Görbékbe zárt biztonság

Az egy évvel ezelőtt megjelent magazinunkban is olvashattátok – majdnem – ezt az írást. Bakó Barnabás doktor úr, a Diabetes magazin szakmai segítője fogalmazta meg a szenzorhasználattal kapcsolatos legfontosabb tudnivalókat. Mivel ez a téma most nagyon aktuális, fontos – szeretnénk, ha rövidesen minden diabéteszes fiatal vállán ott lenne a szenzor – ismét foglalkozunk vele. Egy-két apróság változott az elmúlt év során, de a lényeg változatlan – az aktuális információk találhatók a cikkben.

Az elmúlt években a folyamatos szöveti glükózmonitorozó rendszerek (CGMS – continuous glucose monitoring system) gyors fejlődését és elterjedését tapasztalhatjuk hazánkban is. Az első ilyen készüléket a Medtronic cég hozta forgalomba 1999-ben, ami akkoriban igazi kuriózumnak számított. Napjainkra 1-es típusú diabéteszben a szenzorhasználat a mindennapok részévé vált, biztonságot adva a betegnek, széleskörű ellenőrzési lehetőséget biztosítva a gondozó orvosnak.

A szöveti cukormérő rendszerek bőr alá beszúrt szenzorból, távadóból és megjelenítő eszközből állnak. Egyes gyártók a szenzort és a távadót egy eszközben egyesítik (kettő az egyben), ami egyszerűbb használatot tesz lehetővé, de költségesebb. A mérés folyamatos, a szenzor a mért eredményeket általában 5 percenként összesíti és egy távadó segítségével vezeték nélkül egy megjelenítő eszközre (okostelefonra) továbbítja.

A betegek számára azok a készülékek a legelőnyösebbek, amelyek valós időben (real time) jelenítik meg az adatokat, előre beállított küszöbértékek átlépésekor riasztást küldenek a kijelzőre, így magas, illetve alacsony értékek esetén a betegeknek van lehetőségük időben beavatkozni, a kilengéseket megelőzni.

Mire alkalmas a CGM rendszer?

• Lehetőséget ad a hipoglikémiás események megelőzésére.
• Segíti a magas glükózértékek időben történő felismerését, a súlyos anyagcserezavar (ketoacidózis) kivédését.
• Csökkenti a glükózingadozás mértékét (alacsonyabb variabilitás), ami segíti a szövődmények megelőzését.
• A beteg megismeri az étkezés és a mozgás szénhidrátanyagcserére gyakorolt hatását (edukációs eszköz).
• Kivételes biztonságot jelent az a lehetőség, hogy szenzort használó diabéteszes gyermek szülei saját telefonjukon követhetik gyermekük glükózértékeit, így vészhelyzet esetén segítséget nyújthatnak.
• Biztonságosabbá teszi a sportot.

Hátrányok, nehézségek

• A szöveti glükózérték változása nem követi elég gyorsan a vércukorszint változását (10-15 perc késlekedés észlelhető az ujjbegyszúrásos méréshez viszonyítva). Ez az időeltolódás várhatóan nem is fog megszűnni, mivel a mérések két különböző közegben történnek.
• Pontosságuk egyelőre elmarad a hagyományos vércukorméréshez képest. A fejlődés folyamatos, a szenzorok egyre hosszabb időn át egyre pontosabban mérnek, a kalibrációt igénylő rendszereket kezdik felváltani a megerősítő vércukormérést már nem igénylő készülékek.
• Lényegesen drágábbak a hagyományos vércukormérőknél.
• Technikai hibák lehetősége (szenzorhibák, telefonkompatibilitási problémák).

Támogatott szenzorhasználat már 6 éve

2020. január 1. fontos mérföldkő volt a hazai szöveti cukormérés történetében, mivel azóta az 1-es típusú cukorbetegek támogatással érhetik el ezt a modern technológiát. A támogatás mértéke 18 éves kor alatt, vagy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanuló, 24. életévüket be nem töltött diákok számára 98 százalék, a felnőttek esetében 80 százalék.

A szenzorhasználat társadalombiztosítói (NEAK) támogatással bizonyos feltételek teljesülése esetén érvényesülhet, tehát nem minden 1-es típusú cukorbetegnek jár alanyi jogon. Magyarországon három cég többféle CGM rendszert forgalmaz, ezeket külön táblázatban tüntettem fel, ami összehasonlításra is lehetőséget ad. Gyermekkori felhasználás szempontjából fontos különbség, hogy a Sibionics szenzorokat 3 éves kor felett, a Medtronic szenzorait 7 éves kortól lehet használni. A CareSens Air szenzor felnőttek esetében (18 éves kor felett) alkalmazható.

A támogatott szenzorhasználat feltételei

1-es típusú diabetes mellitus vagy cisztás fibrózishoz társuló, inzulinkezelést igénylő diabéteszben szenvedők részére, legfeljebb 6 hónapra az alábbi indikációkban:

• inzulinpumpa beállítása, illetve inzulinterápia váltás esetén, vagy
• dokumentált hipoglikémia-érzet zavara esetén, vagy
• súlyos hipoglikémia (vércukor <3,0 mmol/l) jelentkezik legalább 1 ízben 3 hónap alatt, vagy
• havonta 5 alkalommal észlelhető, klinikai tünetekkel járó és dokumentált hipoglikémia esetén, vagy
• krónikusan rossz glikémiás állapot (HbA_1c érték 1 éven keresztül, 4 méréssel megerősítve minden esetben 8,0 százalék felett) esetén, vagy
• várandósság idejére, illetve gesztációs diabéteszben, vagy
• prekoncepcionális gondozás, vagy lombikprogram során.

A CGM rendszer bevezetése, tartós alkalmazása

A szenzorhasználat elkezdése csak kijelölt centrumban történhet (egyeztetett időpontban, beutalóval, az indikáció pontos feltüntetésével javasolt a centrumban jelentkezni). Fontos, hogy a beteg kompatibilis okostelefonnal rendelkezzen. Ha nincs kizáró ok, akkor a beteg számára egyhónapos próbaidőszak indul, ezalatt anyagi kötelezettség nélkül kipróbálhatja a szenzorozást. A centrumokban felkészült kollégák, szakdolgozók segítenek elsajátítani a szöveti cukormérés eszközeinek beüzemelését, használatát. A próbaidőszak után lehet a beteg számára a szenzorokat NEAK támogatással felírni, amennyiben a beteg is szeretné. Elvárás, hogy a következő 6 hónap alatt a beteg folyamatosan használja a CGM rendszert.

A 6 hónapon túli szenzorfelírás kritériumai:

• a szenzorhasználat a 6 hónap 70 százalékát ténylegesen lefedi, és
• a hipoglikémiás epizódok száma csökken, vagy
• súlyos hipoglikémiás epizód nem fordul elő, vagy
• a glikémiás céltartományban eltöltött idő (Time In Range=TIR; 3,9–10,0 mmol/l) növekszik, vagy
• a HbA_1c-érték az egyéni céltartományban van.

Tehát nem elegendő használni a szenzort, valamilyen javulást is dokumentálni kell a szenzorhasználatot megelőző időszakhoz képest.

A mérési eredmények kiértékelése – ambuláns glükóz profil

Régebben minden szenzort gyártó cég saját elemző felületet hozott létre, a kiértékelés nem egységes szempontok alapján történt. 2019-ben nemzetközi megegyezés eredményeként megalkottak egy egységes értékelő felületet, amelyet ambuláns glükóz profilnak (AGP) neveztek el. Az egységes értélő felületnek tartalmaznia kell a vizsgált időszakot, a szenzorhasználat mértékét (terápiahűség), a beteg számára meghatározott céltartományokat, a céltartományban eltöltött időt, illetve a vizsgált időszak összes szenzorglükóz értékének kivetítését egy napra (modellnap). A CGM-alapú célértékeket meghatározták a különböző diabéteszes betegcsoportokban (1. ábra).

Új fogalmak

A CGM technológia új alapokra helyezte az anyagcsereállapot megítélését. Új fogalmakat ismerhettünk meg:

• TIR (time in range): terápiás tartományban töltött idő
• TAR (time above range): terápiás tartomány felett eltöltött időszak
• TBR (time below range): terápiás tartomány alatt eltöltött idő
• GMI: glükózmenedzsment indikátor – számított HbA_1c (valamennyi gyártó egységes képlet alapján számítja ki)
• CV (coefficient of variation): variációs együttható – az átlagtól való eltérés mértékét mutatja

Nemzetközi megegyezés alapján egy diabéteszes beteg szénhidrátanyagcseréje akkor van egyensúlyban, ha a terápiás tartományban eltöltött idő meghaladja a 70 százalékot. Ez azt jelenti, hogy a beteg szenzorglükózértékei 24 óra alatt legalább 17 órán át a 3,9-10,0 mmol/l közötti céltartományban vannak. A jó beállítás fontos kritériuma az is, hogy ne legyenek gyakoriak a hipoglikémiák. Az enyhe és a súlyosabb hipoglikémiák megengedhető időtartománya (TBR) kevesebb, mint 4+1 százalék. Fontos tudni, hogy a várandósokra, illetve a diabétesz szövődményeivel terhelt, hipoglikémiára hajlamos betegekre más normálértékek vonatkoznak. A 2. ábra egy jól beállított 1-es típusú diabéteszes beteg ambuláns glükózprofilját mutatja.

A CGM görbék elemzése adja a legpontosabb képet a szénhidrátanyagcsere állapotáról, a diabétesz beállításáról. Különösen alkalmas rejtett hipoglikémiás események felismerésére, terápiás változtatás eredményességének lemérésére. A szenzorglükóz görbék kiértékelése a beteg személyes jelenléte nélkül is megtörténhet, ennek jelentőségét a COVID járvány alatt ismerhettük meg, de a telemedicinális vizitek napjainkban is elfogadottak.

A beteg felé elvárás, hogy a szenzorhasználat mértéke a vizsgált 3-6 hónapos periódusban meghaladja a 70 százalékot, és beavatkozzon akkor, ha a szenzorglükózértékek átlépik a beállított magas, illetve alacsony küszöbértékeket. Elvárás az is, hogy a beteg naplózzon minden olyan eseményt, amely hatással van a glükózértékekre (étkezés, mozgás, inzulinbeadás, stressz). Az események naplózása nélkülözhetetlen a pontos kiértékeléshez. A CGM görbék elemzésével sok hiba feltárható, javítható, a TIR növelésével, a glükózértékek kisebb ingadozásával stabilabb, jobb anyagcsere-állapotot lehet elérni.

Szenzorhasználat 2-es típusú diabéteszben is?

A 2-es típusú cukorbetegek egyelőre támogatás nélkül használhatnak szenzort. Hipoglikémia-érzet csökkenése, vagy súlyos hipoglikémiás epizódok ismétlődése esetén a Magyar Diabetes Társaság állásfoglalása szerint a diabétesz típusától függetlenül fennáll a szenzorhasználat indikációja. A CGM használatának elterjedését segíti, hogy a több gyártó jelenléte versenyhelyzetet teremtett, ami az árak fokozatos csökkenését eredményezi. A digitális technika robbanásszerű fejlődését látva megjósolható, hogy előbb-utóbb minden olyan cukorbeteg számára elérhetővé válik ez a modern technológiai, aki szeretné és tudja használni.

Dr. Bakó Barnabás

1986-ban végzett a Debreceni Egyetem Általános Orvosi Karán summa cum laude eredménnyel. Az egyetemi évek után a B.-A.-Z. Megyei Kórház II. Belgyógyászatán kezdett el dolgozni, munkahelye azóta sem változott. 1991-ben belgyógyászatból, 1994-ben endokrinológiából tett szakvizsgát. 1998-ban szerezte meg a Magyar Diabetes Társaság diabetológus orvosa minősítést.