A hipertónia kombinációs kezelésének jelentősége
Csak egy betegségem van, magas a vérnyomásom, miért kell kétféle gyógyszert szednem, sőt orvosom szerint még többre is szükségem lehet, és egyáltalán, miért tart a vérnyomás beállítása hetekig – teszi fel a kérdést magának gyakran a frissen felfedezett hipertóniás. A magas vérnyomásban szenvedők 90 százalékának ún. esszenciális hipertóniája van. Az esszenciális hipertónia hátterében több gén öröklött hibája és környezeti hatások állnak, a pontos kórok rendszerint nem tárható fel, ezért a közvetlen okot megszüntetni, a beteget végleg meggyógyítani nem lehet. Az orvosnak marad az a lehetőség, hogy – az életmódi változtatások mellett – gyógyszerekkel a szervezet saját, vérnyomást meghatározó működését befolyásolva érje el a megfelelő értéket. A különböző szerek (korábbi számainkban olvashattunk pl. a vízhajtókról, a béta-blokkolókról) más-más ponton avatkoznak bele ebbe a folyamatba, így együttes alkalmazásukkor hatásuk összeadódik, és olyan betegeknél is elérhető az ajánlott vérnyomásérték, akiknél ez egy hatóanyaggal nem sikerült.
Ismert, hogy a magasvérnyomás-betegségben szenvedők közt sokkal gyakoribb a szív- és érrendszeri megbetegedés, és ez a szoros összefüggés már a 115/75 Hgmm-es vérnyomásértéktől kezdve a teljes vérnyomás-tartományban megfigyelhető. A nagy tudományos vizsgálatok szerint a kockázat megduplázódik minden 20/10 Hgmm-es vérnyomás-emelkedéssel – tehát nagyon megéri „bekapni” azt a pár plusz gyógyszert naponta, hogy elkerüljük az életünket is fenyegető szövődményeket.
Célvérnyomás: a vérnyomásnak a kornak, általános állapotnak (pl. társbetegségek) megfelelő azon értéke, melyet legalább el kell érni a vérnyomáscsökkentő kezelés során.
Kombinált kezelés: többféle hatásmechanizmusú szer együttes alkalmazása.
Diasztolés vérnyomás: (az alsó, második szám) az a nyomás, amelyet a vér két szívösszehúzódás közben gyakorol a verőér-falra.
Szisztolés vérnyomás: (az első, magasabb szám) az a nyomás, amit a vér gyakorol a verőerek falára a szív összehúzódása alatt.
Vízhajtók: segítik a vese só- és folyadékkiválasztását, így csökken a keringő vérmennyiség, és a vérnyomás is.
Béta-blokkolók: sejtek felületén lévő ún. béta-receptorok blokkolásán keresztül csökkentik a pulzust és a vérnyomást.
A célvérnyomás elérésének jelentősége
Sok megfigyelés igazolta, hogy a kezelt hipertóniások szív- és érrendszeri kockázata lényegesen nagyobb, mint a normális vérnyomású népességé. Azért kezelünk, hogy csökkentsük a kockázatot, de az mégsem csökken – miért? Az ok az, hogy a napi gyakorlatban a <140/90 Hgmm-es célértéket mindössze a kezelt betegek 35–45 százaléka éri el, azaz a kezelt hipertóniások több mint felének vérnyomása a kezelés ellenére magas – pedig a célvérnyomás a legtöbb esetben elérhető.
Egy nagy skandináviai vizsgálat igazolta elsőként, hogy a szigorú vérnyomás-beállítás, vagyis a vérnyomásnak a kornak és társbetegségeknek megfelelő határérték alá csökkentése, a hipertóniás betegekben erőteljesen csökkentette a szívinfarktus kockázatát. A jelentős szív- és érrendszeri események előfordulása a 139/83 Hgmm vérnyomásérték elérésekor volt minimális.
Az ajánlások szerint a hipertóniához társuló cukorbetegség esetén még szigorúbb, 130/80 Hgmm alatti célértékű vérnyomáskontroll kívánatos. Egy nagy brit tanulmányban a tartósan a célvérnyomást elérő kezelés 2-es típusú cukorbetegekben kifejezetten mérsékelte a szív- és érrendszeri események, valamint a cukorbetegséggel összefüggő kisér-szövődmények gyakoriságát. Ugyancsak fokozott kockázatcsökkenés igazolható a szigorú vérnyomáskontroll hatására a hipertóniás, beszűkült vesefunkciójú betegekben a vesefunkciók és a vizelettel való fehérjeürítés romlása tekintetében.
A kombinált vérnyomáscsökkentő kezelés jelentősége a vérnyomás célértékeinek elérésében
A kombinált vérnyomáscsökkentő kezelés alapvető, mivel a vérnyomás az életmód megfelelő megváltoztatásával és egyetlen gyógyszerrel történő kezeléssel a hipertóniás betegek mindössze 30–40 százalékában állítható be. Ennek egyik oka, hogy a magas vérnyomás kialakulásában számos mechanizmus kölcsönhatása játszik szerepet, amelyek mindegyikét még a legjobban megválasztott – egyetlen – gyógyszerből álló vérnyomáscsökkentő kezeléssel sem lehet blokkolni.
A Magyar Hypertonia Társaság tudományos ajánlása szerint kombinált kezelés választandó, ha a megfelelő egyetlen gyógyszerből álló vérnyomáscsökkentő kezelés dózisának emelésével a célérték nem érhető el. Bizonyos vérnyomáscsökkentő gyógyszercsaládok esetében a dózis növelésével a vérnyomáscsökkentő hatékonyság egy határig arányosan növekszik, de a mellékhatások kockázatának növekedése árán. Más készítmények esetében a dózis növelésével a mellékhatások kockázata anélkül nő, hogy a hatékonyság is arányosan növekedne. Ezek alól a szabályok alól jelenleg csak a renin-angiotenzin vérnyomásemelő rendszer blokkolói kivételek, mivel gyakorlatilag nincsenek dózisfüggő mellékhatásaik. A gyógyszer dózisának növelése tehát nem minden szer esetében ajánlható a megfelelő vérnyomáskontroll eléréséhez.
Megfelelő dózisú kombinációs kezeléssel a nagy klinikai vizsgálatokban a normális vérnyomásértéket, azaz a 140/90 Hgmm alatti célértéket a diasztolés (alsó) vérnyomásérték tekintetében az esetek több mint 90 százalékában, a szisztolés (felső vérnyomásérték) esetében pedig több mint 70 százalékban sikerült elérni. Ehhez többségben kettő, de nemritkán három vagy még több vérnyomáscsökkentő kombinációja volt szükséges. Egy nagy európai vérnyomáscsökkentő-tanulmány óta tudjuk, hogy fokozott kockázatú hipertóniásokban nemcsak a vérnyomás megfelelő célértékének elérése alapvető, hanem a beállítás gyorsasága is (inkább hetek, mint hónapok alatt). A gyorsabb vérnyomáskontroll esetén jelentősen kisebb volt a szív- és érrendszeri események és a halálozás kockázata.
A beteg együttműködésének jelentősége
A hipertónia kezelésében nagyon fontos a betegek megfelelő terápiás együttműködése – hiába a nagy gonddal összeállított, optimális vérnyomást biztosító terápia, ha a beteg nem vagy nem rendszeresen szedi gyógyszereit. Ebben nagy szerepe van annak, hogy az emelkedett vérnyomás sok betegnél kezdetben nem okoz kifejezett tüneteket, és a gyógyszerszedés kedvező hatásai sem érzékelhetők. Emellett az élethosszig tartó gyógyszerszedés lélektani hatása sem elhanyagolható, sok érintett önképét rontja, nehezítve a kezelés elfogadását.
A magas vérnyomás kezelésére „nem reagáló” betegek legalább fele nem szedi rendszeresen gyógyszerét. A megfelelő együttműködés elérése szempontjából fontos, hogy a betegnek lehetőség szerint minél kevesebb számú vérnyomáscsökkentő gyógyszert kelljen bevennie. A felmérések szerint az együttműködés akkor a legjobb, ha a beteg vérnyomása naponta egy tabletta szedésével beállítható. Ezért is kerültek előtérbe a fix-dózisú kombinációs készítmények, ezeknek egy tablettájában két megfelelően megválasztott vérnyomáscsökkentő gyógyszer van (2 az 1-ben).
Dr. Alföldi Sándor
A Szent Imre Oktatókórház Anyagcsere Központjának endokrinológus főorvosa, az orvostudomány kandidátusa, a Magyar Hypertonia Társaság alvási apnoe munkacsoportjának vezetője.
