A sóhajtó vízhajtó – avagy a vízhajtók szerepe a magasvérnyomás-betegségben

Már régen is volt igény olyan gyógyszerekre, melyekkel a beteg testéből a felhalmozódott fölös víz (vizenyő, ödéma) eltávolítható. Paracelsus 1500 táján már használt vízhajtót (diuretikumot) a higanytartalmú kalomel (egyébként hashajtóhatású vegyület) formájában. Jendrassik Ernő magyar belorvos adta a „higanyos vízhajtás” elnevezést 1886-ban. „Hivatalosan” azonban csak 1920-ban fedezték fel a vízhajtókat (Saxl és Heilig). Issekutz Béla gyógyszertanprofesszor higanyvegyülete, a Novurit a maga idejében világszerte elismert kiváló vízhajtó volt. Azóta sok vízhajtót fedeztek fel, amelyekkel a különböző rendellenességekhez csatlakozó vizenyőben szenvedő betegek, magas vérnyomásos betegek és vesebetegek millióinak életét mentették meg és/vagy tették jobb minőségűvé.

Mi a vízhajtás lényege

A vízhajtás során a nagyobb vizeletmennyiség elérése a cél. A gyakorló orvos és a beteg számára legalábbis ez az eredményesség fokmérője. Tudnunk kell azonban, hogy a vízhajtók nem közvetlenül a vizelet képződését fokozzák. A felszaporodott vizeletmennyiség másodlagos hatás, ami a sókiválasztás fokozódásának következménye. (A sókiválasztás alatt azt a konyhasómennyiséget értjük, amit a vese a szervezet testnedveiből a vizeletbe kiürít.) A vízhajtók a sókiválasztást fokozzák közvetlenül, és másodlagos hatásuk a vízürítés növelése. Ezért a vízhajtók, a diuretikumok, igazából (szakszóval) „szaluretikumok” (könyvek fejezetcímeiben gyakran így szerepelnek), bár a szó magyarra fordított régies változatát a „só-hajtó” kifejezést az orvosi közbeszédben nem használjuk. A vízhajtás lényegének a megismerése számos szempontból a klinikai orvoslásban is fontos: a nagyobb vizeletmennyiség a fokozott sókiválasztás következménye, ezért a diuretikumok hatásosságát nagymértékben csökkenti az ételek túlzott sózása, illetve az elveszett hatékonyság olykor csupán az étrendi sómegszorítással is visszaállítható. Mindez azt is jelenti, hogy a sokféle vízhajtó, amivel ma már rendelkezünk, nem feleslegessé, hanem indokoltabbá teszi a sóbevitel korlátozását. (Itt mindjárt meg is jegyezzük, hogy a kívánatos sóbevitel napi 2 gramm nátrium, azaz 5 gramm konyhasó [nátrium-klorid] alatt van.) A víz és só elméleti szétválasztásának még egy nagyon is gyakorlati jelentősége is van. A vízhajtók nagyon áldásosak a magas vérnyomásos betegekben, akik tájékozatlanságuk miatt gyakran tiltakoznak e gyógyszerek alkalmazása ellen, mondván, hogy nekik nincs vizenyőjük. (Amiben egyébként igazuk van). Azt is mondhatjuk e betegeknek röviden, hogy ők e gyógyszereket vérnyomáscsökkentőként kapják. De talán részletesebb a felvilágosítás, ha megmondjuk, hogy a vízhajtókat olyan kicsi adagban kapják, hogy azok a vizeletmennyiséget nem is (vagy legalábbis nem észrevehetően) érintik, miközben a szervezetből apránként eltávolítják azt a sómennyiséget, melynek a magas vérnyomás fenntartásában szerepe van.

A vízhajtók hatásának módja és helye

Az emberi vese 1-2 millió egységből (nefron) áll, melyek szűrőből (glomerulus) és a hozzácsatlakozó csatornákból (tubulus) tevődnek össze. A vérfolyadék a szűrőn át kerül a csatornákba, ahol nagyrészt visszaszívódik és módosul. A vízhajtók ezt a visszaszívódást gátolják és a folyadék elektrolit-összetételét (nátrium, kálium, klór stb.) befolyásolják. Hatásukat elsődlegesen az elektrolitszállító (ún. transzport) mechanizmusokat gátolva fejtik ki. Adott egységen (nefronon) belül a vizelethajtók más-más helyen hatnak. E funkcionális szempontból jelentősebb helyek a nefronban a felső (proximális) szakasz, egy megközelítőleg középső hely, az ún. Henle-kacs és az alsó (disztális), illetve végső (gyűjtő) tubulus.

A vízhajtók fajtái

A vízhajtókat aszerint különböztetjük meg, hogy egy nefronon belül a fent említett helyek közül hol fejtik ki hatásukat. A felső szakaszra ható vízhajtókat ma már kevésszer adjuk.

A kacs leszálló szárára hatnak az ún. ozmotikus vízhajtók. Nagy mennyiségű oldott anyagként akadályozzák a csatornácskákból a víz visszaszívódását. Ezen, egyébként ritkán adott vízhajtók jelentőségét aláhúzza, hogy két gyakori és sokszor súlyos klinikai állapotban a természet is működtet hasonló mechanizmust. A vesebetegség végstádiumában a hugyany (urea) felszaporodása, cukorbetegségben pedig a magas vércukorszint által okozott cukorvizelés működik mint ozmotikus vízhajtó.

A kacs „felszálló szárára” ható kacs-vízhajtók (furoszemid és etakrisav) nagy hatású szerek (a szűrlet több mint 25%-ának kiürítésére képesek), és gyorsan kialakuló, illetve lezajló hatásúak. A vese koncentráló és hígító mechanizmusát egyaránt felfüggesztik, a nátrium-kálium-klór együttes transzportját gátolják. (A természet játékából folyó genetikai hibaként kifejlődő Bartter-szindróma a folyamatos kacsvízhajtó-adagolás hatásának felel meg.)

A végső (disztális) tubulusszakaszon ható ún. tiazidvegyületek a világ leggyakrabban használt vízhajtói. A legelsőként felfedezett klorotiazidról kapták a nevüket. Rendkívül sok hasonló és kémiailag alig hasonló molekulát állítottak elő, melyek mind mérsékelt hatásúak. Hatásuk kifejlődése nem gyors, a hidroklorotiazidnak 8–16 órás hatástartama van, a klórtalidonnak 48–72 órás, az indapamidnak közepes hosszúságú a hatása. (A szintén genetikai okra visszavezethető Gitelman-szindróma a tiazidvízhajtó folyamatos adagolása hatásának felel meg.)

A gyűjtőcsatornában a „káliummegtakarítók” (spironolacton, triamteren és amilorid) gátolják a nátriumnak káliumra való kicserélését (innen a nevük). A spironolacton „antialdoszteron”, vagyis az aldoszteron (a mellékvesekéreg egyik hormonja) által stimulált nátrium-kálium cserét függeszti fel, míg a másik kettő (a triamterén és amilorid) az aldoszterontól függetlenül hat. Megjegyzendő, hogy ezen vegyületek nemcsak a kálium, hanem a hidrogén kiválasztást is gátolják, azaz azt a mechanizmust is, amivel a szervezet a savfeleslegétől megszabadul. (Az ugyancsak genetikai hátterű Gordon-szindróma a káliummegtakarító vízhajtó hatásához hasonlít.)

A vízhajtók mellékhatásai

Csupán a legfontosabbakat említjük. A szervezet víztereinek csökkentésével megkevesbedik a vérmennyiség és esik a vérnyomás. Csökken a vérben a káliumszint, esetleg a nátrium is (furoszemid, illetve tiazid után). A tiazidok emelhetik a vér kalcium- és a cukorszintjét, valamint nőhet a vérzsírok és a húgysav mennyisége. Emelkedik a vér káliumszintje, és savanyodás lép fel (káliummegtakarítók).

A vízhajtók adagolása évtizedekkel ezelőtt általában nagyobb mértékű volt, mint manapság. Ekkoriban többször észlelték cukorbetegség (diabétesz) kialakulását vagy súlyosbodását vízhajtókkal (tiazidokkal) kezeltekben. Régebben a hidroklorotiazidból gyakran rendeltek napi 50–200 mg-ot. Ma ugyanebből a gyógyszerből az ún. primer (eszenciális) hipertóniában, azaz az egyszerű, komplikációval és szervkárosodásokkal (még) nem járó magasvérnyomás-betegségben legfeljebb 25 mg-ot, de ha lehet, még kevesebbet adunk. A vízhajtóból és valamilyen más vérnyomáscsökkentőből álló ún. fix kombinációkban legtöbbször 12,5 mg hidroklorotiazid van.

Egy másik nagyon népszerű tiazidvegyület, melyet régebben a legtöbb összehasonlító tanulmányban használtak, a klórtalidon. Másfélszer erősebb, mint a hidroklorotiazid, és sokkal hosszabb, akár 72 órás hatástartama van. Ez lehetővé teszi, hogy az esetek egy részében napi 6,25 mg is kielégítő vérnyomáscsökkenést okozzon. A legtöbb esetben azért napi 12,5 mg szükséges. De a hosszú hatása miatt olykor másodnaponta vagy heti 2 alkalommal adott 12,5 mg-mal is jó eredményeket érünk el.

A legkisebb napi adagolásban (napi 1,5 mg) az indapamidot alkalmazzuk, mely legnagyobb előnyének mondják, hogy ez okoz legritkábban az anyagcserét érintő mellékhatásokat.

Megfontolások a vízhajtók alkalmazásakor

Régóta ismert, hogy a vízhajtók a magas vérnyomást csökkentik, ezért évtizedek óta vezető szerepet töltenek be a kezelésben. Szerepüket ugyan vitatták, jelentőségüket hullámzóan értékelték, felhasználásuk emelkedett és csökkent, a szenvedélyes viták ma is zajlanak, de változatlanul a kezelés egyik oszlopát képezik. Mai megítélés szerint igaz, hogy bizonyos megbetegedésekben, pl. a cukorbajban a más típusú szerek az elsődleges választandó vérnyomáscsökkentők, de szükség esetén a kezelés a vízhajtókkal kiegészíthető. Persze vannak olyan magasvérnyomás-betegséggel társuló rendellenességek is, ahol a vízhajtók változatlanul az elsődleges választandó szerek (pl. szívbetegség, öregkor stb.)

A legfontosabb, hogy úgyszólván valamennyi ismert vérnyomás-csökkentő hatását a vízhajtók erősítik (potenciálják). A vízhajtók ezért a vérnyomáscsökkentő fegyvertár legmegbízhatóbb elemei.

Prof. dr. Radó János nefrológus professzor az MTA doktora