A cukorbetegség veseszövődményeinek kapcsolata a vérnyomással

A cukorbetegek száma folyamatosan nő. Ma Magyarországon a népesség 8–10%-ában mutatható ki cukorbetegség, és a cukorbetegséget megelőző, már kóros eltéréseket mutató állapotok hasonló gyakorisággal fordulnak elő. Így ma hazánkban csaknem minden ötödik embernek van valamilyen szénhidrátanyagcsere-zavara, azaz népbetegségről beszélhetünk.

A cukorbetegségnek négy fő formáját különítjük el: az 1-es típusút, a 2-es típusút, a terhességi cukorbetegséget és az egyéb formákat. A cukorbetegek 10%-a 1-es típusú, 85–90%-a 2-es típusú és 1–5%-a tartozik az összes egyéb típusba.

Az 1-es típusú cukorbetegség általában (de nem kizárólag) gyermek- és fiatalkorban kezdődik és az inzulintermelő sejtek pusztulása miatt inzulinhiány jellemzi. Ezért őket inzulinnal és diétával kell kezelni.

A 2-es típusú cukorbetegségben az inzulintermelés inkább megemelkedett, aminek az az oka, hogy a beteg sejtjei érzéketlenek az inzulinra, azt mondjuk, hogy inzulinrezisztensek, amire a szervezet fokozott inzulintermeléssel reagál. Ezek a betegek általában elhízottak, vérnyomásuk magas, középkorúak vagy idősek, bár a gyermekek között mind nagyobb arányban előforduló elhízás miatt gyakran észleljük már gyermek- vagy fiatal felnőttkorban is.

Terhességi cukorbetegségről akkor beszélünk, ha a cukorbetegség a terhesség alatt kezdődik és a szülés után vagy megmarad, vagy már nem észlelhető. Az egyéb kategóriába ritka örökletes, hormonális stb. kórformák tartoznak.

Bármelyik cukorbetegség-típusról is legyen szó, a jellemzően magas vércukorszint olyan mérgek termelődéséhez vezet, amelyek nagyrészt a vesén keresztül ürülnek ki. Ráadásul a szervezet vízháztartását is nagyrészt a vese szabályozza, a cukorbetegek pedig hajlamosak a kiszáradásra. Ennek az az oka, hogy a magas vércukorszint miatt a cukorbetegek vizeletében megjelenik a cukor, mely jelentős mennyiségű víz kíséretében ürül. Magas cukorszint esetén tehát minden cukorbeteg jelentős mennyiségű folyadékot veszít.

A 2-es típusú cukorbetegekben a diabétesszel gyakran közel egy időben fellépő magasvérnyomás-betegség általában már veseérintettséget is jelez. Az 1-es típusú cukorbetegekben a veseszövődmény megjelenésével, általában 10–20 évvel a cukorbetegség kezdete után jelentkezik a magasvérnyomás-betegség. A cukorbeteg magasvérnyomás-betegségére az jellemző, hogy a vesében olyan hormonális eltérések alakulnak ki, amelyek miatt károsodik a vese sóeltávolító képessége. Ilyenkor azt mondjuk, hogy a cukorbeteg magasvérnyomás-betegsége sóérzékeny, azaz ha a táplálkozással nagyobb mennyiségű sót fogyaszt, a vérnyomása legalább 10 százalékkal emelkedik. Ennek fontos következményei vannak a kezelést illetően.

Milyen veseszövődményeket okoz a cukorbetegség?

A vesében normálisan alacsonyabb a vérnyomás, mint a keringés más területein. Ezt a vérnyomás-különbséget az biztosítja, hogy a vese-verőerek képesek beszűkülni, és minél magasabb a szervezetben a vérnyomás, annál jobban beszűkülve megakadályozzák, hogy ez a magasabb vérnyomás tönkretegye a vesét. Sajnos cukorbetegségben a veseereknek éppen ez a szabályozó működése vész el és mintegy ráengedik a vesére a nagyobb vérnyomást. Ha magasvérnyomás-betegség is kialakul, akkor ez még inkább megnöveli a vesére háruló terhelést. Ilyenkor a vesék mérete megnövekszik, amit ultrahangvizsgálattal ki lehet mutatni. A vese túlműködik, a méreganyagokat fokozottan választja ki, amiből kiindulva azt gondolhatnánk, hogy minden rendben van, pedig ez a károsodás első jele. Amennyiben ekkor az oly divatos húgyhajtó hatású gyógyteákkal még tovább terheljük a vesét, sokat árthatunk. Hangsúlyozni szeretném, hogy ebben a stádiumban nem hogy veseelégtelenség nincs, de a vese túlműködése jellemző! Ezt felfoghatjuk úgy is, hogy a vese a cukorbetegséghez próbál alkalmazkodni, de ez az alkalmazkodás károsítja a vesét.

Már ebben a túlműködési stádiumban is megjelenhet, de főleg ez után jellemző, hogy a vesén belüli nyomásnövekedés miatt fehérjevizelés indul meg, jeleként annak, hogy már nem csak a vese működése, de a szerkezete is károsodott. A vizeletben az egyik legkorábban megjelenő fehérje az albumin. A kismértékű, de kóros albuminvizelést mikroalbuminuriának nevezzük. Speciális módszerekkel már mérhető, és aggodalomra okot adó jel.

Minden cukorbeteg esetében történjen mikroalbuminuria-szűrés!

Azt is kimutatták, hogy a kóros mértékű albuminvizelés arányos a szív-érrendszeri szövődményekkel. Ez érthető, hiszen mindaz, ami károsítja az érrendszert (cukorbetegség, magasvérnyomás-betegség, érelmeszesedés stb.), az károsítja az erekből álló vesét is, azaz az albumin vizeletürítésének vizsgálata ablakot nyit az erek állapotának megismerésére, a károsodások számszerűsítésére. Az albumin vizeletürítése terápiás beavatkozás, diétás és gyógyszeres kezelés hiányában folyamatosan növekszik, végül veseelégtelenség (a méregtelenítés elégtelensége) alakul ki.

Minden cukorbeteg esetében történjen becslés a vese méregtelenítő működéséről, az eGFR-ről!

A vese méregtelenítő működése a korral egészségesekben is csökken, cukorbetegekben azonban ennek mértéke szokatlanul gyors, 5–10-szerese az egészségesekének. Cukorbetegségben ezért különösen fontos a vese méregtelenítő működésének számolása, becslése. Ráadásul, mint láttuk, a mérgek képződése is felgyorsul a magas cukorszintek miatt. A folyamatok úgy rakhatók sorba, hogy a fokozott méregtermelés miatt albuminvizelés jelenik meg, mind a mérgek, mind a vizeletbe jutó albumin csökkenti a vese méregtelenítő képességét, ami tovább növeli a cukorbetegség miatti mérgek vérszintjét, és ez végülis ördögi kör kialakulását eredményezi. A mérgek fölszaporodnak a vérben és az érelmeszesedést fokozva a cukorbetegek korai (szívinfarktus, agyinfarktus stb. miatti) halálát okozzák. Ezért tehát elengedhetetlenül fontos, hogy szövődménymentes cukorbetegnél évente, már veseszövődményt mutatók esetében akár 3-4 havonta megtörténjen a vese méregtelenítő működésének a számolása, amit az eGFR mozaikszóval (estimated glomerular filtration rate – becsült glomeruláris filtrációs ráta) jelölünk.

eGFR-kalkulátor az interneten: www.doki.net/tarsasag/labor/info.aspx?web_id=&sp=4

Közös ajánlás kidolgozásán fáradozik ezzel kapcsolatban a Magyar Diabetes Társaság, a Magyar Nefrológiai Társaság és a Magyar Labordiagnosztikai Társaság, mely elkészülte után minden orvos és más érdeklődő számára elérhető lesz.

A cukorbetegség okozta vesebetegség kezelése a cukor normalizálásával és vérnyomáscsökkentők alkalmazásával történik.

A fentiekből világos, hogy a vércukor normalizálása nélkül nem kezelhető a veseszövődmény sem. A cél a 7,0% alatti hemoglobin A_1c (HbA_1c) tartomány. A HbA_1c értéke megmutatja, hogy milyen volt a cukorbeteg elmúlt 2-3 havi vércukorátlaga, és ennek segítségével meg tudjuk becsülni a képződött méreganyagok menynyiségét is. Fontos tudni, hogy a vese méregtelenítő képességének beszűkülésével arányosan szükséges lehet a vércukor-csökkentő kezelés megváltoztatása, és gyakoribbá válhatnak a vércukoresések, az ún. hipoglikémiák.

Az elmondottak szerint nagyon fontos, hogy ne növekedjen a vesén belüli vérnyomás. Ehhez egyrészt le kell csökkenteni a felkaron mért vérnyomás értékét 130/80 Hgmm alá, sőt ha jelentős fehérjevizelés áll fenn, akkor 125/75 Hgmm alá. Másrészt főleg olyan vérnyomáscsökkentőket kell alkalmazni, amelyek képesek a vesén belüli vérnyomást szelektíven is csökkenteni. Ezen szempontok alapján különösen hasznosnak bizonyultak az ún. angiotenzinkonvertáló enzim gátlók, az angiotenzinreceptor-blokkolók és az aldoszteronantagonisták. Ezek mindegyike csökkenti a vérnyomást, különösen a vesében uralkodó nyomást, és a fehérjevizelést. Sőt az előző kettőről igazolták azt is, hogy mérséklik a vese méregtelenítő működésének (eGFR) elvesztését is.

Soha ne felejtsük el azt se, hogy a megfelelő mennyiségű folyadék bevitele elengedhetetlen a cukorbetegek kezelése során. Ez jó méregtelenítő vese esetén testsúlykilogrammonként és naponta 30 ml folyadék bevitelét jelenti, azaz egy 70 kg-os cukorbeteg esetében 2100 ml = 2,1 litert. Természetesen nyári nagy melegben vagy nagyon magas vércukrok esetén ezt tovább kell növelni, vese- és szívelégtelenségben pedig csökkentése válhat szükségessé.

Ugyanígy figyeljünk arra is, hogy a napi sófogyasztásunk kevesebb legyen, mint 5 gramm, azaz ügyeljünk arra, hogy az ételek elkészítése során a lehető legkevesebb sót használjuk, soha ne sózzuk az ételt utólag, és alacsony sótartalmú ásványvizeket igyunk.

Összefoglalás

Cukorbetegségben mérjük a vizelettel való albuminürítést és a méregtelenítés (eGFR) mértékét, törekedjünk a vércukor és a vérnyomás normalizálására, a sószegény étrendre és a megfelelő folyadékfogyasztásra.

Prof. dr. Wittmann István

a Magyar Diabetes Társaság elnöke