2-es típusú diabétesz

Lehetséges-e az inzulinkezelés egyszerűsítése?

Felnőttkorban a cukorbetegek 90 százaléka 2-es típusú. A kórkép hátterében a vércukorcsökkentő hatású inzulin termelődésének és hatásának a csökkenése (inzulinrezisztencia) áll, ami a vércukorszint megemelkedését eredményezi. A 2-es típusú cukorbetegség szövődményei számottevően rontják a betegek életminőségét és életkilátásait. Tartósan magas vércukorértékek esetén jelentősen megemelkedik a szív- és érrendszeri betegségek kockázata, továbbá ezek a betegségek fiatalabb életkorban és súlyosabb formában jelentkezhetnek.

A cukorbetegség kezelésének célja tehát az érrendszeri szövődmények (szívinfarktus, agyinfarktus, érszűkület, szem- és vesekárosodás stb.) kialakulásának megelőzése és a cukorbetegségben nem szenvedőknél jóval magasabb halálozási kockázat csökkentése.

Inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegségben

2-es típusú cukorbetegségben bizonyított, hogy a magas vércukorértékek mihamarabbi megszüntetésével és a normálishoz közeli vércukorszint tartós biztosításával a szövődmények veszélye jelentősen csökkenthető. A több mint 100 éve rendelkezésre álló inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegségben is hatékonyan alkalmazható. Inzulinkezeléssel rövid időn belül bármilyen magas vércukorérték lecsökkenthető és a cukoranyagcsere-állapot tartósan rendezhető.

A 2000-es és 2010-es években a cukorbetegség vércukorcsökkentő kezelésével foglalkozó hazai és nemzetközi szakmai irányelvek az inzulinkezelés mihamarabbi bevezetését javasolták az orvosok számára. Az elmúlt néhány évtizedben a napi több injekcióból álló inzulinkezelés erélyes vércukorcsökkentő képessége és jó hozzáférhetősége miatt a 2-es típusú cukorbetegség alapvető kezelésévé vált Magyarországon is.

Vércukorcsökkentő újdonságok

Potenciális előnyei mellett az inzulinkezelés sajnos növelheti az elhízás esélyét, valamint fokozhatja a panaszokat okozó, kórosan alacsony (3,9 mmol/l alatti) vércukorszint (hipoglikémia) kialakulásának kockázatát, az ettől való félelem pedig akadályozhatja a közel normális vércukorszint elérését, azaz a kezelés sikerességét.

Az inzulinkezelés megkezdése előtt a betegnek meg kell tanulnia a helyes vércukormérést, az inzulinbeadás technikáját, az ételek szénhidráttartalmának megbecslését és az inzulindózisok különböző helyzetekhez (pl. testmozgás, betegség stb.) történő igazítását. Összességében kijelenthetjük, hogy 2-es típusú diabéteszben a napi több inzulininjekcióból álló kezelés hatékony lehet, de használata a legtöbb beteg számára komoly nehézséget jelent, és az életminőséget is jelentősen ronthatja.

Az utóbbi évtizedben számos új, nem inzulintípusú vércukorcsökkentő gyógyszer is forgalomba került. A GLP-1-RA (glükagonszerű peptid-1 receptoragonista) készítmények magas vércukorértékek esetén elősegítik a hasnyálmirigy inzulintermelését, emellett csökkentik az étvágyat és a gyomorürülést, ezáltal testsúlycsökkenést eredményezhetnek.

Az SGLT-2-gátló (nátrium-glükóz ko­transz­por­ter-2 gátló) szerek magas vércukor esetén a vesén keresztül a vizelettel ürítik ki a felesleges cukrot, így a vércukorcsökkenés mellett a kalóriavesztésnek köszönhetően a fogyást is segíthetik.

Legújabb ismereteink szerint a GLP-1-RA és az SGLT-2-gátló készítmények csökkentik a szív- és érrendszeri betegségek gyakoriságát. Ezek a gyógyszerek inzulinnal is kombinálhatók, de alkalmazásuk mellett kevesebb inzulinra lesz szükség, így csökkenhetnek az inzulinkezelés melletti nemkívánatos hatások (hízás, hipoglikémia).

Fix arányú kombinációs készítmények: új remény?

Ma már rendelkezésre áll két olyan – napi egyszeri adású – injekciós készítmény (IDegLira, iGlarLixi) is, amely egy 24 órás hatású inzulint és egy GLP-1-RA készítményt tartalmaz, fix arányú kombinációban (FRC: Fixed-Ratio Combination). Az ilyen FRC-készítmények erélyes és komplex vércukorcsökkentésre képesek, mivel a hosszú hatású inzulinkomponens az éhomi és az étkezések előtti, míg a GLP-1-RA rész az étkezések utáni vércukor csökkentését biztosítja.

Számos tanulmány bizonyította, hogy 2-es típusú diabéteszben a tartósan magas vércukorszint miatt megkezdett hagyományos, napi többszöri inzulininjekcióból álló kezelés, valamint az FRC-kezelés vércukorcsökkentő hatékonysága hasonló, de az FRC-kezelés mellett ritkább a hipoglikémia, kedvezőbben alakul a testsúly és nem utolsósorban sokkal egyszerűbb a napi egy injekcióból álló FRC alkalmazása.

Felmerül a kérdés, hogy az évek óta napi 2, 3 vagy 4 inzulininjekciót alkalmazó 2-es típusú cukorbetegek kezelése átváltható-e napi egyszeri adású FRC-készítményre. A kérdésre a választ hazai kutatók adták meg.

A békéscsabai Dr. Réthy Pál Kórház 1. endokrinológiai osztályának munkacsoportja, a Szegedi Tudományegyetem általános orvosi kara I. belgyógyászati klinikája kutatóinak közreműködésével az elmúlt években bizonyította, hogy néhány feltétel teljesülése esetén a komplex inzulinkezelési rendszerek napi egyszeri adású FRC-készítményre cserélhetők, az eljárás pedig egyszerűen, biztonságosan, kórházi befekvés nélkül is elvégezhető. Megfigyeléseiket számos hazai és nemzetközi kongresszuson bemutatták, valamint több nemzetközi szaklapban is publikálták. Eredményeik már a hazai és az amerikai diabétesztársaságok szakmai irányelvébe is bekerültek.

Kinél végezhető el az inzulinkezelés egyszerűsítése, a deeszkaláció?

A napi többszöri inzulininjekcióból álló komplex kezelési rendszerek egyszerűsítését a hazai szakirodalom deeszkalációnak nevezi, angol nyelvterületen a szimplifikáció kifejezés is használatos. Az inzulinkezelés FRC-készítményekkel történő deeszkalációjának a célja lehet a kezeléssel kapcsolatos teher (a napi többszöri injekció és vércukor-önellenőrzés) csökkentése, a mellékhatások (testsúlynövekedés, hipoglikémia) elkerülése és természetesen az életminőség javítása is.

A deeszkalácó sikerét növeli, ha a páciens hasnyálmirigyének inzulintermelő béta-sejtjei legalább részben még működőképesek. Az inzulintermelő képesség meglétéről az inzulinnal együtt termelődő C-peptid vérből való meghatározásával szerezhetünk információt. A C-peptid mérése Magyarországon az egyetemi központokban és a legtöbb megyei kórházban is elérhető.

A mindennapi gyakorlatban az inzulinkezelés deeszkalációja sikeresen elvégezhető azoknál a 2-es típusú cukorbetegeknél, akiknek:

• a nem éhomi állapotban mért C-peptid-értéke pozitív, azaz ≥1,1 ng/dl (normáltartomány: 1,1–4,4 ng/ml),
• a vércukorháztartása viszonylag jól kontrollált, azaz a HbA_1c ≤7,5 százalék (a HbA_1c az elmúlt három hónap átlagos vércukorszintjét jelző, vérben mérhető paraméter),
• a teljes napi inzulinigénye (a naponta alkalmazott inzulindózisok összege) nem túl magas: ≤70 egység/nap és ≤0,6 egység/testsúly-kg.

Látható tehát, hogy mindössze egy laborvizsgálat (C-peptid, HbA_1c), egy testsúlymérés és a teljes napi inzulindózis ismerete szükséges ahhoz, hogy megtaláljuk azokat a betegeket, akiknél a deeszkaláció lényegében közel 100 százalékban sikeresen elvégezhető.

Természetesen magasabb HbA_1c, nagyobb teljes napi inzulindózis és a normálisnál kissé alacsonyabb C-peptid-érték esetén is sikeres lehet a deeszkaláció, különösen akkor, ha a beteg gyakran észlel hipoglikémiát („túlinzulinozott” állapot jele), vagy ha sikerül a magasabb vércukorértékek hátterében valamilyen reverzibilis okot felderíteni (például nem megfelelő diéta, hibás inzulinadási technika, csomóképződés az inzulinadás helyén stb.), de a sikerarány ilyen esetekben már alacsonyabb lehet.

A deeszkaláció sikerének esélyét növelhetjük, ha a beteg a diétával és az inzulinadás technikájával kapcsolatban a terápiaváltáskor ismételt edukációban részesül. FRC-kezelés mellett általában napi többszöri (5–6-szori) kisétkezést javaslunk. Javasolt a rendszeres tűcsere, valamint az inzulinadás helyének ellenőrzése és a bőr alatti zsírrétegben esetlegesen kialakult, tapintható csomók elkerülése, mivel ezekről a területekről nehezebben és kevésbé kiszámíthatóan szívódik fel az inzulin. A napi egyszeri adású FRC-injekció HbA_1c-t és testsúlyt csökkentő hatását javíthatjuk, ha a kezelést az inzulin hatását felerősítő metformintablettával és szükség szerint a vércukorcsökkentő hatását a vesén keresztül kifejtő SGLT-2-gátló tablettával egészítjük ki. Napjainkban már elérhetők a metformint és SGLT-2-gátlókat fix kombinációkban tartalmazó készítmények, melyek alkalmazásával csökkenthető a napi tablettaszám.

Mit várhatunk az egyszerűsített kezeléstől?

A hazai munkacsoport 12 hónapos megfigyelései szerint 2-es típusú cukorbetegek válogatott csoportjában az FRC-re váltott kezelés a korábbi komplex inzulinkezeléshez hasonló vagy jobb vércukorszintet biztosított rövid és hosszabb távon is, de az FRC-kezelés mellett lényegesen ritkábban fordult elő hipoglikémia, a betegek testsúlya átlagosan 4 kg-ot csökkent, és naponta közel feleannyi inzulinra volt szükségük.

A négyszeri inzulininjekcióból álló kezelés mellett naponta minimum 2, de akár 6 vércukormérés is szükséges lehet, míg FRC-kezelés mellett a dózisbeállítás után elegendő heti 2–3 mérést végezni. Egy év alatt négyszeri inzulinkezelés esetén 1460, míg FRC esetén csak 365 injekciót ad a beteg.

A tapasztalatok szerint az FRC + metformin ± SGLT-2-gátló terápia tartós és stabil vércukorbeállítást biztosít, ezért sok beteg esetében csökkenthető a szakrendelői vizitek száma, a korábbi 3 havonta végzett konzultáció helyett évi 2 vizit is elegendő lehet. Ebből az első viziten a háziorvos, a másodikon a szakambulancia diabetológusa ellenőrzi a páciens állapotát (ún. „megosztott gondozási modell”).

A leírtak egyértelműen hozzájárulnak ahhoz, hogy a betegek vércukorcsökkentő kezeléssel való elégedettsége, motiválhatósága, életminősége és együttműködőképessége is javuljon a deeszkalált terápia eredményeként.

A jelen cikk szerzője az első deeszkalációt közel 8 éve (2016 áprilisában) végezte el, a páciens azóta is optimális eredménnyel alkalmazza az egyszerűsített kezelést, emellett több esetben végzett sikeres deeszkalációt FRC-vel 80 év feletti pácienseknél, valamint olyan egyéneknél is, akik már több mint 10 éve alkalmaztak napi többszöri inzulininjekciót.

Dr. Taybani Zoltán Jamal osztályvezető főorvos Békés Vármegyei Központi Kórház Dr. Réthy Pál Tagkórház, 3. Belgyógyászat, 1. Endokrinológia