Vigyázzunk a béta-sejtekre!

A szénhidrát-anyagcsere optimális egyensúlyához kulcsfontosságú az inzulintermelő béta-sejtek megfelelő működése. A béta-sejtek a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteiben helyezkednek el, össztömegük mindössze 1 gramm. A hasnyálmirigy nagy része (97 százaléka) külső elválasztású mirigyként emésztőenzimeket termel, de körülbelül 1 millió olyan apró szigetcsoport található benne, amelyek hormonokat termelnek, s közvetlenül a vérpályába juttatnak. A hasnyálmirigy állományának mindössze 3 százalékát képező szigetek elnevezése Paul Langerhans nevéhez fűződik, aki 1869-ben orvostanhallgatóként fedezte fel a hasnyálmirigy hormontermelő sejtcsoportjait.

A szigetekben 4-féle sejtcsoport 5-féle hormont termel. A szénhidrát-anyagcsere szabályozása szempontjából a béta-sejtek által termelt inzulin, illetve az alfa-sejtek által termelt glukagon a legfontosabb. Az említett két hormon hatása ellentétes: az inzulin vércukorcsökkentő, a glukagon vércukoremelő tulajdonságú.

A diabétesz különböző típusaiban hogyan változik meg a béta-sejtek működése?

1-es típusú cukorbetegségben a rosszul működő immunrendszer elpusztítja a béta-sejteket. Autoimmun betegségről van szó, ami előbb-utóbb teljes inzulinhiány kialakulásához vezet, a betegek csak inzulinkezeléssel tarthatók életben. A cukorbetegség diagnózisának felállításakor általában a béta-sejtek 80–95 százaléka már elpusztult, és ezt a folyamatot nem tudjuk megfordítani. A betegség többnyire gyermek- vagy serdülőkorban kezdődik, de bármelyik életkorban jelentkezhet.

2-es típusú cukorbetegek hasnyálmirigye képes inzulint termelni, de az inzulinhatás nem kielégítő (inzulinrezisztencia alakul ki). A szervezet fokozott inzulintermeléssel próbál úrrá lenni az így kialakult helyzeten, ami átmenetileg sikerül is, de a megnövekedett terhelés miatt az inzulintermelő sejtek fokozatosan kimerülnek, károsodnak, ennek következményeként idővel tényleges inzulinhiány lép fel. Diabéteszre utaló emelkedett vércukorértékek akkor mutatkoznak, amikor a béta-sejtek fele elpusztult.

Monogénes (egy gén által meghatározott) diabétesz esetében a béta-sejtek nem károsodnak, sokszor az inzulintermelés is megfelelően zajlik, de egy genetikai hiba megzavarja az inzulinkiválasztás szabályozását, vagyis a megtermelt inzulin nem tud kijutni a sejtből. Ezek a ritka, fiatalkorban kezdődő diabétesztípusok inzulinkezelést általában nem igényelnek, gyógyszerek egy régi csoportja (szulfonilureák) a legtöbb esetben eredményes kezelést biztosít.

Meg tudjuk-e állítani az inzulintermelő sejtek pusztulását, tudjuk-e javítani azok működését?

1-es típusú diabéteszben nem áll rendelkezésünkre olyan kezelés, amellyel a szigetsejtek károsodását meg tudnánk állítani, ha már a kóros immunfolyamat elindult. A megelőzésben, még a betegség kialakulása előtt, szerepe lehet a korai tehéntejalapú tápszerek kerülésének és a megfelelő D-vitamin-bevitelnek.

2-es típusú diabéteszben más a helyzet, mivel a betegség felismerésekor a béta-sejtek mintegy fele még működőképes. A szigetsejtek túlélése szempontjából nagy jelentősége van annak, hogy milyen vércukorcsökkentő gyógyszert alkalmazunk.

Szulfonilureák

A szulfonilureák régóta használt tablettás antidiabetikumok. A béta-sejtek membránjában lévő receptorhoz kötődnek, hatásukra az inzulinkiválasztás fokozódik. A vércukorcsökkenés akkor is bekövetkezik, ha a glükózszint nem magas, így használatuk során fokozott hipoglikémia-kockázattal kell számolnunk. A béta-sejtek tartós stimulálása azok felgyorsult kimerüléséhez vezet, ami előre hozza a betegség inzulinkezelést igénylő szakaszát. A fentiek alapján érthető, hogy a szulfonilureák használata napjainkban háttérbe szorult.

Metformin

A metformin a 2-es típusú cukorbetegség kezelésének első vonalbeli gyógyszere. Fő hatása a máj glükózleadásának gátlása, fokozza a vázizomzat szőlőcukorfelvételét, gátolja a raktározott zsír lebontását, ezek eredményeként az inzulinhatás javul. Közvetlen hatása nincs a béta-sejtekre, de az inzulinrezisztencia csökkentése révén tehermentesíti azokat. Metformin hatóanyag-tartalmú gyógyszereket a diabétesz kezelésére 1957 óta (több mint 60 éve!) használunk, kedvező hatásuk miatt napjainkban is a leggyakrabban felírt vércukorcsökkentő gyógyszerek.

SGLT-2-gátló gyógyszerek

Az SGLT-2-gátló gyógyszerek a glükóz visszaszívását gátolják a vesében. A vizelettel távozó szőlőcukor energiaveszteséget, fogyást, vércukorcsökkenést okoz, a hasnyálmirigy inzulintermelésére azonban ezek a gyógyszerek nem hatnak.

Inkretinek

A bélhormonok (inkretinek) hatásán alapuló gyógyszerek az elmúlt évtizedben igazi áttörést hoztak a vércukorcsökkentő terápiában. Étkezés hatására a vékonybélből felszabaduló hormonok (GLP-1, GIP) hatásai sokrétűek. Egyrészt üzennek az agynak, hogy már elegendő energiatartalmú táplálék került a szervezetbe, le lehet állni az étkezéssel. A szénhidrátok lebontásakor felszabaduló glükóz felhasználásához inzulint szabadítanak fel a béta-sejtekből, de vércukorcsökkenés csak akkor lép fel, ha magas a kiindulási glükózszint (nem okoznak hipoglikémiát).

Az inkretinek gátolják a gyomorürülést, teltségérzetet okoznak, csökkentik az étvágyat, ezek eredményeként testsúlycsökkenést idéznek elő. Laborkísérletek eredményei arra utalnak, hogy a bélhormonok gátolják a béta-sejtek pusztulását (apoptózisát), állatkísérletekben pedig hatékonyan növelték a működőképes béta-sejt-állományt. A bélhormonok hatásának erősítése céljából vércukorcsökkentő gyógyszereket fejlesztettek. A DPP-4-gátlók (gliptinek) az inkretineket lebontó enzimet gátolják, ezáltal a bélhormonok hatása elhúzódóvá válik.

Az inkretinhatáson alapuló terápia másik irányát olyan fehérjemolekulák kifejlesztése jelentette, amelyek az egyik bélhormon (GLP-1) receptorához kötődnek, ellenállnak a lebontó enzimeknek, ezért hatásuk tartós és erőteljes. Ezek a gyógyszerek fehérjetermészetűek, adagolásuk napi vagy heti rendszerességgel injekció formájában történik, bár a szemaglutidból már szájon át szedhető tablettás változat is megjelent. A béta-sejt-működés megőrzése szempontjából e gyógyszercsoport képviselői a leghatékonyabbak.

A magas vércukorszint hatása a béta-sejt-működésre, az átmeneti inzulinterápia jelentősége

Már a ’70-es években megfigyelték, hogy a magas vércukorszint toxikus hatású a béta-sejtek működésére. Ez a glükóztoxicitásként ismert jelenség azt jelenti, hogy tartósan magas vércukorszint esetén az ép béta-sejtek nem hajlandóak „dolgozni”, alig termelnek inzulint. Ha a külső feltételek javulnak, 6,4 mmol/l alá csökken a vércukorszint, akkor a glükóz toxikus hatása megszűnik, a béta-sejtek működése helyreáll. Ennek a régóta ismert jelenségnek nagy gyakorlati jelentősége van, mivel befolyásolja a terápia helyes megválasztását.

Ha például egy betegnek a 2-es típusú diabéteszét megkésve ismerik fel, tartósan magas vércukorértékei vannak, akkor még az ép béta-sejtek sem működnek megfelelően. Ilyen esetben nem hatnak azok a gyógyszerek, amelyek a béta-sejtek stimulációjával fejtik ki hatásukat. 10 százalék feletti HbA_1c, tartósan 10–20 mmol/l közötti vércukorértékek esetén inzulinkezelés bevezetése javasolt, amivel hetek alatt egyensúlyba hozható a szénhidrát-anyagcsere. A normálist közelítő éhgyomri vércukorértékek esetén a még ép béta-sejtek működése helyreáll, a tablettás gyógyszerek is hatékonnyá válnak, a beteg kezelése átváltható inzulinról szájon át szedhető vércukorcsökkentő gyógyszerre.

Összegzés

A hasnyálmirigy Langerhans-szigeteiben lévő, mindössze 1 gramm össztömegű béta-sejtek a szénhidrát-anyagcsere legfontosabb szereplői. Rajtuk múlik a cukorbetegség kialakulása vagy hiánya. 1-es típusú diabéteszben kóros immunfolyamat pusztítja el a béta-sejteket, a betegség felismerésekor már alig van működőképes szigetsejt, abszolút inzulinhiány alakul ki, inzulinkezelést kell bevezetni.

2-es típusú diabéteszben a betegség felfedezésekor a béta-sejtek fele még működőképes. A betegség kezelésében felértékelődtek azok a vércukorcsökkentő gyógyszerek, amelyek béta-sejt-megóvó tulajdonságúak. A legerősebb béta-sejt-védő hatással a bélhormonokból kifejlesztett, GLP-1-receptorokhoz kötődő, de a lassúbb lebomlás miatt elnyújtott hatást kifejtő készítmények rendelkeznek.

A tartósan magas vércukorszint toxikus hatású a béta-sejtekre, azok inzulintermelése csökken. Rossz anyagcsereállapot mellett bevezetett inzulinkezelés gyorsan biztosítja az élettanihoz hasonló vércukorszintet, ennek eredményeként a még ép béta-sejtek működése helyreáll. A glükóz toxikus hatásának megszűnte után az esetek egy részében a kezelés egyszerűsíthető, az inzulin szájon át szedhető gyógyszerre cserélhető. Az elmondottak alapján érthető, hogy a 2-es típusú diabétesz kezelésének megtervezésékor fontos szemponttá vált a választandó gyógyszer béta-sejt-működésre gyakorolt hatása.

Dr. Bakó Barnabás

1986-ban végzett a Debreceni Egyetem Általános Orvosi Karán summa cum laude eredménnyel. Az egyetemi évek után a B.-A.-Z. Megyei Kórház II. Belgyógyászatán kezdett el dolgozni, munkahelye azóta sem változott. 1991-ben belgyógyászatból, 1994-ben endokrinológiából tett szakvizsgát. 1998-ban szerezte meg a Magyar Diabetes Társaság diabetológus orvosa minősítést.