Szerző: Dr. Rakk Erika Feltöltés dátuma: 2019.11.08.

A 2-es típusú diabétesz gyógyszeres kezelése – II. rész

Az előző cikkben részletesen bemutattam a kezelés alapját képező metformin hatóanyagot. Most sorra veszem a metformin mellé kombinációban adható gyógyszereket.

Illusztráció.
Illusztráció.

Szulfanilureák

Történelmileg ez volt az első hatóanyagcsoport, amely forgalomba került a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére. Ezek a gyógyszerek a hasnyálmirigy inzulintermelő sejtjeire hatnak és fokozzák az inzulinelválasztást. A kezdeti készítményeket, amelyek túl erős hatásúak voltak, és így könnyen okoztak kórosan alacsony vércukorértéket (hipo­glikémiát), már kivonták a forgalomból. Ma már csak a gliklazid, glimepirid és a gli­qui­don van forgalomban.

A gliklazid a legtöbbet vizsgált és legkedvezőbb hatású molekula. Klinikai vizsgálatok igazolták kedvező hatását elsősorban a veseszövődmények megelőzése területén. A hipoglikémia veszélye is ennél a gyógyszernél a legkisebb.

A gliquidon előnye, hogy adható súlyosan beszűkült vesefunkció esetén is, mivel a májon keresztül választódik ki. Korábban a metforminnal kombinálva ezeket a szereket használtuk, de az azóta megjelent korszerűbb készítmények miatt háttérbe szorultak, csupán a gyógyszer-kombináció harmadik tagjaként adjuk. Hiba volna azonban őket teljesen törölni a terápiás palettáról, mert hatékonyak és olcsók.

A fő vád ellenük, hogy fokozzák az étvágyat, ezáltal növelik a testsúlyt. Az a tapasztalatom, hogy ha a beteg figyel a diétára és a mozgásra, akkor ezek a hatások kivédhetők, és megfelelő adagolással hipoglikémiát sem okoznak. Például megtanítjuk a betegnek, ha több mozgást tervez, csökkentse a dózist. Számos betegem már több mint 20 éve használja ezeket a szereket, elsősorban a gliklazidot.

Glinidek

A szulfanilureákhoz hasonlóan az inzulintermelést fokozzák, de hatásuk rövid, így nem okoznak hipoglikémiát.

Minden étkezés előtt be kell őket venni, ezért volt a gyógyszercsoport szlogenje: „Veszem, ha eszem!”

A beteg együttműködése szempontjából nem volt előnyös a napi háromszori bevétel, áruk is borsos, ezért nem terjedtek el. Magyarországon a nateglinid még forgalomban van, de a repaglinidet már kivonták, mivel kevesen használták.

Akarbóz

Az úgynevezett alfa-glukozidáz enzimet gátló akarbóz hatását a vékonybélben fejti ki. Gátolja a glükóz felszívódását, kevesebb glükóz szívódik fel, ráadásul lassabban, így nem emelkedik magasra a vércukorszint. A mellékhatása is ebből adódik: a vékonybélben fel nem szívódott cukrok a vastagbélben emésztődnek meg, s ez fokozott bélgázképződéshez vezet. A tüneteket fokozza, ha a beteg nem tartja megfelelően a diétát, hiszen ekkor több emésztetlen cukor jut a vastagbélbe.

Meg is született a gyógyszercsalád szlogenje: „Vigyáz ránk!” Ha fokozatosan emeljük a dózist, akkor kevésbé alakul ki mellékhatás. Ezt a gyógyszert is minden fő étkezés előtt kell beszedni, ezért a korszerűbb készítmények elérhetőségével már kiszorult a gyakorlatból.

Glitazonok

Nagy szenzáció volt a forgalomba hozataluk 2000-ben, mivel végre rendelkeztünk az inzulin hatását fokozó készítménnyel. Az viszont nagy csalódás volt, amikor 2010-ben egyik képviselőjüket, a roziglitazont kivonták a forgalomból, mivel kiderült, hogy növeli a szívelégtelenség előfordulását.

A pioglitazonnal végzett vizsgálatok kedvező szív-érrendszeri hatásokat igazoltak, de felmerült, hogy húgyhólyagrákra hajlamosít. Emiatt az orvosok egyre kevésbé írták fel a pácienseknek. Jelenleg már a pioglitazon sem érhető el Magyarországon, de külföldön, főleg az USA-ban még sok beteg szedi.

A roziglitazon esetéből okulva 2010-től az FDA (Amerikai Gyógyszerügynökség) minden újabban kifejlesztett gyógyszernél előírja, hogy piacra kerülésük előtt végezzenek velük olyan biztonságossági vizsgálatot, amely alkalmas arra, hogy kiderítse, nem növeli-e a gyógyszer a szív- és érrendszeri betegségek, illetve halálozás kockázatát. Az első ilyen gyógyszercsalád, amelyről kimutatták a biztonságosságot, a DPP4-gátlók voltak.

DPP4-gátlók

Több mint 10 éve vannak forgalomban ennek a hatástani csoportnak a gyógyszerei. Hatásuk lényege, hogy az étkezés során a bélrendszerben is termelődnek az inzulin- és az – azzal ellentétes hatású – glukagon elválasztását befolyásoló hormonok. Ezekből diabéteszesekben kevesebb termelődik.

A DPP4 nevű enzim felelős a lebontásukért, ezért a gyógyszeripar kifejlesztett olyan molekulákat, amelyek gátolják ennek az enzimnek a hatását, és így ezek a „bélhormonok”, idegen szóval inkretinek, hosszabban hatnak és jobban csökkentik a vércukorszintet. A szulfanilureák csak az inzulintermelést fokozzák, míg a DPP4-gátlók a vércukorszintet emelő glukagon szintjét is csökkentik.

Ami nagy előnyük, hogy az inzulintermelés fokozása csak normál vércukorszint esetén következik be, ha alacsony az érték, akkor nem hatnak, vagyis nem okoznak hipoglikémiát. A szív- és érrendszeri megbetegedések tekintetében is igazoltan biztonságosak. (Kivéve a saxa­gliptint, amelynél a szívelégtelenség fokozódását találták.)

GLP1-analógok

A GLP1 az egyik bélhormon, amely étkezéskor termelődik, és a DPP4 enzim elbontja. A gyógyszergyárak igyekeztek előállítani magát a hatékony hormont olyan formában, amelyet nem bont a DPP4 enzim. A próbálkozást siker koronázta, így a DPP4-gátlóknál hatékonyabb készítménnyel gazdagodott a terápiás paletta.

A GLP1-analógokat viszont, akár az inzulint vagy a glukagont, csak injekció formájában lehet bejuttatni a szervezetbe. Újabban már vizsgálatok folynak szájon adható GLP1-készítménnyel, de még néhány évet biztosan várni kell, amíg elérhetők lesznek. GLP1 hatására lassul a gyomorürülés, ez teltségérzetet okoz, fokozódik a hasnyálmirigyben a béta-sejtek inzulintermelése és gátolódik a vércukorszintet emelő glukagon elválasztása. Egyes készítmények még az agyi étvágyközpontra is hatnak, így a táplálékfelvétel csökkentésével is segítik a fogyást.

Első képviselőjüket, az exenatidot még napi kétszer kellett beadni injekcióban. Azóta már a napi egyszer adható liraglutid és lixisenatid, valamint a heti egyszer adható dulaglutid és semaglutid is elérhető. A páciensek eleinte vonakodnak az injekciós kezeléstől, de a heti egyszeri adagolást könnyen bevállalják. A készítmények borsos ára azonban visszatartó tényező. Átlag havi 10 000 forintba kerülnek. A társadalombiztosító 70 százalékkal támogatja, vagyis a páciens 10 000 forintja mellé a TB is hozzátesz havi 20 000 forintot. Fontos, hogy ennek a páciens is tudatában legyen!

A GLP1-analógok esetében a biztonságossági vizsgálatok azt igazolták, hogy kifejezetten előnyösek a szív- és érrendszeri megbetegedések számának csökkentésére. A legújabb ajánlások szerint ezek és az alább bemutatandó SGLT2-gátlók a metformin után az első választandó készítmények, ha a betegnek már van szív- és érrendszeri megbetegedése.

A napi egyszer adható GLP1-analógokat már kombinálják inzulinnal is. Ez azt jelenti, hogy az injekció bizonyos arányban tartalmaz hosszú hatású inzulint és GLP1-analógot. A beteg egy szúrással két hatóanyagot tud beadni.

SGLT2-gátlók

Ezek a készítmények a vesében hatnak. A vese apró érgomolyagaiban kiszűrődnek a méreganyagok a vérből, amelyekkel együtt a cukor is átszűrődik. A szervezet azonban ragaszkodik a bevitt energiához, hiszen régen, az ember történelmének kezdetén nem állt rendelkezésre ennyi táplálék, mint most. Az érgomolyagot követő kanyarulatos csatornákban a vese a szervezet a számára hasznos anyagokat, így a glükózt is visszaszívja. Ezt egy kis pumpa végzi, amit SGLT2-nek (nátrium-glükóz-transzporter-2) neveznek.

A gyógyszertervezők olyan gátló molekulákat fejlesztettek ki, amelyek gátolják ennek a pumpának a működését. Ezek hatására az érgomolyagon átszűrt cukor nem jut vissza a szervezetbe, hanem kiürül. Ráadásul még a magas vérnyomást okozó nátriumot is viszi magával. Így hatását három helyen is kifejti: csökken a vércukorszint, csökken a testsúly, csökken a vérnyomás!

Hátránya, hogy gyakrabban kell vizelni, ezért bizonyos foglalkozások esetén nem előnyös. Hajlamosíthat hüvelyi, illetve húgyúti fertőzésre a húgycsövön áthaladó magas cukortartalmú vizelet miatt. Ez ellen bő folyadékfogyasztással, és megfelelő intim higiéniával lehet védekezni. Áruk 3500 forint körül van, itt is 70 százalékot ad hozzá a TB.

Összefoglalás

A 2-es típusú diabétesz kezelésére ma már számos készítmény áll rendelkezésre, amelyek segítségével a diabetológus az adott betegre szabottan tudja megtervezni a terápiát. Az alapterápia a metformin. Ezt követően vagy SGLT2-gátló vagy GLP1-analóg a második gyógyszer, amit adunk. A DPP4-gátlók áruk és jó tolerálhatóságuk miatt kerülnek sokszor a második vonalba. Összességében a korszerű terápiák mellett jóval később szorulhat a beteg inzulinterápiára, ami az életminőség és a munkavállalás szempontjából sem mindegy.

szerzo

Dr. Rakk Erika

Belgyógyász-diabetológus szakorvos. 1995 óta dolgozik a Veszprém Megyei Kórház belgyógyászati és diabetológiai szakrendelésén. Érdeklődési területe a diabétesz és társuló betegségei: az elhízás, a hipertónia és a lipidanyagcsere-zavarok kezelése, valamint a páciensoktatás és a diabétesz megelőzése. 1998 óta orvos tanácsadója a Veszprémi Diabétesz Klubnak, valamint a Magyar Diabetes Társaságot képviseli az Európai Diabétesz Társaság (EASD) Edukációs Munkacsoportjában.

Megjelent a diabetes2019/4. számában

Szeretne közvetlenül értesülni az újdonságokról? Megrendelési információk

 

A szerkesztőség megjegyzése: az optimális cukoranyagcsere eléréséhez az oldalakon hirdetett termékek alkalmazása esetén is feltétlenül szükséges a beállított diéta,
a rendszeres mozgás, és az orvosa által rendelt gyógyszerek használata, valamint a rendszeres ellenőrzés! Minden esetben kérje ki kezelőorvosa véleményét!
A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót, vagy kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét!