Megelőzési lehetőségek, terápiás célértékek
A cukorbetegség késői szövődményei
Napjainkban a cukorbetegek gondozásának egyik legfontosabb feladatát az idült szövődmények megelőzése, kezelése jelenti. Ennek oka, hogy az utóbbi évtizedekben a cukorbetegség jól kezelhetővé vált, a betegek várható élettartama kitolódott, így a hosszú évekre, sokszor évtizedekre nyúló kórtörténet során lehetőség van a késői szövődmények kialakulására.
Együtt erősebbek vagyunk 2010–2013 • Páciensoktatási program felnőtt cukorbetegeknek
A cukorbetegség késői szövődményeit kisér- és nagyér-szövődményekre (diabéteszes mikroangiopátia és makroangiopátia) lehet felosztani. A kisér-szövődmények a szemet (retinopátia), a vesét (nefropátia) és az idegrendszert (neuropátia) érinthetik. A kisér-szövődmények a cukorbetegségre kizárólagosan jellemzők, hosszabb betegségtartam után alakulhatnak ki.
A nagyér-szövődmények klinikai megjelenési formái azonosak azzal, amit általános érelmeszesedés (ateroszklerózis) esetén lehet megfigyelni. A nagyér-szövődményekhez vezető érelmeszesedés cukorbetegek esetében azonban fiatalabb életkorban, kiterjedtebb formában, a két nemet közel azonos gyakorisággal érintve fordul elő. A nagyér-szövődmények érinthetik az alsó végtagi ütőereket, a szív koszorúereit vagy az agyi ereket, alsó végtagi fekélyt, szívizomelhalást (szívizom-infarktust) vagy agyszövet-elhalást (stroke) okozva.
A cukorbetegség késői szövődményeinek jelentőségét hangsúlyozza, hogy a vakság, a művesekezelés, az alsó végtagi amputáció hátterében a cukorbetegség okozta kisér-szövődmények vezető helyen állnak, és a cukorbetegek halálozásában a nagyér-szövődményeknek döntő szerepük van.
Az 1-es típusú cukorbetegek esetében a betegek fiatalabb életkora miatt a kisér-szövődmények a meghatározók, de hosszabb betegségtartam után a nagyér-szövődmények is megjelenhetnek. A 2-es típusú cukorbetegekben a kórállapot klinikai tünetektől mentes szakasza, a betegség sokszor késői felismerése miatt a nagyér- és a kisér-szövődmények már a betegség felismerésekor jelen lehetnek. Meg kell azonban jegyezni, hogy a szövődmények kialakulása nem törvényszerű, csak a cukorbetegek egy részét érinti.
A kisér-szövődmények megelőzésében a vércukorszint hosszú távú rendezése, az egészségesekét megközelítő anyagcsere-állapot tartós biztosítása döntő jelentőségű. A jó anyagcserehelyzet bizonyítottan csökkenti a kisér-szövődmények kialakulását, a már meglévő elváltozások további romlását lassítja, sőt javulásukat is eredményezheti.
A nagyér-szövődmények alakulását a vércukorszint rendezése önmagában csak kevéssé befolyásolja. A nagyér-szövődmények kialakulásában az emelkedett vércukorszinten kívül az emelkedett vérnyomás, a magas vérzsírértékek, a véralvadási viszonyok megváltozása, a túlsúly (különösen ennek hasra lokalizálódó formája), a dohányzás egyaránt szerepet játszik. Így az érelmeszesedés megelőzése, a már kialakult elváltozások súlyosbodásának lassítása csak a felsorolt kockázati tényezők folyamatos, hatékony kezelésével remélhető.
A cukorbetegség késői szövődményeinek kialakulásában az öröklött tényezőknek is szerepe van. A genetikai faktorok jelentősége a kisér-szövődmények közül elsősorban a retinopátia és nefropátia tekintetében bizonyított.
Szemészeti szövődmények
A cukorbetegség szemet érintő hatásai közül az ideghártya károsodása (retinopátia diabetika) a legjelentősebb.
A diabéteszes retinopátia kórlefolyásában 4 stádium különíthető el, az egyik stádiumból a másikba az átmenet folyamatos. Jellemző, hogy látási panasz kezdetben szinte nincs, míg a kórlefolyás végén jelentős látásromlás, szerencsétlen esetben teljes látásvesztés alakulhat ki. A kórlefolyás során az érintett kiserek falszerkezetének meggyengülése következtében értágulatok alakulnak ki. Ezeken az artériákon keresztül folyadék lép ki a szövetközi térbe, majd az erek fala megrepedhet, vérzéseket okozva. Helyenként a kiserek elzáródása figyelhető meg. A fenti folyamatok következtében romlik az ideghártya vérellátása, összenövések jöhetnek létre. A következő lépésben új, gyengébb falszerkezetű erek alakulnak ki, amelyek következtében nagyobb kiterjedésű (akár az üvegtestbe törő) vérzések és az összenövések okozta szakadás során ideghártya-leválás is előfordulhat.
A retinopátia megelőzése terén a tartós jó anyagcserehelyzet kiemelt jelentőségű, ezenkívül a vérnyomás és a vérzsíreltérések megfelelő kezelésének is szerepe van. A szövődmény időben való felismerését – a folyamat kezdetén látási panasz nincs! – rendszeres szemészeti vizsgálat biztosítja. A tágított pupilla mellett végzett szemfenék-vizsgálat a szemészeti szövődmény nélküli cukorbetegek esetében évente egy alkalommal szükséges. Már kialakult szemészeti szövődmény esetén az ellenőrzés gyakoriságát a szemész szakorvos szabja meg. Terhesség során a retinopátia romolhat, ezért szemészeti vizsgálat szükséges a fogamzás előtt, az első 3 hónapban, majd a szemészeti állapot súlyosságától függően 1–12 hetente.
A kialakult diabéteszes retinopátia tényleges kezelését az időben végzett lézerkezelés jelenti. A lézerkezelés roncsoló jellegű folyamat, a károsodott területek vérkeringésből való kiiktatását jelenti. Ezáltal az épen maradt területek vérellátása javul, az érújdonképződés – és ezzel a nagy vérzések, összenövések – veszélye csökken.
A szem cukorbetegség okozta károsodásai közül megemlítendő még a szürke hályog és a zöld hályog gyakoribb előfordulása, illetve a szemidegek működészavara, amely kettőslátást okozhat.
Veseszövődmény
A diabéteszes nefropátia évek alatt, panaszok okozása nélkül fejlődik ki, de végállapotként veseelégtelenséget okozhat. A megbetegedés helye a vese vizeletkiválasztást végző elemi egységei (glomerulusok). A folyamat előrehaladása során először a vizeletben fehérje jelenik meg, majd a fehérjeürítés fokozódik, a vérnyomás emelkedik és a veseműködés fokozatosan romlik. A nefropátia a szív- és érrendszeri megbetegedések fokozott kockázatával jár együtt.
A nefropátia korai felismerését a vizelettel ürített speciális fehérje, az úgynevezett mikroalbumin meghatározása teszi lehetővé. A mikroalbuminuria meghatározható 24 órás gyűjtött vizeletből és reggeli első vizeletmintából is, a vizsgálatot évente legalább egy alkalommal kell elvégezni. Pozitív esetben a mikroalbuminuria tényét a következő 1-2 hónapban kétszer ismételt vizsgálattal kell megerősíteni. A mikroalbuminuria a vesekárosodást korán, a vérből meghatározott, vesefunkciót jelző paramétereknél hamarabb jelzi. A mikroalbuminuriának nemcsak a veseszövődmény romlása tekintetében, hanem a szív- és érrendszeri betegségek szempontjából is előrejelző szerepe van.
A nefropátia kezelésében a jó anyagcserehelyzet elérése mellett a magas vérnyomás megfelelő kezelésének is nagy jelentősége van. Fontos a dohányzás abbahagyása, a sóbevitel korlátozása, a diétás fehérjemegszorítás (napi 0,8 g/ideális testsúly-kg). A vérzsíreltérések kezelése is lassítja a vesebetegség romlását, idült vesebetegség esetén a társuló vérszegénységet is kezelni kell. A nefropátia előrehaladott stádiumában időben megkezdett vesepótló kezelésre van szükség.
Idegrendszeri szövődmény: diabéteszes láb
A cukorbetegség okozta idegrendszeri szövődmény jellegzetesen az alsó végtagokon okoz panaszt, de károsíthatja a szív-, érrendszeri, gyomor-bélrendszeri és a szexuális funkciókat is.
Az alsó végtagokon leggyakrabban szimmetrikusan zsibbadás, hasogató fájdalom észlelhető, olykor azonban teljes érzéskiesés is jelentkezhet. A panaszok általában éjszaka fokozódnak, a betegnek sokszor a takaró érintése is kellemetlen. Előrehaladott esetben a talpakon, a fokozott nyomásnak kitett területeken fekély keletkezhet, ami fertőzések kialakulására teremt alapot. Végül kisebb-nagyobb, csonkoló jellegű műtét válhat szükségessé.
A cukorbetegek esetében az érelmeszesedés következtében létrejött alsó végtagi verőérszűkület is gyakori. Ilyenkor a fájdalom általában valamelyik oldalon kifejezettebb, járásra jellegzetesen fokozódik, pihenésre enyhül. A szövetelhalás a széli, legrosszabb vérellátású területeken (lábujjak, sarok) jelentkezik. A cukorbetegek lábelváltozásaiban – különböző arányban – az idegrendszeri károsodás, a verőérszűkület és a fertőzés is jelen lehet.
A lábszövődmények megelőzésében legfontosabb a láb sérülésének megelőzése. Ennek alapja a megfelelő lábhigiénia biztosítása, puha zokni használata, kényelmes, kellő méretű cipő viselése. A körmöket fokozott óvatossággal kell vágni. Kerülendő a mezítláb járás, a fájdalomérzet kiesése sportsérülésekhez vezethet.
Az elváltozások, sérülések időbeni felismeréséhez a láb naponta végzett önvizsgálata ajánlott.
A láb orvosi ellenőrzésére a cukorbetegség felismerésekor, ezt követően évente legalább egy alkalommal kell sort keríteni. Ehhez hozzátartozik a láb megtekintése (fekélyek, alakbeli elváltozások, fertőzések felismerésére), a láb artériájának megtapintása. A végtag keringését egyszerű műszeres vizsgálattal (Doppler-készülék) is tanácsos ellenőrizni. Az idegrendszeri károsodás felismerésének egyszerű eszköze a kalibrált hangvillás vizsgálat.
Neuropátia fennállása esetén mód van speciális gyógycipő felíratására egészségbiztosítási támogatással. A neuropátia okozta fájdalom csökkentésére többféle gyógyszer (oki és tüneti kezelést biztosító szer) áll rendelkezésre.
Nagyér-szövődmények
Cukorbetegekben az érelmeszesedés talaján kialakult szív- és érrendszeri megbetegedések kockázata jelentősen fokozott. A nagyér-szövődmények megelőzése terén az életmódbeli tanácsok megfogadásának (megfelelő étrend, rendszeres testmozgás segítségével az ideális testsúly elérése/fenntartása, a dohányzás mellőzése) igen nagy jelentősége van.
Jó anyagcserehelyzet mellett fontos a többi ismert kockázati tényező (vérnyomás, vérzsírok) rendszeres ellenőrzése, erélyes kezelése. A nagyér-szövődmények kivizsgálása a gondozás keretein belül elvégezhető alapvető vizsgálatokon túl (EKG, ultrahangos érvizsgálat) szükség esetén szakellátóhely (kardiológia, ideggyógyászat, érambulancia) bevonásával történhet. Akut keringési események (agyi keringészavar, szívizom-infarktus, végtagi érelzáródások) kezelése minél előbbi kórházi elhelyezést igényel.
A cukorbeteggondozás során a kis- és nagyér-szövődmények rendszeres szűrésén, a jó anyagcserehelyzetre való törekvésen, az egyéb kockázati tényezők kitartó és erélyes kezelésén kívül alapvető a betegek folyamatos felvilágosítása, képzése a késői szövődmények fontosságáról, megelőzési lehetőségeikről. Így várható csak a cukorbetegek élettartamának növekedése és nem utolsósorban az életminőség javulása.
Dr. Nádas Judit
