A 2-es típusú cukorbetegség vércukorcsökkentő kezelése

Nemzetközi és hazai irányelvek

A 2-es típusú cukorbetegség (2DM) fokozott keringési kockázattal társuló, progresszív természetű, jóval klinikai megjelenése előtt kezdődő, komplex anyagcsere-betegség, amelynek kóroki hátterét az inzulinhatás és -elválasztás csaknem mindig együttesen jelen lévő, de esetről esetre változóan különböző mértékű károsodása képezi.

Együtt erősebbek vagyunk 2010–2013 • Páciensoktatási program felnőtt cukorbetegeknek

Mindkét elsődleges kóroki tényező jelenléte már a betegség megjelenése előtti időszakban kimutatható, a betegség prognózisát azonban az inzulint termelő, úgynevezett béta-sejttömeg működőképessége határozza meg. A 2DM-t a béta-sejtek progresszív természetű csökkenése és ezzel párhuzamos funkciókárosodása kíséri, ami a kezdetben általában csak relatív (a szükséglethez képest kevesebb) inzulinhiányból, kellően hosszú (de egyénenként változó idejű) betegségtartamot követően abszolút inzulinhiányba, akár az inzulintermelés teljes megszűnésébe megy (mehet) át.

A kezelés célja

A kezelésben a fenti szempontokat kell figyelembe vennünk. Arra kell törekednünk, hogy az emelkedett vércukorszinttel társuló további keringési kockázati tényezőket (túlsúly/elhízás, magas vérnyomás, a vérzsír-tükör rendellenességei) a 2DM felismerésétől kezdve keressük. Ha fennállásuk igazolható, hatékonyan, erélyesen, célértékre törően kezeljük. A vércukorcsökkentő kezelés tekintetében a béta-sejtek kíméletét biztosító (pusztulásukat csökkentő, terhelésüket mérséklő, potenciális – egyelőre csak állatkísérletes megfigyelésekkel alátámasztott – újdonképződésüket segítő) terápiás lehetőségeket kell előnyben részesítenünk.

Ez utóbbiak közé tartoznak az inzulinhatás erősítését fokozó eljárások (fizikai aktivitás, egyes gyógyszercsoportok), az emelkedett vércukor- és vérzsírszintet hatékonyan csökkentő gyógyszerek (például inzulin korai adása), a mindenkori anyagcsere-állapothoz igazodó legkisebb hatékony adagú kezelés megválasztása.

A vércukorcsökkentő kezelés általános jellemzői

A kezelés konkrét formájának megválasztása előtt meg kell határozni a terápiás célt: fennállnak-e adott esetben az optimális célértékre történő kezelés feltételei (HbA1c

A kezelés lépései

Mind az Európai (EASD) és az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) közös irányelve, mind a Magyar Diabetes Társaság (MDT) módszertani útmutatása a kezelés első lépéseként az akut anyagcsere-károsodással nem járó esetekben életmódkezelés (kvantált étrend és napi gyakoriságú, a teherbíró képességhez igazodó fizikai aktivitás), valamint metformin egyidejű bevezetését javasolja. Ritka esetekben, betegoktatási (edukációs) szempontokat szem előtt tartva, gondos mérlegelés alapján megengedhető életmódkezelés önálló alkalmazása, ha az anyagcsere csak kis mértékben károsodott (HbA1c

Kombinált kezelés

Ha életmódkezelés és metformin, illetve, metformin ellenjavallata vagy a szerrel szembeni intolerancia esetén életmódkezelés és szulfanilurea adása sem biztosítja az anyagcsere célértéken tartását, kombinált antidiabetikus kezelés, a metformin (illetve szulfanilurea csoportú szer) más tablettás vércukorcsökkentő készítménnyel vagy inzulinnal történő együttadása jön szóba.

A második vércukorcsökkentő gyógyszer megválasztását számos szempont mérlegelése határozza meg. Általánosságban leszögezhető, hogy nincs minden esetben egyforma antidiabetikum-sorrend, a lehetséges kombinációt egyénre szabottan kell megválasztani (és annak kívánt eredményességéről ellenőrző vizsgálatokkal kell meggyőződni).

Mind metformin, mind – metformin-intolerancia vagy -ellenjavallat esetén – szulfanilurea mellett számos kombinációs lehetőség biztosított. A preferált (azaz előnyben részesítendő), illetve megengedett kombinációs lehetőség megjelölés az egyes készítménycsoportok együttadásával kapcsolatban kialakult, nagy esetszámú megfigyeléseken alapuló nemzetközi álláspontot tükröz. Minden olyan vércukorcsökkentő gyógyszer kombinációja megengedett, amire a törzskönyvi előírás lehetőséget ad.

Ha két, megfelelően adagolt antidiabetikum és helyesen kivitelezett életmódkezelés egyidejű alkalmazása sem biztosítja a kívánt anyagcserehelyzetet, más antidiabetikum-kombináció választása, inzulin bevezetése, vagy ritkán, kivételes esetekben, három vércukorcsökkentő gyógyszer együttadása lehet a megfelelő megoldás. Az antidiabetikum-váltás szabályait törzskönyvi szabályozás és gyakorlati tapasztalatok határozzák meg, részletezésük meghaladja munkánk terjedelmi lehetőségeit. Fontos azonban annak ismerete, hogy a szakmai szabályok mellett a gyógyszerrendelést a különböző mértékű egészségbiztosítói támogatással történő felírás előírásai is befolyásolhatják. E szabályozás időről időre, az egészségbiztosító tehervállaló képessége függvényében változhat.

Az inzulin előnyei

Három vércukorcsökkentő együttadásával szemben inkább inzulin bevezetése és a tablettás antidiabetikus kezelés módosítása (általában a metformin monoterápiára történő visszatérés) tanácsolható.

Inzulin korai bevezetése 2DM-ben ma általában nagy hangsúlyt kap, nem véletlen, hogy az ajánlásokban akár első választandó gyógyszerként is szerepelhet, de a metformin mellé másodikként választandó szerek között is kiemelt helyen szerepel. Inzulin adása mellett szól, hogy a ritka inzulinallergiától – és az adagolását esetenként kísérő vércukoreséstől (hipoglikémia) – eltekintve nincs mellékhatása, nincs sem alsó, sem felső dózishatára, kedvezően befolyásolja a vérzsírértékek alakulását, az emelkedett vércukor- és vérzsírértékek béta-sejtműködést rontó hatását (gluko-, illetve lipotoxicitás) kivédve/mérsékelve béta-sejtkímélő hatású.

Összefoglalás

A 2-es típusú diabétesz vércukorcsökkentő kezelését korábban a „kudarcon alapuló” kezelési stratégia jellemezte, azaz a kezelés változtatására csak akkor került sor, ha az anyagcsereértékek ismételten elmaradtak a kívánttól. Ezt felváltotta a „célorientált szemlélet”, ami gyakori ellenőrzést, gyors kezelésváltást irányoz elő, azaz a vércukorcsökkentő kezelés módosítását már az első olyan alkalommal, amikor a mért értékek elmaradnak a kezelési céltól.

Előtérbe került a kombinált, több támadáspontú vércukorcsökkentő kezelés, a béta-sejt kímélő/védő eljárások preferálása, ezek sorában inzulin korai adása. E szemléletváltás része a vércukor-önellenőrzés mind elterjedtebb alkalmazása azon 2-es típusú személyek esetében is, akik még nem szorulnak inzulinra. Segítségével felismerhetővé válik az egyes élethelyzetek (például sport, nehéz fizikai munka, betegség stb.) anyagcserét befolyásoló hatása, az orvosi konzultáció szükségessége az eredetileg tervezett időpont előtt, lehetőség nyílik a beállított kezelés hatékonyságának szokásos életvezetés melletti felmérésére. A hatékony kezelést egyre újabb vércukorcsökkentő csoportok forgalomba kerülése segíti, amelyek valóban egyénre szabott kezelést tesznek lehetővé.

Prof. dr. Winkler Gábor Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza
és Észak-budai Egyesített Intézményei,
II. Belgyógyászat-Diabetológia, Budapest