Egy vérnyomásmérő emlékei

Megjelent Mari néni, és már az ajtóban azzal kezdte, hogy neki senki nem tudja beállítani a vérnyomását. Eleve csak azért jött el a hipertónia-ambulanciánkra, mert egy réges-régi kollégám elakadt a kezelése során és azt mondta neki, hogy ha itt nem sikerül, akkor senki nem fogja 140/90, sőt 130/80 Hgmm alá csökkenteni a vérnyomását.

A bizalmat meg is köszöntem, meg el is hárítottam, azt mondtam, hogy előbb vizsgálatokat szeretnék végezni, meg kérem a korábbi dokumentumokat, főleg a kezelési és vérnyomásnaplót. Mari néni testes, 50 év körüli asszony volt, aki szobafestő férjével dolgozott együtt, amit a férje elmázolt, vagy ha lecsöpögtette a festéket, azt ő takarította fel. Havivérzése úgy egy éve kezdett elmaradozni és ezzel egy időben kezdődött a magasvérnyomás-betegsége. A részletes műszeres és laboratóriumi kivizsgálás során a szívultrahangon a bal kamra falának erőteljes megvastagodása látszott. A laborvizsgálatok súlyos zsíranyagcserezavart tártak fel, és ha férje elakadt festés közben a cigaretta elszívásában, azt ő mindig készséggel be is fejezte. Kivizsgálása során megemlítette, hogy ha takarítás közben sokat emelgeti a bútorokat, akkor kifárad és megfájdul a válla és a két lapockája között a háta is.

Mindig tudtam azt, hogy orvosbarátom kiváló diagnoszta, és nem is csodálkoztam azon, hogy elvégezték a koszorúér CT-vizsgálatát és az egyik nagy koszorúér eredésénél csaknem teljes elzáródást találtak. Érfestés után egy hosszú, gyógyszerkibocsájtó gyűrűt (sztentet) ültettek be az érbe. Mari néni mellkasi fájdalmai egy csapásra megszűntek, mindenkinek örömmel újságolta, hogy visszaköltözött az erő a karjaiba, ismét panaszmentesen tud takarítani. Az értágítást végző kardiológus részletesen elmagyarázta, hogy az erek nyitva maradását biztosító gyógyszereket nagyon sokáig, akár egy életen át szednie kell (kétféle vérlemezkegátló és egy vérzsírcsökkentő). Bár szó volt arról is, hogy a dohányzást elhagyja, de végül azt a drága cigarettát, amit a férje félbehagyott, „mégsem lehet kidobni!” felkiáltással folytatta az alkalmi cigizést.

Mérni nem elég, jól kell mérni

Eközben barátom szorgalmasan próbálta célértékre csökkenteni Mari néni vérnyomását. Eleve baj volt a méréssel. A készülék mandzsettáját mindig ki kellett nagyobbra cserélni, mert a közepes méret nem volt megfelelő. Ha pedig nem a karkörfogatnak megfelelő vastagságú és hosszú mandzsettával mérünk vérnyomást, akkor mindig hamisan magas értéket kapunk.

Az ajánlások alapján a következő szabályoknak kell megfelelnie a karra helyezett mandzsettának:

1. a felfújható rész hosszának el kell érnie a kar kerületének 75–100 százalékát,
2. szélességnek pedig a kar hosszának 37–50 százalékát,
3. ha a kar középső kerülete 42 cm-nél nagyobb, akkor kúpos mandzsetta szükséges, mert a téglalap alakú mandzsetta túlbecsülheti a vérnyomást,
4. ha a vérnyomás nem mérhető a karra helyezett mandzsettával, mert olyan vastag, akkor, de csak akkor, használható egy hitelesített elektronikus csuklómandzsettás eszköz.

A vérnyomásméréssel kapcsolatosan volt más gond is, mégpedig a mérés ismétlésének elmaradása. Mari néni állandóan szemrehányó volt, hogy mit piszmog a nővérke a vérnyomásméréssel, minek ismételgeti, neki otthon elég egyszer megmérni, „hiszen az mindig pontos”. A vérnyomásbeállítás egy éve alatt a vérnyomás hol alacsonyabb, hol magasabb volt, Mari néni mindig azt mondta, hogy „nem is érti magát”, mert időnként nagyon kicsit, máskor meg magasat mér, ezért nem tudja, hogy mikor is kell elszopogatni a sürgős csökkentésre használt tablettát (erről majd mesélek egy másik alkalommal).

A kevesebb több?

A vérnyomáscsökkentő kezelés felépítésének pontos szabályai vannak. Általában két hatóanyagot tartalmazó kombinációs készítménnyel kell kezdeni a kezelést. A több hatóanyag más-más úton csökkenti a vérnyomást, a hatás ölelkezik, és sokkal erélyesebb a csökkenés, mintha pl. megkétszereznénk egyetlen hatóanyag napi adagját. A kombinációs készítményekben ezért elegendő kisebb hatóanyag-mennyiséget rakni, ami alkalmanként kisebb költséggel és mindenképpen kevesebb mellékhatással jár. Sőt gyakran a készítményeket lehet úgy is kombinálni, hogy az egyik oltsa ki a másik mellékhatását. Az egyik leghatékonyabb vérnyomáscsökkentő pl. akár a betegek 30%-ának is lábszárdagadást okozhat, ami az idő múlásával bár gyakran elmarad, ám akár meg is szüntethető egy másik vérnyomáscsökkentő hozzáadásával. Ha a tabletta kettő, vagy akár három összetevőt is tartalmaz, az a feledékeny embereknek nagy könnyebbség, mert egyetlen tablettát ritkábban felejt el bevenni az ember, mint hármat.

Rezisztens hipertónia, vagy gyógyszerelhagyás?

A gyógyszerlistát látva rájöttem arra, hogy barátom hosszú hónapok alatt mindig hozzátett egy-egy tablettát Mari néni kezeléséhez, akinek a vérnyomása vagy egy kicsit lejjebb csúszott, vagy feljebb, de nem normalizálódott. Ha a beteg sok gyógyszert szed anélkül, hogy elérné a célvérnyomást, azt hívjuk rezisztens hipertóniának.

A rezisztens hipertónia meghatározása a következő:

• a rendelői vérnyomás 140/90 Hgmm-nél nagyobb, vagy egyenlő,
• eközben a beteg három vérnyomáscsökkentő maximálisan tolerált dózisát kapja (az egyik mindenképpen vízhajtó, a másik kettő pedig a renin-angiotenzin rendszer gátlószere és kalciumcsatorna-blokkoló),
• speciális betegcsoportban (pl. szívelégtelenségben vagy szívinfarktus után) lehet az egyik szer béta-receptor-blokkoló is,
• és a rendelői vérnyomást meg kell erősíteni 24 órás ambuláns vérnyomás-monitorozással (24 órás vérnyomásátlag 130/80 Hgmm-nél nagyobb, vagy egyenlő).

Mari néni esetében teljesült a rezisztens hipertónia minden kritériuma, sőt nem három, hanem hat gyógyszer mellett sem érte el a célértéket.

A megfelelő gyógyszer is csak akkor hatékony, ha beszedik

Ebben az emlékemben valami nem volt kerek. A kiírt gyógyszerek száma túlzottan nagy volt, a vérnyomás pedig túl magasan maradt. Pontosan lehet tudni, hogy egy hatóanyag hány Hgmm-rel csökkenti a vérnyomást, ezért visszanéztem Mari néni vérnyomásnaplóját. 1-1 újabb gyógyszer felírása után a vérnyomás nem csökkent az elvártnak megfelelően. Barátom szerint többszöri rákérdezés után is azt a választ kapta Mari nénitől, hogy a gyógyszereket természetesen beveszi. Ezt ugyan elfogadtam, de a kisördög elkezdte mozgatni a gondolataimat. Mivel Mari néni bejelentkezett hozzám, jogom volt átnézni a hálón szereplő egészségügyi „eseményeket”. Sajnos az elmúlt év során sok felírt recept nem volt kiváltva. Szembesítettem ezzel a ténnyel Mari nénit, aki először elvörösödött, próbálta magyarázni a bizonyítványát, és elsősorban azzal védekezett, hogy úgy érezte, mennél több gyógyszert szed, annál magasabb a vérnyomása. Ez pedig biztosan nem igaz. Leültünk egymással szemben – köztünk volt elválasztóként (összekötőként?) a vérnyomásmérő –, és beszélgettünk egy kicsit. Sok-sok érvem van a vérnyomáscsökkentők beszedése mellett, néha kijátszom az agyérbetegséget, a fél testfél bénulásával együtt járó hatalmas egészségügyi terhet, de most úgy láttam jónak, hogy felküldöm a pszichológusunkhoz, aki mély hozzáértéssel, kiválóan képes irányítani, meggyőzni a betegeket arról, hogy tartsák be az orvos szakszerű tanácsait. Pár hét telt el, és megnyertünk egy addig elutasító beteget, aki kevesebb gyógyszerrel elérte a célvérnyomást.

Csoportvezetőm az egyetemen mindig arra oktatott, hogy a megfelelő gyógyszer mindig hatékony, de azokat be kell szedni. Erre figyelek is minden körülmény között.

Dr. Nagy Viktor

Belgyógyászati és kardiológiai szakvizsgát követően, 1996 óta a Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinikája, illetve annak jogutódja, a Belgyógyászati és Hematológiai Klinika orvosa, a klinikán működő Hipertónia Központ vezetője. Tagja volt a Magyar Kardiológusok Társasága Tanácsadó Testületének és vezette előbb a társaság Hipertónia, majd a Gyógyszerterápiás és Biomarker Munkacsoportját. Felnőtt transztorakális echokardiográfia és hipertónia licencvizsgával, továbbá „European cardiologist” diplomával rendelkezik. Az Orvosi Hetilap szerkesztője.