Mit érdemes tudni az idegbántalomról?

A „neuropátia” néven összefoglalt idegbántalmak általában belgyógyászati betegségek következményeként jelentkeznek. A legismertebb és legtöbbet vizsgált ok a cukorbetegség, de idegbántalom kialakulásához vezethetnek az idült májbetegségek, a krónikus vesebetegségek és a hipertónia is. A cukorbetegek kb. 60%-ának magas a vérnyomása, esetükben az idegbántalom is súlyosabb. Az idegrendszeri szövődmények nemcsak a beteg mindennapi életét keseríthetik meg, sőt tehetik súlyos esetben elviselhetetlenné, hanem az érintettek várható élettartama sokkal rövidebb.

A vegetatív idegbántalom

A vegetatív idegbántalom korai és leggyakoribb tünete a szaporább szívverés, ami a szív számára fokozott megterhelést jelent. Felálláskor normális körülmények között kismértékben emelkedik a vérnyomás, az idegrendszeri károsodás részjelenségeként viszont éppen ellenkezőleg, vérnyomásesés következhet be. Felállást követően jelentkező szédülés, bizonytalanságérzés idegbántalom jele lehet – cukorbetegekben a tünetek egyébként a vércukoresés (hipoglikémia) tüneteire emlékeztethetnek. Hipoglikémia gyanúja miatt végzett vércukormérés normális eredménye esetén érdemes erre a lehetőségre is gondolni.

Emelkedik a tünetmentes koszorúér-keringészavar gyakorisága, és ugyanez érvényes a szívinfarktusra is: neuropátia fennállása esetén az infarktus gyakran fájdalommentes vagy tünetszegény formában jelentkezhet, emiatt sokszor elkésve, vagy egyáltalán nem kerül felismerésre, ami a kórjóslatot tovább rontja. Számos, korántsem ritka esetben a beteg az infarktust lábon hordja ki. E betegek nem kapják meg azokat a hatékony gyógyszereket, melyek csökkentik egy következő infarktus jelentkezésének esélyét. Hirtelen fulladás, hányás, ájulásszerű rosszullét vagy pedig nem magyarázható magas vércukorértékek hátterében mindig gondolni kell az infarktus lehetőségére is.

Az emésztőrendszer működése lelassulhat. Gyomorszájtáji vagy mellkasi égő érzés, savas felböfögés jelentkezhet. Legsúlyosabb esetekben – jellemzően cukorbetegekben – a gyomor működése szinte teljesen leállhat; hányinger, hányás hívhatja fel a figyelmet e szövődményre. A gyomorműködés súlyos károsodása befolyásolja a táplálék felszívódását, és így a beadott inzulin hipoglikémiát okozhat. „Beállíthatatlannak” tűnő cukorbetegek esetében, nagy vércukor-ingadozások rendszeres észlelésekor is gondolnunk kell e lehetőségre. Rohamokban jelentkező súlyos, vizes, típusosan éjszakai hasmenés jelentkezhet. „Nagy lusta epehólyag” alakulhat ki, ami növeli az epekőbetegség esélyét.

Károsodhat a húgyhólyag működése is, a legsúlyosabb esetekben a beteg egyáltalán nem lesz képes vizelni. Idős férfi betegben igen fontos elkülöníteni, hogy a vizelési nehézség prosztatabetegséggel, vagy pedig az idegbántalommal kapcsolatos. A másik fontos és gyakori urológiai szövődmény az impotencia.

A verejtékmirigyek működésének károsodása következtében az alsó végtagon a bőr száraz és berepedezett lesz, ez elősegíti a fertőzéses folyamatok tovaterjedését és a diabeteszes láb kialakulását.

Az érzéscsökkenés első figyelmeztető jele lehet a vibrációérzet csökkenése. Ennek megállapítására a kalibrált hangvilla szolgál. A vizsgálat során a villát rezgésbe hozzák, majd a beteg lábán csontos alapra helyezik. A beteg szól a vizsgálatot végző személynek, amikor nem érzi már a rezgést, a vizsgáló ekkor leolvassa a hangvillán található 8 fokú skálán szereplő értéket. 6-os értéknél megalapozott a szenzoros neuropathia gyanúja, 5-ös vagy annál kisebb érték a betegség biztos jele.

Érzőideg-károsodás – az idegbántalom paradoxona

A neuropátia egyik alapvető összetevője, az érzőideg-károsodás miatt a fiziológiás érzetek (fájdalomérzés, hő- és tapintásérzés, egyensúlyérzés) károsodhatnak. Fő veszélye, hogy a beteg úgy szenvedhet el sérüléseket, hogy észre sem veszi. Az idegbántalom paradoxona, hogy az érzéketlenség mellett – sokszor ugyanazon betegben – a normálisan nem fájdalmas inger fájdalomérzetet válthat ki és az érzészavar tüneteként zsibbadást, bizsergést panaszolhat a beteg. Az idegrendszeri károsodás egyik fő tünete, a fájdalom jellemzően égő jellegű, nyugalomban jelentkezik, típusos módon éjszaka, a járás enyhíti. Mind a fájdalomra, mind a zsibbadásra és bizsergésre igaz, hogy leginkább az alsó végtagokra korlátozódik, mindkét végtagot érinti, és sokszor érintés váltja ki. Ilyen lehet például a takaró vagy a hálóing érintése által kiváltott lábfájdalom, melyet a beteg gyakran tűrhetetlennek érez. Ez a tünet önmagában idegbántalom gyanúját kelti.

Az érző idegek károsodása miatt meg nem érzett sérülések elfertőződhetnek, fekélyek alakulhatnak ki. Az ilyen talpi fekélyek gyakran fájdalmatlanok, így a beteg nem vesz róluk tudomást, pedig a folyamat előrehaladása, a lágyrészek felé történő terjedés a végtagot is veszélyeztetheti. Cukorbetegekben az alsó végtagi amputációk 85%-át tartják megelőzhetőnek, neuropátia miatti amputációnak elvben nem is szabadna előfordulnia. A ma egyértelműen a neuropátiás szövődmények sorába tartozó, jellemzően tünetmentes talpi fekély egy éven belül megdöbbentően magas arányban, 15%-ban amputációhoz vezet.

A neuropátia kórismézése sokszor csak késve történik meg, mert alsó végtagi fájdalom esetében általában az orvos és a beteg is elsősorban érszűkületre gondol, miközben az idegbántalom gyakoribb szövődmény, mint a verőérbetegség. Az amputációk megelőzésében pedig alapvető fontosságú az idegbántalom minél korábbi stádiumban való kimutatása, majd a megfelelő kezelés.

Az idegbántalom kimutatása

A diagnosztikában nagyon fontos a beteg klinikai tüneteinek kikérdezése. A leggyakoribb tünet a végtagok végein, harisnya, kesztyű elrendezésben jelentkező zsibbadás, bizsergés, tűszúrásérzés és fájdalom. E tünetekre jellemző, hogy típusos esetben nyugalomban, ill. éjszaka kifejezettebbek, jelentkezésüket sok esetben érintés (pl. a hálóruha vagy a takaró érintése) váltja ki. A fenti panaszok gyakran érzéketlenséggel társulnak.

A mozgatórostok károsodására elsősorban izomsorvadás hívhatja fel a figyelmet, amely leginkább a combizomzat területén mutatkozhat, de érintheti az alsó végtag egészét, sőt a felső végtagot is, ezen belül leginkább a kéz kisizmait.

Az érzéscsökkenés vizsgálatának egyszerű módszere az ún. monofilamentum alkalmazása. A nyélre erősített, speciális anyagból készült, nylonhoz hasonló szál önsúlya által okozott érintést a beteg vagy megérzi, vagy nem. E módszerrel csupán a súlyosabb állapot mutatható ki, viszont érzékeny módszer a talpi fekély előrejelzésére.

A vegetatív idegrendszeri károsodás kimutatásának egyszerű módszere a vérnyomás fekvő helyzetben, majd ezt követően álló helyzetben való mérése. Neuropátiára a vérnyomás álló helyzetben bekövetkező csökkenése utal, panaszként szédülés jelentkezhet. Neuroteszt segítségével a beteg saját maga is diagnosztizálhatja a vegetatív idegrendszeri károsodást. Az idegbántalom következményeként csökken a verejtékmirigyek működése is, így csökken az alsó végtag hőleadó képessége, a betegek nem tudnak izzadni. A száraz láb bőre berepedezhet.

A Neuroteszt kémiai anyaggal átitatott tesztcsíkot tartalmaz, amelynek felhelyezésével az izzadás mértéke mérhető. Ép viszonyok között a tesztcsík néhány percen belül jellegzetes színreakciót mutat, kék színből, rózsaszínűre színeződik, míg a vegetatív idegrendszert érintő idegbántalom esetén elszíneződés nem figyelhető meg, a tesztcsík kék marad.

A cukorbetegséghez csatlakozó idegbántalom átfogóbb, részletesebb vizsgálatára a neuropátia-központokban nyílik lehetőség.

Az idegbántalom kezelése

Valamennyi belszervi betegséghez társuló idegbántalom esetében meghatározó az alapbetegség kezelése. Ez cukorbetegekben a szénhidrát-anyagcsere, hipertóniás betegekben a vérnyomás minél optimálisabb beállítását jelenti. A vérnyomás rendezése cukorbetegekben is fontos összetevője az idegrendszeri károsodás kezelésének. Ugyanez érvényes a többi, ún. rizikófaktor esetében is: a vérzsírok szintjének megfelelő csökkentése, a dohányzás elhagyása cukorbetegekben és magas vérnyomásban szenvedőkben is alapvető fontosságú.

Szükség lehet-e emellett az idegbántalom specifikus kezelésére is? A betegek jelentős részében igen. Milyen érvek szólnak emellett?

Először is, az idegbántalom a betegek életét megkeserítő, életminőségüket jelentősen rontó, súlyos tünetekkel járó, a várható élettartamot megrövidítő szövődmény. Másodszor, az idegbántalom megjelenése szövődményt jelent, ami általában cukorbetegekben, magas vérnyomásban szenvedőkben hosszabb betegségtartam mellett alakul ki, sok esetben a hosszabb időn, gyakran éveken keresztül fel nem ismert alapbetegség következtében. Jól tudjuk, hogy mind a hipertónia, mind a cukorbetegség jellemzően hosszú időn keresztül tünetmentes, ezért is nevezzük mind a kettőt „néma gyilkosnak”. Cukorbetegekben a klinikai diagnózis időpontjában – kellően érzékeny vizsgálómódszerek alkalmazásával – a betegek felében szövődményként idegbántalom is kimutatható. Harmadszor, előfordulhat idegbántalom cukorbetegekben jó anyagcserehelyzet, hipertóniás betegekben megfelelően beállított vérnyomásértékek mellett is.

A cukorbetegség kezelésére alkalmazott szerek (inzulin, orális antidiabetikumok, vérnyomáscsökkentők, zsírszint-csökkentők), valamint hipertóniás betegekben a vérnyomáscsökkentők az oki kezelés részét képezik. Logikus módon az oki kezelés az idegbántalom esetében is elsődleges és meghatározó jelentőségű.

Cukorbetegekben a magas vércukorértékek miatt a glükóz – szervezet számára – optimális lebontásának útja telítődik, ezért másodlagos, alternatív anyagcsereutak kerülnek előtérbe, ezek termékei felelősek a kisereket érintő szövődmények, így az idegbántalom kialakulásáért is. Az egyik legfontosabb alternatív anyagcsereút a szervezet különböző fehérjéinek a glükózzal való kapcsolódása. A legismertebb a vér hemoglobinjának cukorral való kötődése. Minél magasabb a vércukorszint, annál több glukóz kapcsolódik (glikálódik) hemoglobinnal. Az ún. glikált hemoglobin mennyisége laboratóriumban mérhető. E kóros glukóz-fehérje kötés károsítja az idegrostokat védő velőshüvelyt is, e folyamat rendkívül fontos szerepet játszik az idegbántalom létrejöttében. Szerencsés módon a folyamat gátolható, ez a benfotiamin hatásának egyik alapja. A benfotiamin a gyógyszertárban recept nélkül kapható. Számos külföldi és hazai vizsgálat igazolta a benfotiamin hatékonyságát a cukorbetegséghez csatlakozó idegbántalom kezelésében. Hazai vizsgálat eredményéből is ismert, hogy benfotiaminkezelés mellett mind a fájdalom, mind pedig a vibrációérzet javulása már 3 hét elteltével észlelhető. A benfotiamin mint oki szer hatékony az idegbántalom tüneteinek kezelésében is. Az idegbántalom idült krónikus szövődmény, melynek kezelése is csak folyamatos gyógyszeres terápia mellett lehet tartósan eredményes.

2003-ban vált ismertté, hogy a benfotiamin nem csak a fentiekben leírt folyamatot, hanem a kisereket érintő szövődmények, így az idegbántalom kialakulásáért felelős valamennyi alapvető anyagcsereutat egyaránt gátolja, adása tehát idegrendszeri károsodásban szenvedő betegekben messzemenően megalapozott. Jórészt e kutatásokért érdemelte ki Michael Brownlee amerikai professzor 2003-ban az Európai Diabetes Társaság legrangosabb díját, 2004-ben pedig az Amerikai Diabetes Társaság legjelentősebb tudományos elismerését, az inzulin egyik felfedezőjéről elnevezett Banting-emlékérmet. E megfigyelések eredményeként világszerte jelentős mértékben fellendültek a benfotiaminnal kapcsolatos kutatások.

A cukorbetegséghez csatlakozó súlyos fokú idegbántalom további hatékony kezelésének lehetőségeiről kezelőorvosa, neurológus, belgyógyász vagy diabetológus nyújthat felvilágosítást.

Dr. Kempler Péter

Egyetemi tanár, az MTA doktora, 1979 óta a Semmelweis Egyetem I. Belgyógyászati Klinika munkatársa. Belgyógyász, diabetológus és hipertonológus szakképesítése van, klinikai érdeklődési területe a diabetes mellitus, kutatási területe a neuropátia. Számos tudományos társaság és nemzetközi munkacsoport tagja.