Kit és hogyan kell kezelni az érrendszeri betegségek megelőzésére a konszenzuskonferenciák alapján

A különböző kockázati állapotok és a kardiológiai betegségek kezelését a megfelelő szakma orvosi társaságai irányítják. Hogy egységes elvek szerint lehessen kezelni a veszélyeztetetteket, illetve a már megbetegedetteket, részben Európában, részben az Egyesült Államokban összeálltak az illetékes társaságok, hogy konszenzust, megegyezést hozzanak létre a kezelési irányelvekről. Magyarországon először 2003-ban és 2005-ben kilenc-kilenc, 2007-ben és most negyedik alkalommal 2009. november 6-án 15 társaság hozott létre konszenzussal közös ajánlást a szív- és érrendszeri betegségek megelőző kezeléséről a IV. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzuskonferencia keretében. A konszenzuskonferencia irányelvei elsősorban orvosoknak szólnak, a cikkben ezek lényegét ismertetjük a laikus olvasóval.

A teljes szív- és érrendszeri kockázat megállapítása

Régebben az orvosok annak alapján írtak fel gyógyszert a betegeknek a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére, hogy milyen mértékben volt kóros például a vérnyomásuk, a koleszterin- vagy vércukorszintjük. A normálértéket meghaladókat kezelték, életmód-változtatással együtt általában gyógyszerrel is. Ezek a határértékek az évtizedek során változtak, inkább szigorodtak, alacsonyabbak lettek, messze kerültünk attól, ami például a magas vérnyomás kezelésében dívott, hogy ki hány éves, annak megfelelő a vérnyomás határértéke. Ezen az alapon a 60 éves hipertóniásokat 160 Hgmm-ig normális vérnyomásúnak tartották.

Az utóbbi két évtizedben a nagy orvosi vizsgálatok alapján kiderült, hogy a betegek szív- és érrendszeri kockázata nem, vagy nem csak például a koleszterinszint nagyságától függ, hanem legalább annyira a betegben jelen levő egyéb betegségektől, illetve kockázati tényezőktől. Ezt úgy nevezzük, hogy globális, teljes szív- és érrendszeri kockázat. Így hiába van például valakinek 6,8 mmol/literes koleszterinszintje, ha nincs más kockázati tényezője, akkor nem igényel koleszterinszint-csökkentő gyógyszeres kezelést.

A nagy szív- és érrendszeri kockázat

A megelőző kezelésnek elsősorban a nagy kockázatúaknál van jelentősége. Ezért elsősorban a nagy kockázatú állapot meghatározására törekedtünk.

Idesoroltuk elsősorban a szív- és érrendszeri betegségeket, valamint a hasonló kockázatot jelentő betegséget, a diabéteszt és a krónikus veseelégtelenséget.

Ismertté vált a nemzetközi konszenzusajánlások alapján, hogy azoknak is lehet nagy kockázata, akik még nem szenvednek a fenti betegségektől.

A tünetmentes egyének nagy kockázatának megállapítására négy módszer használatos:

1. A kockázatot megjósló, vizsgálatok alapján összeállított táblázatok. Ezek közül mi az úgynevezett SCORE táblázatot választottuk, melybe ha bejelöljük az illető nemét, korát, koleszterin-, vérnyomásértékét és dohányzási szokásait, akkor leolvasható belőle, hogy az eléri vagy meghaladja-e az 5-ös értéket, mely azt jelenti, hogy az illetőnek 10 év alatt több mint 5% esélye van arra, hogy szív- és érrendszeri betegségben haljon meg.
2. Vannak olyan rizikófaktorok, melyek veszélyessége önmagukban felér például a SCORE táblázatban 5 rizikófaktorból számítható kockázattal. Ilyen például a 8 mmol/l fölötti koleszterin vagy a 180/110 Hgmm feletti vérnyomás.
3. Ha legalább három rizikófaktor jelen van 5 nagy kockázati tényezőből (elhízás, emelkedett koleszterin-, triglicerid-, vérnyomás-, vércukorértékek), azt is nagy kockázatnak számítjuk. Ezt az állapotot orvosi kifejezéssel metabolikus szindrómának nevezzük.
4. Egy másik megközelítés, amikor még több rizikófaktorból választunk: ha a már említett hagyományos rizikófaktorokból három jelen van, és az egyéb, egy táblázatban felsorolt közel tízből (például magas húgysavszint) még plusz egy, akkor a betegnek nagy a kockázata. Ezt orvosi kifejezéssel globális kardiometabolikus kockázatnak nevezzük.

A fenti négy közül nem kell jelen leni mind a négynek, egy jelenléte is már tünetmentes nagy kockázatot jelent.

A nagy kockázathoz tartozó célértékek

A konszenzuskonferenciák feladata volt, hogy megállapítsa azokat a célértékeket, melyek elérésére a nagy a kockázatú betegekben törekedni kell.

A fő rizikófaktorok célértékei nagy kockázatú egyénekben

• Koleszterinszint: 4,5 mmol/l alatt
• Trigliceridszint: 1,7 mmol/l alatt
• HDL-koleszterinszint: férfiaknál 1,0, nőknél 1,3 mmol/l felett (védőfaktor)
• Vérnyomás: 130/80 Hgmm alatt
• Vércukor: 6,0 mmol/l alatt
• Elhízás: férfiaknál 102, nőknél 88 cm alatti haskörfogat

Gyógyszerek, melyeknek védő hatásuk is van

Vannak olyan vérnyomás-, koleszterinszint-csökkentő, véralvadásgátló vagy egyéb gyógyszerek, melyekről kiderült, hogy fő hatásuk, például a vérnyomás csökkentése mellett más egyéb, az érelmeszesedést gátló, például a szívinfarktust megelőző hatásaik is vannak.

A konszenzuskonferencia feladata volt közös álláspont kialakítása abban, hogy mely gyógyszerek javasolhatók megelőzési céllal a különböző nagy kockázatú betegségekben.

Egyetértés alakult ki abban, hogy a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére kinek rendeljen az orvos például aszpirint vagy hasonló trombózisgátló gyógyszert nagy kockázatú állapotokban, persze a lehetséges mellékhatások figyelembevételével.

Általában az orvos ilyen céllal aszpirint vagy hasonló szert rendelhet minden szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegnek, vagy olyan cukorbetegeknek, akinek még plusz rizikófaktora van, vagy olyan férfiaknak, akiknek az említett SCORE értékük 10% felett van és nincs kontrollálatlan magas vérnyomásuk.

Egyes vérnyomáscsökkentő gyógyszereknek megelőző hatásuk miatt szintén szerepük lehet a nagy kockázatú betegek preventív kezelésében. Abban is állást foglaltunk, hogy influenzavakcina „minden szív- és érrendszeri betegnek javasolható”.

A konszenzuskonferencia utóélete

A konszenzuskonferencia ajánlásaiból színes A/4-es posztert készítünk, melyet minden orvoshoz igyekszünk eljuttatni, és amelyből az orvosok az ajánlások lényegét könnyen leolvashatják, megjegyezhetik. Emellett a korábbiakban is, jelenleg is a legkülönbözőbb orvosi folyóiratokban közöljük azokat.

Minden ajánlás elsősorban annyit ér, amennyit megvalósítanak belőle, ezért az irányelvek végrehajtását is ellenőrizzük.

Az évek során javulás volt kimutatható a célértékek elérésének arányában, így a koleszterin 4,5-ös célértékét 2004-ben az érintettek 11,7, 2005-ben 22, 2006-ban 30 százaléka érte el. Ez jelentős javulás, de még messze van az ideális 100%-tól.

A konszenzuskiadványban három táblázat foglalkozik az életmód-változtatási programmal is, a táplálkozás, a fizikai aktivitás és a dohányzás területén. A Springmed kiadó gondozásában megjelent A nagy rizikófaktorok című könyvben mindenki megtalálhatja az őt érdeklő rizikófaktorok célértékét, és a SCORE táblázatot is.

Reméljük, hogy az orvosok és a betegek együttműködésével a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése tovább javul, és elérhetjük azt a célt is, amit a IV. Kardiovaszkuláris Konferencián kitűztünk, hogy a koleszterin célértékének jelenlegi 30%-os elérési aránya 2011-re 10%-kal, 40%-ra emelkedjen.

Dr. Pados Gyula