Szenzort minden cukorbetegnek?
Az elmúlt években a folyamatos szövetiglükóz-monitorozó rendszerek gyors fejlődését és elterjedését tapasztalhatjuk hazánkban is. Az első ilyen készüléket a Medtronic cég hozta forgalomba 1999-ben, ami akkoriban igazi kuriózumnak számított. Egy szenzor 3 napig működött, a mért eredményeket a szenzorhasználat befejezése után lehetett letölteni, valós idejű megjelenítésre még nem volt lehetőség.
A szöveticukor-mérő rendszerek (CGMS – continuous glucose monitoring system) egy bőr alá beszúrt szenzorból, egy távadóból és egy megjelenítő eszközből állnak. Egyes gyártók a szenzort és a távadót egy eszközben egyesítik (kettő az egyben), ami egyszerűbb használatot tesz lehetővé, de költségesebb.
A glükózszenzor a szöveti cukrot enzimatikus úton átalakítja, a kémiai reakció elektromos szignált eredményez, amelynek nagysága szorosan összefügg a glükózkoncentrációval.
A mérés folyamatos, a szenzor a mért eredményeket általában 5 percenként összesíti, és egy távadó segítségével vezeték nélkül egy megjelenítő eszközre (okostelefonra) továbbítja.
A betegek számára azok a készülékek a legelőnyösebbek, amelyek valós időben (real time) jelenítik meg az adatokat, előre beállított küszöbértékek átlépésekor riasztást küldenek a kijelzőre, így magas, illetve alacsony értékek esetén a betegeknek van lehetőségük időben beavatkozni, a kilengéseket megelőzni.
Mire alkalmas a CGM-rendszer?
- Lehetőséget ad a hipoglikémiás epizódok megelőzésére (riasztási funkció szükséges).
- Segíti a magas glükózértékek időben történő felismerését (a ketoacidózis megelőzését is).
- Csökkenti a glükózingadozás mértékét (alacsonyabb variabilitás), ami segíti a szövődmények megelőzését.
- A beteg megismeri az étkezés és a mozgás szénhidrát-anyagcserére gyakorolt hatását (edukációs eszköz).
- Biztonságosabbá teszi a sportot.
Miért nem tökéletesek a szöveticukor-mérők?
- A szövetiglükóz-érték változása nem követi elég gyorsan a vércukorszint változását (10–15 perc késlekedés észlelhető az ujjbegyszúrásos méréshez viszonyítva). Ez az időeltolódás várhatóan nem is fog megszűnni, mivel a mérések két különböző közegben történnek.
- Pontosságuk elmarad a hagyományos vércukorméréshez képest. A fejlődés folyamatos, a szenzorok egyre hosszabb időn át egyre pontosabban mérnek, a kalibrációt igénylő rendszereket kezdik felváltani a kalibrációt nem igénylő készülékek.
- Korlátozott az elérhetőségük, lényegesen drágábbak a hagyományos vércukormérőknél.
- Hibalehetőség (szenzorhibák, telefonkompatibilitási problémák).
Támogatott szenzorhasználat
2020. január 1. fontos mérföldkő volt a hazai szöveticukor-mérés történetében, mivel azóta az 1-es típusú cukorbetegek támogatással érhetik el ezt a modern technológiát. A támogatás mértéke 18 éves kor alatt vagy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanuló, 24. életévüket be nem töltött diákok számára 98 százalék, a felnőttek esetében 80 százalék. A szenzorhasználat társadalombiztosítói (NEAK) támogatással bizonyos feltételek teljesülése esetén érvényesülhet, tehát nem jár alanyi jogon.
1-es típusú diabetes mellitus vagy cisztás fibrózishoz társuló inzulinkezelést igénylő diabéteszben szenvedők részére rendelhető legfeljebb 6 hónapra az alábbi indikációkban:
- az inzulinpumpa beállítása, illetve inzulinterápia-váltás esetén, vagy
- dokumentált hipoglikémia-érzet zavara esetén, vagy
- súlyos hipoglikémia (vércukor <3,0 mmol/l) jelentkezik legalább 1 ízben 3 hónap alatt, vagy
- havonta 5 alkalommal észlelhető, klinikai tünetekkel járó és dokumentált hipoglikémia esetén, vagy
- krónikusan rossz glikémiás állapot (HbA1c-érték 1 éven keresztül, 4 méréssel megerősítve minden esetben 8,0 százalék felett), vagy
- várandósság idejére, illetve gesztációs diabétesz esetén, vagy
- prekoncepcionális gondozás, vagy lombikprogram során.
A CGM-rendszer bevezetése, tartós alkalmazása
A szenzorhasználat elkezdése csak kijelölt centrumban történhet, egyeztetett időpontban, beutalóval, az indikáció pontos feltüntetésével javasolt a centrumban jelentkezni. Fontos, hogy a beteg kompatibilis okostelefonnal rendelkezzen. Ha nincs kizáró ok, akkor a beteg számára egy hónapos próbaidőszak indul, ezalatt anyagi kötelezettség nélkül kipróbálhatja a szenzorozást. A centrumokban felkészült kollégák, szakdolgozók segítenek elsajátítani a szöveticukor-mérés eszközeinek beüzemelését, használatát. A próbaidőszak után lehet a beteg számára a szenzorokat NEAK-támogatással felírni, amennyiben a beteg is szeretné. Elvárás, hogy a következő 6 hónap alatt a beteg folyamatosan használja a CGM-rendszert.
6 hónapon túli szenzorfelírás kritériumai:
- a szenzorhasználat a 6 hónap 70 százalékát ténylegesen lefedi, és
- a hipoglikémiás epizódok száma csökken, vagy
- súlyos hipoglikémiás epizód nem fordul elő, vagy
- a glikémiás céltartományban (3,9–10,0 mmol/l) eltöltött idő (time in range – TIR) növekszik, vagy
- a HbA1c-érték az egyéni céltartományban van.
Tehát nem elegendő használni a szenzort, valamilyen javulást is dokumentálni kell a szenzorhasználatot megelőző időszakhoz képest.
Magyarországon három cég többféle CGM-rendszert forgalmaz, ezeket az 1. táblázat tartalmazza, ami összehasonlításra is lehetőséget ad.
A mérési eredmények kiértékelése
Régebben minden szenzort gyártó cég saját elemző felületet hozott létre, a kiértékelés nem egységes szempontok alapján történt, a 20–30 oldalas riportban sokszor elveszett a lényeg. 2019-ben nemzetközi konszenzus eredményeként Battelino és munkatársai megalkottak egy egységes értékelő felületet, amelyet ambuláns glükózprofilnak (AGP) neveztek el. Az egységes értékelő felületnek tartalmaznia kell a vizsgált időszakot, a szenzorhasználat mértékét (terápiahűség), a beteg számára meghatározott céltartományokat, a céltartományban eltöltött időt, illetve a vizsgált időszak összes szenzorglükózértékének kivetítését egy napra (modellnap). A CGM-alapú célértékeket meghatározták a különböző diabéteszes betegcsoportokban (1. ábra).
Új fogalmak
A CGM-technológia új alapokra helyezte az anyagcsere-állapot megítélését. Új fogalmakat ismerhettünk meg:
- TIR (time in range): terápiás tartományban töltött idő,
- TAR (time above range): terápiás tartomány felett eltöltött időszak,
- TBR (time below range): terápiás tartomány alatt eltöltött idő,
- GMI (glucose management indicator): számított HbA1c (valamennyi gyártó egységes képlet alapján számítja ki),
- CV (coefficient of variation): variációs együttható, az átlagtól való eltérés mértékét mutatja.
Nemzetközi megegyezés alapján egy diabéteszes beteg szénhidrát-anyagcseréje akkor van egyensúlyban, ha a terápiás tartományban eltöltött idő meghaladja a 70 százalékot. Ez azt jelenti, hogy a beteg szenzorglükózértékei 24 óra alatt legalább 17 órán át a 3,9–10,0 mmol/l közötti céltartományban vannak. A jó beállítás fontos kritériuma az is, hogy ne legyenek gyakoriak a hipoglikémiák. Az enyhe és a súlyosabb hipoglikémiák megengedhető időtartománya (TBR) kevesebb mint 4+1 százalék. Fontos tudni, hogy a várandósokra, illetve a diabétesz szövődményeivel terhelt, hipoglikémiára hajlamos betegekre más normálértékek vonatkoznak.
A CGM-görbék elemzése feltárhat olyan hibákat, amelyek nem derülnek ki napi 3-4 vércukormérés során. Egy 38 éves, 1-es típusú diabéteszes beteg esetét szeretném bemutatni, akinél ujjbegyszúrásos mérések alapján alig fordultak elő hipoglikémiák (heti 1-2 alkalom). Szenzorhasználat mellett derült ki, hogy gyakoriak a rejtett, fel nem ismert hipoglikémiás epizódok, ezek előfordulása megközelítette a 10 százalékot (2. ábra).
A CGM-görbék értékelése után csökkentettük az inzulinok dózisát, ezt követően a hipoglikémiás epizódok előfordulása a megengedhető tartományba csökkent, illetve a szenzorglükózértékek ingadozása is jelentősen mérséklődött, a glükózgörbék „kisimultak” (3. ábra).
Szenzorhasználat 2-es típusú diabéteszben is?
A CGM-rendszerek elterjedése, csökkenő ára lehetőséget ad arra, hogy ezt a korszerű technológiát a 2-es típusú cukorbetegek is alkalmazzák, egyelőre NEAK-támogatás nélkül. A Magyar Diabetes Társaság 2023 augusztusában kiadott szakmai útmutatója a hipoglikémia-érzet csökkenése vagy elvesztése, illetve ismételten súlyos hipoglikémia elszenvedése esetén a diabétesz típusától függetlenül ajánlja a valós idejű CGM használatát.
Saját gyakorlatomban több olyan 2-es típusú gondozott betegem van, akik jelentős anyagcsere-javulást értek el rendszeres szenzorhasználattal, mivel azonosítani tudták az egészségtelen, markáns glükózemelkedést okozó ételeket, megfigyelhették a testmozgás szénhidrát-anyagcserére gyakorolt jótékony hatását. A szakmai ajánlások alapján remélhetjük, hogy a szenzorhasználat egészségbiztosítói támogatása egy szűkebb indikációs körben a 2-es típusú cukorbetegek körében is megjelenik majd.
A fejlesztés új irányai
A hazánkban használt szenzorok legfeljebb 15 napig működnek, utána cserére szorulnak. A Senseonics cég kifejlesztett egy apró, bőr alá ültethető szenzort (Eversense 365), ami 1 éven át képes működni. A szenzor behelyezése akár a rendelőben megoldható. A szenzor fölé helyezett transzmitter újratölthető, vezeték nélküli kapcsolaton keresztül továbbítja az adatokat okostelefonra, alkalmas inzulinpumpa vezérlésére is. Heti egyszeri kalibráció szükséges. Az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) engedélyezte az Eversense 365 használatát 18 év feletti cukorbetegek számára, a készülék forgalmazása az USA-ban várhatóan még ebben ez évben megkezdődik.
Összegzés
A 2020-as esztendő a COVID-19-járvány miatt vált emlékezetessé, de a sok nehézség mellett jó dolog is történt: 2020. januártól az 1-es típusú cukorbetegek – bizonyos feltételek teljesülése esetén – NEAK-támogatással szenzort használhatnak. Amennyiben a szenzorhasználat indikációja fennáll, a diabéteszgondozást végző orvosnak ezt a lehetőséget fel kell ajánlania a betegnek.
A beteg felé elvárás, hogy a szenzorhasználat mértéke a vizsgált 3-6 hónapos periódusban meghaladja a 70 százalékot, és beavatkozzon akkor, ha a szenzorglükózértékek átlépik a beállított magas, illetve alacsony küszöbértékeket. Elvárás az is, hogy a beteg naplózzon minden olyan eseményt, ami hatással van a glükózértékekre (étkezés, mozgás, inzulinbeadás, stressz). Az események naplózása nélkülözhetetlen a pontos kiértékeléshez. A CGM-görbék elemzésével sok hiba feltárható, javítható, a TIR növelésével, a glükózértékek kisebb ingadozásával stabilabb, jobb anyagcsere-állapotot lehet elérni.
A szenzorglükózgörbék kiértékelése, az anyagcsere-állapot ellenőrzése a beteg személyes jelenléte nélkül is megtörténhet. Ennek jelentőségét a COVID-járvány alatt ismerhettük meg, de a telemedicinális vizitek napjainkban is elfogadottá váltak.
A 2-es típusú cukorbetegek egyelőre támogatás nélkül használhatnak szenzort. A hipoglikémia-érzet csökkenése vagy súlyos hipoglikémiás epizódok ismétlődése esetén a Magyar Diabetes Társaság állásfoglalása szerint a diabétesz típusától függetlenül fennáll a szenzorhasználat indikációja. A CGM használatának elterjedését segíti, hogy a több gyártó jelenléte versenyhelyzetet teremtett, ami az árak fokozatos csökkenését eredményezi. Talán nem utópia, hogy évek múlva minden olyan cukorbeteg számára elérhetővé válik ez a modern technológia, aki szeretné és tudja használni.
1. táblázat. A Magyarországon forgalomban lévő CGM-rendszerek | |||||
Szenzor | Élettartam (nap) | Kalibráció | Támogatás gyermek/felnőtt | Távadó | Bruttó ár (Ft) |
---|---|---|---|---|---|
Medtronic Hungária Kft. (Információ: www.medtronic-diabetes.com) | |||||
Enlite* | 6 | min. naponta kétszer | 98% / 80% |
Guardian Link2 Guardian Connect |
Sz.: 13933 T.: 190500 |
Guardian | 7 | min. naponta kétszer | 98% / 80% |
Guardian Connect Guardian Link3 |
Sz.: 13933 T.: 190500 |
Guardian4 | 7 | nem szükséges | 98% / 80% | Guardian 4 |
Sz.: 13933 T.: 190500 |
Guardian 4 pumpához | 7 | nem szükséges | 98% / 80% | Guardian 4 távadó pumpához |
Sz.: 13933 T.: 190500 |
Simplera | 7 | nem szükséges | nincs | beépített | 24990 |
77 Elektronika Kft. (Információ: www.cgms.hu) | |||||
GlucoMen Day | 14 | naponta | 98% / 80% | GlucoMen Day | Sz.: 23368 |
CareSense Air | 15 | naponta | 98% / 80% | beépített | 27940 |
Di-Care Zrt. (Információ: www.dicare.hu, www.sibionics.hu) | |||||
Medtrum S9 | 14 | nem szükséges | 98% / 80% | Medtrum S9 |
Sz.: 23368 T.: 190500 |
Sibionics GS1 | 14 | nem szükséges | nincs | beépített | 23368 |
Rövidítések: Sz.: szenzor; T.: távadó. * Az Enlite szenzor forgalmazása 2025. január 1-től megszűnik. |
A folyamatos cukormonitorozó rendszer jelentős segítséget nyújthat a 2-es típusú diabétesszel élők számára is, ezért szeretnénk megismerni a véleményét ezzel az eszközzel kapcsolatban a CEOSZ kérdőívén keresztül: https://bit.ly/cgms2
Dr. Bakó Barnabás
1986-ban végzett a Debreceni Egyetem Általános Orvosi Karán summa cum laude eredménnyel. Az egyetemi évek után a B.-A.-Z. Megyei Kórház II. Belgyógyászatán kezdett el dolgozni, munkahelye azóta sem változott. 1991-ben belgyógyászatból, 1994-ben endokrinológiából tett szakvizsgát. 1998-ban szerezte meg a Magyar Diabetes Társaság diabetológus orvosa minősítést.