Szenzort minden cukorbetegnek?

Az elmúlt években a folyamatos szövetiglükóz-monitorozó rendszerek gyors fejlődését és elterjedését tapasztalhatjuk hazánkban is. Az első ilyen készüléket a Medtronic cég hozta forgalomba 1999-ben, ami akkoriban igazi kuriózumnak számított. Egy szenzor 3 napig működött, a mért eredményeket a szenzorhasználat befejezése után lehetett letölteni, valós idejű megjelenítésre még nem volt lehetőség.

A szöveticukor-mérő rendszerek (CGMS – continuous glucose monitoring system) egy bőr alá beszúrt szenzorból, egy távadóból és egy megjelenítő eszközből állnak. Egyes gyártók a szenzort és a távadót egy eszközben egyesítik (kettő az egyben), ami egyszerűbb használatot tesz lehetővé, de költségesebb.

A glükózszenzor a szöveti cukrot enzimatikus úton átalakítja, a kémiai reakció elektromos szignált eredményez, amelynek nagysága szorosan összefügg a glükózkoncentrációval.

A mérés folyamatos, a szenzor a mért eredményeket általában 5 percenként összesíti, és egy távadó segítségével vezeték nélkül egy megjelenítő eszközre (okostelefonra) továbbítja.

A betegek számára azok a készülékek a legelőnyösebbek, amelyek valós időben (real time) jelenítik meg az adatokat, előre beállított küszöbértékek átlépésekor riasztást küldenek a kijelzőre, így magas, illetve alacsony értékek esetén a betegeknek van lehetőségük időben beavatkozni, a kilengéseket megelőzni.

Mire alkalmas a CGM-rendszer?

• Lehetőséget ad a hipoglikémiás epizódok megelőzésére (riasztási funkció szükséges).
• Segíti a magas glükózértékek időben történő felismerését (a ketoacidózis megelőzését is).
• Csökkenti a glükózingadozás mértékét (alacsonyabb variabilitás), ami segíti a szövődmények megelőzését.
• A beteg megismeri az étkezés és a mozgás szénhidrát-anyagcserére gyakorolt hatását (edukációs eszköz).
• Biztonságosabbá teszi a sportot.

Miért nem tökéletesek a szöveticukor-mérők?

• A szövetiglükóz-érték változása nem követi elég gyorsan a vércukorszint változását (10–15 perc késlekedés észlelhető az ujjbegyszúrásos méréshez viszonyítva). Ez az időeltolódás várhatóan nem is fog megszűnni, mivel a mérések két különböző közegben történnek.
• Pontosságuk elmarad a hagyományos vércukorméréshez képest. A fejlődés folyamatos, a szenzorok egyre hosszabb időn át egyre pontosabban mérnek, a kalibrációt igénylő rendszereket kezdik felváltani a kalibrációt nem igénylő készülékek.
• Korlátozott az elérhetőségük, lényegesen drágábbak a hagyományos vércukormérőknél.
• Hibalehetőség (szenzorhibák, telefonkompatibilitási problémák).

Támogatott szenzorhasználat

2020. január 1. fontos mérföldkő volt a hazai szöveticukor-mérés történetében, mivel azóta az 1-es típusú cukorbetegek támogatással érhetik el ezt a modern technológiát. A támogatás mértéke 18 éves kor alatt vagy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanuló, 24. életévüket be nem töltött diákok számára 98 százalék, a felnőttek esetében 80 százalék. A szenzorhasználat társadalombiztosítói (NEAK) támogatással bizonyos feltételek teljesülése esetén érvényesülhet, tehát nem jár alanyi jogon.

1-es típusú diabetes mellitus vagy cisztás fibrózishoz társuló inzulinkezelést igénylő diabéteszben szenvedők részére rendelhető legfeljebb 6 hónapra az alábbi indikációkban:

• az inzulinpumpa beállítása, illetve inzulinterápia-váltás esetén, vagy
• dokumentált hipoglikémia-érzet zavara esetén, vagy
• súlyos hipoglikémia (vércukor <3,0 mmol/l) jelentkezik legalább 1 ízben 3 hónap alatt, vagy
• havonta 5 alkalommal észlelhető, klinikai tünetekkel járó és dokumentált hipoglikémia esetén, vagy
• krónikusan rossz glikémiás állapot (HbA_1c-érték 1 éven keresztül, 4 méréssel megerősítve minden esetben 8,0 százalék felett), vagy
• várandósság idejére, illetve gesztációs diabétesz esetén, vagy
• prekoncepcionális gondozás, vagy lombikprogram során.

A CGM-rendszer bevezetése, tartós alkalmazása

A szenzorhasználat elkezdése csak kijelölt centrumban történhet, egyeztetett időpontban, beutalóval, az indikáció pontos feltüntetésével javasolt a centrumban jelentkezni. Fontos, hogy a beteg kompatibilis okostelefonnal rendelkezzen. Ha nincs kizáró ok, akkor a beteg számára egy hónapos próbaidőszak indul, ezalatt anyagi kötelezettség nélkül kipróbálhatja a szenzorozást. A centrumokban felkészült kollégák, szakdolgozók segítenek elsajátítani a szöveticukor-mérés eszközeinek beüzemelését, használatát. A próbaidőszak után lehet a beteg számára a szenzorokat NEAK-támogatással felírni, amennyiben a beteg is szeretné. Elvárás, hogy a következő 6 hónap alatt a beteg folyamatosan használja a CGM-rendszert.

6 hónapon túli szenzorfelírás kritériumai:

• a szenzorhasználat a 6 hónap 70 százalékát ténylegesen lefedi, és
• a hipoglikémiás epizódok száma csökken, vagy
• súlyos hipoglikémiás epizód nem fordul elő, vagy
• a glikémiás céltartományban (3,9–10,0 mmol/l) eltöltött idő (time in range – TIR) növekszik, vagy
• a HbA_1c-érték az egyéni céltartományban van.

Tehát nem elegendő használni a szenzort, valamilyen javulást is dokumentálni kell a szenzorhasználatot megelőző időszakhoz képest.

Magyarországon három cég többféle CGM-rendszert forgalmaz, ezeket az 1. táblázat tartalmazza, ami összehasonlításra is lehetőséget ad.

A mérési eredmények kiértékelése

Régebben minden szenzort gyártó cég saját elemző felületet hozott létre, a kiértékelés nem egységes szempontok alapján történt, a 20–30 oldalas riportban sokszor elveszett a lényeg. 2019-ben nemzetközi konszenzus eredményeként Battelino és munkatársai megalkottak egy egységes értékelő felületet, amelyet ambuláns glükózprofilnak (AGP) neveztek el. Az egységes értékelő felületnek tartalmaznia kell a vizsgált időszakot, a szenzorhasználat mértékét (terápiahűség), a beteg számára meghatározott céltartományokat, a céltartományban eltöltött időt, illetve a vizsgált időszak összes szenzorglükózértékének kivetítését egy napra (modellnap). A CGM-alapú célértékeket meghatározták a különböző diabéteszes betegcsoportokban (1. ábra).

Új fogalmak

A CGM-technológia új alapokra helyezte az anyagcsere-állapot megítélését. Új fogalmakat ismerhettünk meg:

• TIR (time in range): terápiás tartományban töltött idő,
• TAR (time above range): terápiás tartomány felett eltöltött időszak,
• TBR (time below range): terápiás tartomány alatt eltöltött idő,
• GMI (glucose management indicator): számított HbA_1c (valamennyi gyártó egységes képlet alapján számítja ki),
• CV (coefficient of variation): variációs együttható, az átlagtól való eltérés mértékét mutatja.

Nemzetközi megegyezés alapján egy diabéteszes beteg szénhidrát-anyagcseréje akkor van egyensúlyban, ha a terápiás tartományban eltöltött idő meghaladja a 70 százalékot. Ez azt jelenti, hogy a beteg szenzorglükózértékei 24 óra alatt legalább 17 órán át a 3,9–10,0 mmol/l közötti céltartományban vannak. A jó beállítás fontos kritériuma az is, hogy ne legyenek gyakoriak a hipoglikémiák. Az enyhe és a súlyosabb hipoglikémiák megengedhető időtartománya (TBR) kevesebb mint 4+1 százalék. Fontos tudni, hogy a várandósokra, illetve a diabétesz szövődményeivel terhelt, hipoglikémiára hajlamos betegekre más normálértékek vonatkoznak.

A CGM-görbék elemzése feltárhat olyan hibákat, amelyek nem derülnek ki napi 3-4 vércukormérés során. Egy 38 éves, 1-es típusú diabéteszes beteg esetét szeretném bemutatni, akinél ujjbegyszúrásos mérések alapján alig fordultak elő hipoglikémiák (heti 1-2 alkalom). Szenzorhasználat mellett derült ki, hogy gyakoriak a rejtett, fel nem ismert hipoglikémiás epizódok, ezek előfordulása megközelítette a 10 százalékot (2. ábra).

A CGM-görbék értékelése után csökkentettük az inzulinok dózisát, ezt követően a hipoglikémiás epizódok előfordulása a megengedhető tartományba csökkent, illetve a szenzorglükózértékek ingadozása is jelentősen mérséklődött, a glükózgörbék „kisimultak” (3. ábra).

Szenzorhasználat 2-es típusú diabéteszben is?

A CGM-rendszerek elterjedése, csökkenő ára lehetőséget ad arra, hogy ezt a korszerű technológiát a 2-es típusú cukorbetegek is alkalmazzák, egyelőre NEAK-támogatás nélkül. A Magyar Diabetes Társaság 2023 augusztusában kiadott szakmai útmutatója a hipoglikémia-érzet csökkenése vagy elvesztése, illetve ismételten súlyos hipoglikémia elszenvedése esetén a diabétesz típusától függetlenül ajánlja a valós idejű CGM használatát.

Saját gyakorlatomban több olyan 2-es típusú gondozott betegem van, akik jelentős anyagcsere-javulást értek el rendszeres szenzorhasználattal, mivel azonosítani tudták az egészségtelen, markáns glükózemelkedést okozó ételeket, megfigyelhették a testmozgás szénhidrát-anyagcserére gyakorolt jótékony hatását. A szakmai ajánlások alapján remélhetjük, hogy a szenzorhasználat egészségbiztosítói támogatása egy szűkebb indikációs körben a 2-es típusú cukorbetegek körében is megjelenik majd.

A fejlesztés új irányai

A hazánkban használt szenzorok legfeljebb 15 napig működnek, utána cserére szorulnak. A Senseonics cég kifejlesztett egy apró, bőr alá ültethető szenzort (Eversense 365), ami 1 éven át képes működni. A szenzor behelyezése akár a rendelőben megoldható. A szenzor fölé helyezett transzmitter újratölthető, vezeték nélküli kapcsolaton keresztül továbbítja az adatokat okostelefonra, alkalmas inzulinpumpa vezérlésére is. Heti egyszeri kalibráció szükséges. Az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) engedélyezte az Eversense 365 használatát 18 év feletti cukorbetegek számára, a készülék forgalmazása az USA-ban várhatóan még ebben ez évben megkezdődik.

Összegzés

A 2020-as esztendő a COVID-19-járvány miatt vált emlékezetessé, de a sok nehézség mellett jó dolog is történt: 2020. januártól az 1-es típusú cukorbetegek – bizonyos feltételek teljesülése esetén – NEAK-támogatással szenzort használhatnak. Amennyiben a szenzorhasználat indikációja fennáll, a diabéteszgondozást végző orvosnak ezt a lehetőséget fel kell ajánlania a betegnek.

A beteg felé elvárás, hogy a szenzorhasználat mértéke a vizsgált 3-6 hónapos periódusban meghaladja a 70 százalékot, és beavatkozzon akkor, ha a szenzorglükózértékek átlépik a beállított magas, illetve alacsony küszöbértékeket. Elvárás az is, hogy a beteg naplózzon minden olyan eseményt, ami hatással van a glükózértékekre (étkezés, mozgás, inzulinbeadás, stressz). Az események naplózása nélkülözhetetlen a pontos kiértékeléshez. A CGM-görbék elemzésével sok hiba feltárható, javítható, a TIR növelésével, a glükózértékek kisebb ingadozásával stabilabb, jobb anyagcsere-állapotot lehet elérni.

A szenzorglükózgörbék kiértékelése, az anyagcsere-állapot ellenőrzése a beteg személyes jelenléte nélkül is megtörténhet. Ennek jelentőségét a COVID-járvány alatt ismerhettük meg, de a telemedicinális vizitek napjainkban is elfogadottá váltak.

A 2-es típusú cukorbetegek egyelőre támogatás nélkül használhatnak szenzort. A hipoglikémia-érzet csökkenése vagy súlyos hipoglikémiás epizódok ismétlődése esetén a Magyar Diabetes Társaság állásfoglalása szerint a diabétesz típusától függetlenül fennáll a szenzorhasználat indikációja. A CGM használatának elterjedését segíti, hogy a több gyártó jelenléte versenyhelyzetet teremtett, ami az árak fokozatos csökkenését eredményezi. Talán nem utópia, hogy évek múlva minden olyan cukorbeteg számára elérhetővé válik ez a modern technológia, aki szeretné és tudja használni.

A folyamatos cukormonitorozó rendszer jelentős segítséget nyújthat a 2-es típusú diabétesszel élők számára is, ezért szeretnénk megismerni a véleményét ezzel az eszközzel kapcsolatban a CEOSZ kérdőívén keresztül: https://bit.ly/cgms2

Dr. Bakó Barnabás

1986-ban végzett a Debreceni Egyetem Általános Orvosi Karán summa cum laude eredménnyel. Az egyetemi évek után a B.-A.-Z. Megyei Kórház II. Belgyógyászatán kezdett el dolgozni, munkahelye azóta sem változott. 1991-ben belgyógyászatból, 1994-ben endokrinológiából tett szakvizsgát. 1998-ban szerezte meg a Magyar Diabetes Társaság diabetológus orvosa minősítést.