Válogatás a Diabetes 1999/5. és 6. számából

Visszatekintés a 10 éves Diabetesre

Diabétesz az ezredfordulón

Elhangzott a Petőfi Csarnokban 1999. szeptember 25-én, a születésnapi ünnep megnyitó előadásaként.

A diabetes mellitus nagyon régi betegség, már az óegyiptomi Ebers-papíruszokban is említést tesznek róla (vagy valami hasonló kórképről), Krisztus előtt 1550-ben.

Alárendelt jelentőségű maradt a betegség egészen a modern kor hajnaláig. A kutatás a XVIII. században indult meg, majd a XIX. században már mai szemmel nézve is tudományos alapossággal folytatódott. Jóllehet, Paul Langerhans a század második felében leírta a később róla elnevezett bétasejteket, amelyek a hasnyálmirigy állományában szigeteket formálva helyezkednek el és élesen elkülönülnek a mirigy egyéb állományától, ő még nem ismerte fel funkciójukat. Később elsősorban von Mehring és Minkowski kutatásai eredményeképpen kiderült, hogy hasnyálmirigyírtott kutyák cukorbetegség tünetei közepette pusztulnak el. Ekkor világossá vált, hogy a mirigynek köze van a cukoranyagcsere szabályozásához.

Inzulinok, tabletták

A XX. században a kutatások méginkább felgyorsultak, verseny keletkezett a kutatói „team”-ek között, s e nemes küzdelemben a kanadai Banting és Best rekordidő alatt „győzött”. Alig néhány hetes munka után sikerült a pancreasból, hasnyálmirigyből hatásos vércukorcsökkentő anyagot kivonniuk. Nagyon gyorsan Nobel-díjban is részesültek kutatásaik elismeréseképpen, amit McLeod-del és a kémikus Collip-pal osztottak meg.

Úgy tűnt, hogy az inzulin felfedezésével a diabétesz problematikája megoldódott, holott az igazi nehézségek mind a kutatásban, mind a kezelésben csak ekkor kezdődtek igazán!

A kezdetben alkalmazott – sok szennyező anyagot is tartalmazó – inzulinok helyett a ‘60-as években már jóval tisztább inzulinok kerültek forgalomba, majd 1980-tól elterjedtek az emberi inzulinnal azonos szerkezetű humán inzulinok. Hazánkban ma gyakorlatilag kizárólag ezek vannak forgalomban. A fejlődés nem állt meg, mert néhány éve megjelentek az ultragyors hatású, úgynevezett inzulinanalógok, amelyek szerkezetükön végzett minimális változtatás következtében a beadás után azonnal felszívódnak és kifejtik hatásukat.

Az inzulinterápia mellett az ezredfordulóra rengeteget fejlődött a diabétesz tablettás kezelése is. 1957-től adunk orális szereket a cukorbetegek túlnyomó többségét képező 2-es típusú diabéteszeseknek. E vegyületek a következő főbb csoportokra oszthatók:

• Sulfanilureák – amelyek lényegében a saját inzulintermelést serkentik;
• Biguanidok – amelyek gátolják a májban a cukorképződést, csökkentik a cukor felszívódását. Újabban kimutatták, hogy javítják a célsejtek inzulin iránti érzékenységét (csökkentik az inzulinrezisztenciát), javítják a zsíranyagcserét;
• Alfaglukozidázgátlók – elsősorban az étkezés utáni (posztprandiális) vércukoremelkedést csökkentik, a felszívódás gátlása révén;
• Inzulinérzékenyítők – fő hatásuk az inzulinrezisztencia csökkentése, egészen új hatásmechanizmus alapján.

Több olyan tabletta is rövidesen forgalomba kerül, amely csekély és rövid ideig tartó inzulinszint-növekedést okoz, vagyis az egyes étkezésekhez kell alkalmazni.

Diagnosztikus lehetőségek

Hazánk kivételesen előnyös helyzetben van, mert hazai gyártó 10 éve állítja elő a mind modernebb vércukorellenőrző készülékeket. Az önellenőrzés legalább olyan nagy szerepet játszik a sokkal jobb diabéteszgondozás elérésében, a tartós normoglikémia fenntartásában, mint a legkorszerűbb inzulinféleségek!

Természetesen tudjuk, hogy a gyakori önellenőrzés egy idő után kellemetlen, fájdalmas, ugyanakkor minél gyakoribb a mérés, annál jobban lehet a vércukorszintet beállítani. Már régóta folynak kutatások a fájdalmatlan vércukorellenőrzés megvalósításáért, vannak is drága eljárások, de sajnos ezek egyelőre még nem mehettek át a mindennapi gyakorlatba.

Tágult a diabétesz szövődményeinek korai felismerésére irányuló vizsgálatok köre is. A kezdeti vesekárosodást a vizeletből microalbuminuriua jelenlétével még a visszafordítható periódusban lehetséges kimutatni. A retina diabéteszes eredetű szövődményét szintén nagyon korai szakaszban lehet kimutatni a szemfenék speciális érfestés+foto vizsgálatával. Ugyancsak nagyon korán kimutathatók az idegi károsodások, különféle műszerekkel (neurimeter, vezetési sebesség mérése stb.). Az autonóm idegrendszer zavarait számos teszt segít felderíteni. Nagy jelentősége lehet annak a korai felismerésnek, hogy pl. a szív- és érrendszer, vagy a gyomor- bélrendszer részéről fenn áll-e már valamilyen szövődmény? A korai felismerés egyúttal korai és ilyenkor általában hatásos terápiát is jelent.

Szemléleti változások

Jelentős klinikai (és elméleti) felfedezés a metabolikus szindróma koncepciójának megismerése. Ennek lényege, hogy a 2-es típusú cukorbetegség (vagy annak előállapota, a csökkent cukortolerancia, angol rövidítéssel IGT), komplex tünetegyüttes, amelyhez számos egyéb metabolikus és keringési betegség is okokozati kapcsolódással társul. Így a 2-es típusú diabétesz egy szélesebb tünetegyüttes egyik tagja, de ennek része még a magas vérnyomás, a férfias elhízás, a zsíranyagcserezavar, a fokozott véralvadási készség stb. Mindezen tünetek, mint halmozott rizikótényező, szívinfarktushoz, illetve stroke-hoz vezethetnek. Ezen szindróma felismerése egyúttal azt is jelenti a kezelőorvos számára, hogy az ilyen (2-es típusú) beteget holisztikus (a teljes beteg embert!) szemlélettel kell kezelni, vagyis a vércukormérés mellett számos egyéb paramétert is folyamatosan ellenőrizni, kezelni kell!

Új felismerés, hogy már a mérsékelt – elsősorban étkezés utáni – vércukoremelkedés is érkárosító hatású. Ez a tény arra indította az Amerikai Diabétesz Társaságot (ADA), hogy a cukorbetegség diagnosztikus, számszerű kritériumait alacsonyabbra helyezze. Így az ő (még el nem fogadott) javaslatuk szerint pl. aki eddig csak a diabétesz előállapotában volt (IGT), az ezután már cukorbetegnek számít, s akinek eddig normális volt a cukoranyagcseréje, most már veszélyeztetettnek minősül. Ez az epidermiológiai felismerés tovább hivatott javítani mind a gondozást, mind elősegíteni a hatékonyabb megelőzést.

A St. Vincent-i Deklaráció

Éppen tíz éve, hogy San Vincento észak olasz helységben összegyűltek a diabetológusok, a cukorbetegek képviselői, biztosítótársaságok, a sajtó, a gyógyszergyárak reprezentánsai, hogy megvitassák, hogyan lehet a cukorbetegek helyzetét Európában javítani. Megbeszélésük eredményeképpen célként tűzték ki, hogy felére, harmadára kell csökkentetni a diabétesz okozta súlyos látásvesztést, veseelégtelenséget, alsóvégtagi csonkolásokat. Azóta rendszeresen összegyűlnek ezek a szakemberek, hogy az eredményeket megbeszéljék és kijelöljék a további célokat. Ez a „szent vincenti” szellemiség is nagyon sokat lendített a cukorbetegek helyzetén Európa-szerte, hiszen megismertette a lakossággal a cukorbetegek gondjait, fokozta az emberekben az empátia érzését.

Az említett diagnosztikus és terápiás lehetőségek mellett pár éve kapott hatalmas jelentőséget a betegek oktatása, idegen szóval az edukáció. Nyilvánvalóvá vált, hogy ebben a krónikus betegségben tartós eredményt csak akkor lehet elérni, ha a beteget maximálisan bevonjuk saját sorsának alakításába. Hazánkban is számosan intenzíven foglalkoznak a betegek tervszerű oktatásával, akár klubfoglalkozás, akár kiscsoportos vagy egyéni foglalkozás keretében. Számos hazai könyv is napvilágot látott, amelyek mind a betegek modern felkészítését, ismereteik bővítését célozzák.

Magam már (sajnos!) eléggé régen vagyok a „pályán”. Még nagyon jól emlékszem, hogy annakidején a cukorbetegek vacsorája általában szalonnás rántottából, és minimális kenyérből állott. (Ügyeletes orvos koromban ezt nagyon irigyeltem, mivelhogy sajnos nagyon szerettem ezeket az egészségtelen ételeket!)

Abban az időben még nagyon hosszadalmas procedúrát jelentett a vércukormeghatározás, gyakran csak a vizelet cukortartalmára hagyatkoztunk.

A diéta elvei az eltelt évtizedekben alaposan megváltoztak. Kiderült, hogy a zsírdús, szénhidrátszegény étrend sokkal egészségtelenebb a cukorbetegeknek, mint a manapság javasolt zsírszegény, szénhidrátgazdag (persze főleg rostdús szénhidrát!) koszt. Hol van már az „egyen a cukorbeteg húst hússal” jelszó? Ma félünk a túlzott fehérjeterheléstől a potenciális vesekárosodás lehetősége miatt. Sok amerikai diabetológus a diabétesz kórismézésekor már csökkenteni javasolja a fehérjebevitelt.

Annak idején az inzulinkezelés egyszeri, reggel adott nagy mennyiségű kristályos+zinkprotamin inzulin beadásából állott, ami azután a nap folyamán súlyos hipo- és hiperglikémiát okozott, fokozva a szövődmények kialakulásának kockázatát.

Tabletták eleinte egyáltalán nem voltak, a korai sulfanilureák például nagyon sok mellékhatással rendelkeztek. Otthoni vércukorellenőrzésre nem volt mód. A szövődmények egy részével szemben tehetetlenek voltunk, más részét mai szemmel nézve nem megfelelő módon kezeltük.

A múlt hibái: szemlélet, terápia

Nem csak az volt a baj, hogy nem álltak rendelkezésre a modern diagnosztikai és terápiás lehetőségek, hanem a szemléletünk torz, hiányos, helytelen volt.

Egy kiragadott példa: akkor azt tanácsolták a cukorbeteg asszonyoknak, hogy ne essenek teherbe, ha teherbe estek, ne szüljék meg gyermeküket. Ma hazánkban a cukorbetegséggel szövődött terhesség kimenetele nem rosszabb a legfejlettebb nyugati országok eredményeinél.

Nem beszéltem még a hasnyálmirigyátültetésről, amit csak nagyon súlyos állapotban lévő 1-es típusú cukorbetegek esetében indokolt elvégezni. Örvendetes, hogy hazánk e téren is kezd felzárkózni a fejlett országokhoz.

Hazánkban eddig nem terjedtek el az úgynevezett inzulin pumpa készülékek, amelyek pedig számos más országban az 1-es típusú cukorbetegek egyik kedvelt kezelési eszközei. A folyamatos inzulin infúzió korszerű, kicsiny készülékek alkalmazásával talán nemsokára hazánkban is hozzáférhető lesz a betegek meghatározott csoportjának. Az egyenletes inzulin beáramlást (bazális inzulin) a betegek az étkezésekhez manuálisan felgyorsítják a kívánt mértékre (bolus inzulin).

A jövő ígéretei

Ha számbaveszem a hatalmas különbségeket, amelyek durván négy évtized alatt létrejöttek, megnyugvás tölt el. A ma cukorbetege összehasonlíthatatlanul jobb helyzetben van, mint cukorbeteg nagyszülei voltak az ötvenes években. Hála a korszerű diagnosztikus, sokféle terápiás lehetőségnek és legfőképpen a hatalmas szemléleti változásnak a mai diabéteszes beteg közel jár ahhoz a régebbi WHO (Egészségügyi Világszervezet rövidítése) jelszóhoz, hogy „teljes életet a cukorbetegség ellenére”. A mai korszerű betegvezetés, a beteg aktív bekapcsolása saját állapotának karbantartásába lehetővé tette, hogy a rettegett diabéteszes szövődmények előfordulása és súlyossága lényegesen ritkuljon, csökkenjen.

Ugyannakkor elégedetlen is vagyok, hiszen még nem tudtuk egyik diabéteszes kórformát sem megelőzni, sem véglegesen meggyógyítani.

A jövőt illetően mégis optimista vagyok. Bár az epidemiológiai vizsgálatok a diabétesz szindróma rohamos terjedését jósolják a közeljövőben ha a jelen irány nem változik meg mégis minden reális reményünk megvan arra, hogy mind a megelőzés, mind a gondozás egyre eredményesebb legyen. Nincs messze az az idő, amikor az 1-es típusú autoimmun diabéteszt sikeresen meg tudjuk majd előzni, s talán nemsokára a 2-es típusú cukorbetegség (a metabolikus szindróma) is megelőzhető lesz hatékony, genetikai és környezeti tényezőket befolyásoló eljárásokkal.

Írta: Dr. Halmos Tamás