Ketonok, ketózis, ketoacidózis

Mik azok a ketonok?

Ketontestek olyan tápanyagok, amelyek alternatív tápanyagforrást jelentenek a glükóz és zsírsavak helyett. A béta-hidroxi-vajsavat, az acetecetsavat és az acetont együttesen ketontesteknek vagy ketonoknak nevezzük. A ketontestek elsősorban a májban, kismértékben a vesében szintetizálódnak, azaz termelődnek. Főként 1-es típusú diabéteszben, illetve éhezés esetén keletkeznek. Közepesen erős savak, nagy mennyiségben metabolikus (anyagcsere-eredetű) acidózist (savanyodást) okoznak.

Néhány további alapfogalom

• Ketonémiáról beszélünk, ha a ketontestek koncentrációja a vérben megemelkedik.
• Ketonúria akkor áll fenn, ha a vizeletben a ketontestek ürítése megnő.
• Ketoacidózis: Ketózisról (a szó első fele) akkor beszélünk, amikor a vérben felesleges számban vannak az úgynevezett ketontestek, a zsíranyagcsere melléktermékei, így az savas kémhatású lesz. Második része, az acidózis azt az állapotot jelenti, amikor túl sok savas anyag (szén-dioxod, hidrogénion) vagy túl kevés lúg van a vérben, amelynek pH-értéke (vegyhatása) így kórosan alacsony.

Mikor keletkezik nagy mennyiségű ketontest?

Ketontestek a szervezetben normál körülmények között is keletkeznek. Nagy mennyiségük a zsírok anyagcseréje során képződik. Éhezéskor, diabétesz esetében koncentrációjuk többszörösére emelkedhet, amit a szervezet nem képes feldolgozni, és kialakul a ketózis. Ketoacidózis esetén az aceton egy része a tüdőn át távozik, ezért a lehelet acetonossá válik.

Mi az acetil-koenzim A szerepe a ketonképződésben?

Egy kis biokémia következik: az acetil-koenzim A (acetil-KoA) a zsírsavak, a szénhidrátok és egyes aminosavak lebontása során is keletkezhet. A koenzim A – ahogyan a neve is mutatja – egy koenzim, amely a zsírsavszintézis, a zsírsavoxidáció és a piroszőlősav-oxidáció (citromsavciklus) folyamataiban vesz részt. A fehérjék könnyen leválasztható része, egy nem-fehérje enzimalkotó; ezért hívjuk koenzimnek. Acetilcsoportokat szállít, amelyek nagyrészt a citromsav-ciklusban alakulnak át szén-dioxiddá.

Az állatokban és az emberben az acetil-koenzim A központi szerepet játszik a szénhidrátok és zsírsavak anyagcseréje közötti egyensúly fenntartásában. Normál esetben a zsírsavanyagcseréből származó acetil-koenzim A belép a citromsavciklusba, és hozzájárul a sejt energiaellátásához. A folyamathoz megfelelő mennyiségű oxálecetsavra van szükség. Az éhezés vagy cukorbetegség miatt a szervezet az oxálecetsav egy részéből glükózt állít elő (glükóz-újdonképződés – glukoneogenezis). Ha nincs megfelelő mennyiségű oxálecetsav, nem képes fogadni az acetilcsoportokat, beindul a ketogenezis folyamata, ketontestek keletkeznek belőlük.

Első lépésben acetoacetát, ebből 3-hidroxi-vajsav keletkezik a májban. Ezek a vegyületek a keringéssel eljutnak a perifériás szövetekbe és oxidálódnak. Az acetoacetát spontán veszíthet szén-dioxidot, miközben a harmadik ketontestté, acetonná alakul. Az acetonból már nem tudunk energiát kinyerni, azt a tüdőben kilélegezzük (régóta éhező embernek acetonos a lehelete). Az acetecetsav és az aceton az idegrendszert károsítja.

Mely szövetek és szervek használják fel a ketontesteket?

Az agy nagy mennyiségű ketontestet alakít át energianyerésre olyan esetekben, amikor nem áll elegendő glükóz rendelkezésre (éhezés). Emellett a váz- és szívizom, valamint a vese képes a ketontesteket felhasználni.

Ketontestek a vizeletben, egészséges gyermekeknél

A ketontestek egészséges egyének vizeletében is megjelenhetnek, ha az elégtelen cukor-, illetve szénhidrátfogyasztás miatt a szervezet éhezéses állapotba kerül, és zsírok lebontására kényszerül. Minthogy a ketontestek nem kötődnek a plazmafehérjékhez, szabadon átszűrődnek a vesében és megjelennek a vesecsatornácskákban, illetve a vizeletben.

Ha a koncentrációjuk alacsony a vérben, a ketontestek kiválasztódása a vizeletben elhanyagolható. Ha a vérben a ketonkoncentráció 0,1–0,2 mmol/l fölé emelkedik, a ketonok megjelennek a vizeletben. Az éhezéses állapot és a rosszul kezelt diabétesz mellett ketonúria felléphet akut alkoholizmusban és erőltetett fizikai aktivitást követően is. Ketonúria figyelhető meg a várandósság harmadik szakaszában, a szülés, esetleg a szoptatás alatt, valamint az újszülöttben is. Ezekben az állapotokban a glükózellátottság nem megfelelő, nő a glükózfelhasználás és magas az úgynevezett ellenregulációs („stressz”) hormonok szintje, mint a kortizol és az adrenalin.

Ketontestek a vizeletben diabéteszben

A ketonúria leggyakoribb oka a rosszul kezelt, dekompenzált diabéteszes állapot. Mielőtt a vércukor-önellenőrzés, azaz a vércukormérő eszközök használata elterjedt a diabetológiában, a betegek vizelet-tesztcsíkokat használtak anyagcsere-állapotuk monitorozására, amelyen a vizeletcukor mellett a vizeletketon is megjelent. A ketonúria ellenőrzésének hiánya sokszor – elsősorban betegség idején – káros következményekkel jár, hiszen ez jobban megjósolja az életveszélyes diabéteszes ketoacidózis (DKA) fellépését, mint önmagában a vércukorszint.

Ezzel persze nem azt akarjuk mondani, hogy a vizelet ketonszintjét folyamatosan ellenőrizni kell, de bizonyos esetekben – mint a magas vércukorszinttel járó betegségek idején – ez mindenképpen javasolt. Ezzel számos esetben megelőzhető a DKA kialakulása. Különösen igaz ez az inzulinpumpát használó gyermekeknél, ahol az inzulinadagolás bármilyen, akár technikai okból történő felfüggesztődése – minthogy a szervezetben nincsen hosszú hatástartamú inzulin – DKA kialakulásához vezethet.

Mik a diabéteszes ketoacidózis tünetei?

A ketoacidózis tünetei: acetonos lehelet, gyengeség, hányinger, hányás, hasi fájdalom, fokozott szomjúság, gyakori vizelés, tudatzavar, nehézlégzés. Amikor ezek a tünetek megjelennek, a gyerekeket haladéktalanul saját gondozó intézményükbe, vagy más, a diabétesz kezelésben jártas fekvőbeteg-intézménybe kell utalni.

Kik a veszélyeztetettek?

Lázzal, de főként hányással járó betegség esetén a DKA bármely diabéteszes gyermekben kialakulhat. Nálunk a házi szabály az, hogy az első hányás után csomagoljanak, a második hányás után pedig induljanak a gyermekkel a kórházba.

Hamarabb alakul ki DKA azokban a gyermekekben, akiknek a HbA_1c-szintje magasabb, azaz krónikusan rossz az anyagcserekontroll minősége. Az inzulin időszakosan történő kihagyása jelentősen hozzájárul a DKA kialakulásához. A betegség idején fellépő fokozott DKA-veszély oka, hogy ilyenkor a stresszhatás miatt megnő az inzulinigény, így relatív inzulinhiány alakul ki. Ehhez járul még az ellenregulációs hormonok szintjének megemelkedéséből fakadó inzulinérzéketlenségi állapot, az inzulinrezisztencia.

Mikor tanácsos a vizelet (vér) ketonszintjének az ellenőrzése?

• Magas (13,9 feletti) vércukorszintnél.
• Betegségek idején, különösen hányással járó állapotokban.
• Inzulinpumpát használó betegekben magas, korrekcióra nem reagáló vércukorszintnél.

Tesztcsíkok a vizeletben található ketontestek kimutatására

A vizelet ketonszintjének vizsgálatára alkalmazott tesztcsíkok használata egyszerű: a tesztcsíkot a vizeletbe mártva, majd onnan kiemelve az eredményt rövid idő múlva a doboz oldalán feltüntetett színskálával való összehasonlítás alapján kapjuk meg, és mértékét „keresztekben” határozzuk meg. A reakció- (leolvasási) idő tesztcsíkonként változhat, ezt a használati útmutatóból tudhatjuk meg.

Mivel a vizelet ketontartalmának meghatározását nem napi szinten végezzük, figyelni kell a teszt lejárati idejére, mert az azon túl használt tesztcsíkok ál-negatív eredményt adhatnak. A 2 keresztnél kifejezettebb ketonúria már veszélyt jelez, amelyhez ha hányás is társul (ez a ketonszint emelkedésénél gyakran előfordul), a gyerek feltétlenül kórházi kezelést igényel.

A Magyarországon elérhető vizeletketon-tesztcsíkok:

• Combina 2 vizelettesztcsík (50 db) – a teszt glükóz és keton kimutatására szolgál.
• Diaphan vizelettesztcsík (50 db – glükóz, keton) – a teszt sokkal érzékenyebb acetecetsavra, mint acetonra. Nem reagál a béta-hidrixi-vajsavval. Gyógyszerek, mint például a fenolftalein és a szulfoftein pirossá vagy bíborrá változtathatja a tesztlapocskát lúgos közegben. A színskála acetecetsavra kalibrált.
• KetoPHAN vizelettesztcsík (50 db) – a teszt a vizeletketontestek kimutatására alkalmas.
• NonaPHAN sg (50 db) – a tesztcsík a vizelet glükóz- és ketontartalma mellett a vér, bilirubin-, urobilinogén-, fehérje-, nitrittartalmának, valamint pH-értékének és fajsúlyának meghatározására is szolgál. Alkalmazása diabéteszben „luxus”, mert itt a vizeletcukor és -aceton vizsgálatán túl az egyéb tényezők vizsgálatának nincsen rutinszerű klinikai jelentősége.

Ketontestek szintjének mérése vérből

Ez a legpontosabb módszer a ketontestek mérésére, ami a vér béta-hidroxi-vajsav-tartalmát határozza meg. Magyarországon egyelőre csak az ABBOTT cég Optium Freestyle ketonmérő eszköze érhető el, amely nem rendelkezik társadalombiztosítási befogadással, tehát a betegek mind a készüléket, mind a tesztcsíkokat csak teljes áron tudják beszerezni.

Ez a helyzet azonban jelenleg változóban van, mivel a 32/2019. (2019. december 17-én kihirdetett és 2020. január 1-én életbe lépett) EMMI rendelet egyes egészségügyi és gyógyszerészeti tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról rendelkezett a ketoacidózismérő készülékek és a tesztcsíkok támogatott biztosításáról is.

A teszt értékelése:

• 0,6 mmol/l alatt: normális szint.
• 0,6–1,5 mmol/l: emelkedett érték.
• 1,6–3,0 mmol/l: magas szint, ami már DKA-veszélyt jelez, fel kell venni a kapcsolatot a gondozócsapattal. A keton kiűzésére a szervezetből inzulinra, szénhidrátra és folyadékra van szükség.
• 3,0 mmol/l felett: veszélyesen magas szint, azonnali orvosi (kórházi) segítségre van szükség.

Végül, de nem utolsósorban…

…arra is fel kell hívni a figyelmet, hogy ketoacidózis ritkán normális vércukorszint mellett is kialakulhat („euglikémiás ketoacidózis”), ezért betegség (elsősorban hányással járó állapotok) idején a vércukorszint ellenőrzése mellett a ketonszint vizsgálata is alapvető fontosságú.

Dr. Körner Anna

A Magyar Diabetes Társaság és a Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekdiabetes Szekciójának elnöke