Szöveticukor-monitorozás napjainkban

Amikor a Szurikáta Családi Napon megkaptam a megtisztelő felkérést, hogy az ott elhangzott előadásomat írjam meg a Diabetes Junior számára, egy kicsit megijedtem. Hiszen négy évvel ezelőtt már írtam egy cikket a vércukormonitorozásról. Amikor azonban elolvastam a korábban írt munkámat, meg kellett állapítanom, hogy már ez alatt a viszonylag rövid idő alatt is számos olyan technológiai előrelépés történt, hogy igenis van létjogosultsága annak, hogy újra írjunk erről a témáról.

Hatalmas előrelépés volt a diabéteszgondozásban, amikor megjelentek az első olyan vércukormérő készülékek (glukométerek), amelyekkel a betegek otthon, szokványos napi tevékenységük mellett (és nem a laboratóriumban!) meg tudták mérni vércukorszintjüket. Egyre-másra jelentek meg olyan közlemények a szakirodalomban, amelyek egyértelműen bizonyították, hogy minél gyakrabban mérik meg a diabéteszes betegek a vércukorszintjüket, annál alacsonyabb lesz a HbA_1c-szintjük, azaz annál jobb lesz az anyagcserekontroll minősége.

Hányszor méri meg egy átlagos beteg a vércukorszintjét?

Az „elvárás” a napi minimum négyszeri mérés, ez azonban bizonyos életkorokban (elsősorban a kamaszoknál!) sajnos messze nem teljesül. A kicsi gyermekek szülei bizony gyakran nyolcszor-tízszer (néha még ennél is többször!) határozzák meg gyermekük vércukorszintjét, ami – figyelembe véve, hogy egy nap 1440 percből áll – még így is csak pillanatfelvételnek számít a folyamatosan változó cukorértékekről.

Ugyanakkor a folyamatos szöveticukor-monitorozási (continuous glucose monitoring – CGM) rendszerek alkalmazása során az adatrögzítés 5 percenként történik, ami naponta 288 mérést eredményez. Ezekben az eszközökben a szövetközti folyadékban levő glükóz a szenzoron belül egy enzimmel (glükóz-oxidáz) reagál, aminek hatására elektromos szignál generálódik.

Minél magasabb a szöveti cukor koncentrációja, annál erősebb az elektromos szignál. Mindezek alapján a folyamatos cukormonitorozás, amely „0–24-ben” ad információt a cukorszint változásairól, mérföldkő jellegű fejlődést jelent.

Mi a folyamatos szövetközticukor-monitorozás elve?

Ahogy a neve is mutatja, a monitorozás nem a vér, hanem a szövetközti tér cukorkoncentrációjának mérésén alapszik. Minthogy a cukor transzportja a vérből a szövetközti térbe időt vesz igénybe, a szövetközti cukorszint a vérben észlelt cukorszinthez képest késésben van.

A folyamatos szöveticukor-monitorozás első klinikai alkalmazása 2000-ben (kevesebb mint 20 éve!) kezdődött. Az eljárást ugyan első perctől nagy „üdvrivalgással” fogadta a szakma, de be kell vallani, hogy az akkori szenzorok meglehetősen pontatlanok voltak. Az alkalmazhatósági idő igen rövid, mindössze 3 nap, és a mérési hiba több mint 20 százalék volt, ami napjainkra felére, 10 százalékra csökkent.

Az eszközök mérete, súlya, bonyolultsága és ára folyamatosan csökken, amíg a használat időtartama, felhasználóbarátisága, az adatok elemzésére szolgáló szoftverek állandóan nőnek, illetve javulnak.

Minden szöveticukor-monitorozási rendszer az alábbi alkotórészekből áll: az elektromos jelet érzékelő szenzor, a szenzorjeleket továbbító, vezeték nélküli adatátviteli rendszer (távadó), valamint az adatokat megjelenítő monitor, amely vagy önálló eszköz, vagy az inzulinpumpa része.

Szöveticukor-monitorozó rendszerek

Retrospektív (professzionális) CGM (Medtronic iPro2)

A kijelző nélküli eszköz a folyamatos mérési adatokat csak raktározza, az információk a teszt befejezése után, a letöltést követően válnak hozzáférhetővé, vagyis retrospektív módon elemezhetők. Általában esetenként alkalmazzuk. Elsősorban a gondozó egészségügyi személyzetnek ad információt a cukorkilengésekről, tanácsot ad a terápiás döntésekben, és edukációs eszközként is alkalmazható az anyagcsere-állapot javítása érdekében.

Valós idejű (perszonális) CGM

Folyamatosan mutatja a cukorszint alakulását; riaszt, ha a cukorszint a meghatározott céltartományon kívülre esik (hipo- és hiperglikémia). A legújabb szenzorok a mért adatokat felküldik a „felhőbe”, ahonnan a szülők és az egészségügyi személyzet értesítéseket kaphatnak a saját okostelefonjukra, tabletjükre és okosórájukra.

A professzionális és a perszonális CGM-nek más-más funkciója van: míg a retrospektív analízis – a görbék vizsgálata alapján – az orvost segíti a terápiás terv megalkotásában, a valós idejű monitorozás elsősorban a beteg számára jelent folyamatos visszajelzést vércukorszintjének percről percre történő alakulásáról.

A valós idejű szenzorokat mind inzulinpumpával összekötve, mind attól függetlenül alkalmazhatjuk. A szenzoros inzulinpumpa (Medtronic Paradigma Veo, illetve Minimed 640 G) különleges funkciókkal rendelkezik, pl. átmenetileg leáll az inzulinadagolás, ha a cukorszint eléri a beállított alacsony határértéket („low glucose suspend”).

Az egyedülálló SmartGuard^® technológiával ellátott Minimed 640 G pumpában viszont már akkor megszűnik a folyamatos inzulinadagolás, amikor megjósolható, hogy a cukorszint 30 percen belül eléri a kritikusan alacsony szintet („predictive low”). Ez utóbbi eszközben az inzulinadagolás automatikusan újra elindul, amikor a cukorszint emelkedni kezd (az előbbi esetében 2 órán belül csak manuális újraindítás lehetséges). (A témával lapunk 42. oldalán dr. Luczay Andrea inzulinpumpa-használatról szóló cikkében is foglalkozunk – a szerk.)

A szenzoros inzulinpumpa összekapcsolható egy, az inzulinpumpát, illetve a szenzort forgalmazó cégektől független szoftverrel („Nightscout”), amely az összegyűjtött adatokat egy „felhő” alkalmazás és egy böngésző segítségével tetszőleges eszközön (mobiltelefon, tablet, laptop, asztali gép) jeleníti meg.

A nem inzulinpumpát használó gyerekek által alkalmazott folyamatos szöveti monitor esetében a távadó a cukorértékeket egy, a gyerek közvetlen környezetében levő iPhone-ra továbbítja, ahonnan a továbbiakban az információ internet (a „felhő”) segítségével juttatható el a tetszőleges távolságban levő szülők okostelefonjára (Medtronic Guardian Connect).

Magyarországon elérhető még a Dexcom G4 (külföldön már a G5 és a G6 is!) Platinum szenzor is, amely önállóan vagy inzulinpumpához csatlakoztatva működtethető.

Mindkét CGM rendszer mérési adatai letölthetők számítógépre PC- (CareLink™ Personal, CareLink™ Pro) vagy internet-alapú szoftver (CareLink iPro) segítségével, és a kezelőorvossal megoszthatók. Az adatok rendezését és értelmezését jelentések, táblázatok, grafikonok és ábrák segítségével végezhetjük el.

Flash („villám”) CGM

Ez az eszköz nem folyamatosan mutatja a cukorszint alakulását, hanem csak intervallumokban, amikor a beteg egy leolvasóval (vagy okostelefonnal) „szkenneli” a szenzoradatokat. Az értékeknek okostelefonra történő továbbítása – a BluCon applikáció segítségével – most már mind Android, mind iOS operációs rendszerű telefonokkal működik. Ezzel a kiegészítéssel a FreeStyle Libre is CGM-ként működik, de sajnos riasztási funkció nélkül. A FreeStyle Librét sokan megszerzik külföldről, és sikerrel alkalmazzák, hivatalosan Magyarországon azonban még nem elérhető.

Kalibrációs mérések

A szenzorok élettartama 6–14 nap, a flash CGM kivételével napi 2-3 kalibrációs mérést igényelnek hagyományos vércukormérés segítségével. Magyarországon egyelőre az az általánosan elfogadott nézet, hogy szöveticukor-monitorozási eredmények alapján terápiás döntéseket nem hozunk, azt vércukorméréssel mintegy hitelesítjük.

Külföldön léteznek 3 hónapos élettartamú, beültethető szenzorok is (az USA Élelmiszerbiztonsági és Gyógyszerészeti Hivatala már engedélyezte is a beültethető folyamatos szövetiglukóz-monitor forgalomba hozatalát), ezek azonban Magyarországra még nem érkeztek meg.

A szenzorhasználat elterjedésének legfőbb gátjai

Minden új kezelési mód bevezetése időt, energiát és kezdeményezőkészséget igényel. A rövidre szabott orvosi vizitek keretei közé nehezen szorítható be a szenzorok felhelyezéséhez, az edukációhoz és az eredmények kiértékeléséhez szükséges idő.

A hazai gyermekdiabetológus-csapat gyakran a saját szabadidejéből csen el órákat, hogy a telemedicina segítségével a betegektől kapott adatokat elemezze, és ennek alapján javaslatot adjon a kezelés módosítására. Bár ennek a munkaidőn kívüli tevékenységnek a finanszírozása hazánkban még nem megoldott, bizton állíthatom gyermekdiabetológus kollégáim nevében is, hogy mi ezt a feladatot így is örömmel vállaljuk.

El kell mondanunk, hogy a kis létszámú, de magas képzettségű szakdolgozói kar és maguk a cégek is sok segítséget jelentenek ebben a tevékenységben. Sok helyen azonban nemcsak az idő, hanem a szükséges infrastruktúra hiánya és mindenekelőtt a szenzor finanszírozásának megoldatlansága nehezíti a szenzorhasználat szélesebb körben való elterjedését.

A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) az egyedi támogatásra benyújtott, orvosi javaslattal kiegészített kérelmeket változó mértékben (általában 80 százalékban, de soha nem 100 százalékban!) és változó időtartamra (fél-egy év) támogatja.

Kinek ajánljuk a folyamatos viselést?

Alapvetően minden diabéteszes gyermeknek, természetesen csak akkor, ha ez megfelelő edukációval (a szenzor használatának oktatásával) párosul. A különböző országok szenzorhasználati gyakorlata erősen eltér egymástól, ami elsősorban a financiális támogatás különbözőségéből ered. Az alábbi összeállítás a szerző véleményét tükrözi.

Nem képezheti vita tárgyát, hogy a 6 év alatti diabéteszes gyermekeket – akik hajlandók viselni az eszközt, és akik (illetve akiknek szülőjük) megfelelően oktatott annak használatára – szenzorral kell ellátni!

Hasonlóan messzemenőkig indokolt a kisiskolások (7–10 éves korosztály) szenzorral való ellátása, ezzel megkönnyítve a gyermekek diabéteszének iskolai menedzselését. A tapasztalat azt mutatja, hogy mind az óvodai, mind az iskolai személyzet nagyobb biztonságban érzi magát (és a gyermeket), sokkal elfogadóbb, együttműködőbb a gyermekkel és a családdal, ha folyamatosan követni tudja a cukorszint változását.

A gyermekkor, de talán az egész élet legkritikusabb korszaka a serdülőkor. Ebben az életkorban – kevés kivételtől eltekintve – az anyagcsere-állapot drámai romlásának vagyunk szemtanúi. Ebben a hormonális átalakulás mellett pszichoszociális tényezők játsszák a kulcsszerepet. Rossz hír, hogy a metabolikus memória révén – még ha a pubertáskor előtt és utána is jó a beteg anyagcserekontrollja – ezek az évek kitörölhetetlenek a szervezet emlékezetéből a késői szövődmények kialakulása szempontjából. Ha a kezelőorvos indokoltnak tarja, a serdülők anyagcsere-állapotának javítása céljából – minősített esetekben – javasolható a szenzorhasználat.

Életkortól függetlenül mindenképpen támogatni kell azon gyermekek szenzorral történő ellátását, akik nem érzik meg, illetve nem tudják kommunikálni a hipoglikémiát (a hipoglikémia-megérzés zavara).

Azokat a gyermekeket, akik vagy a diabétesszel összefüggésben valamilyen autoimmun társbetegségben (cöliákia, autoimmun pajzsmirigybetegség stb.), vagy attól független egyéb betegségben (hallás-, látáskárosodás, speciális nevelési igényű gyermekek, autizmus spektrum zavar stb.) szenvednek, szenzorral kell ellátni.

Minden gyermek, így a diabéteszes gyerekek számára is javasolt a rendszeres testmozgás. Ez azonban a hipoglikémia veszélye miatt bizonyos kockázatokat rejt magában. Javaslom a rendszeres sporttevékenységet, főként a kompetitív sportot űző gyermekeknek a rendszeres szenzorhasználatot.

Összefoglalva

A valós idejű cukormonitorozás hatásosan alkalmazható a HbA_1c-szint csökkentésére, a HbA_1c-céltartomány elérésére, a glukózingadozások csökkentésére (mind inzulinpumpával, mind pennel kezelt betegek esetében), valamint a céltartományban eltöltött idő növelésére a diabéteszes gyermekek körében.

Hathatósan alkalmazható az enyhe és mérsékelt hipoglikémia előfordulásának mérséklésére és a hipoglikémiában eltöltött idő csökkentésére diabéteszes gyermekek esetében. Hatásossága egyértelmű kapcsolatban van a szenzorhasználat idejével, gyakoriságával. Az alacsony cukorszint felfüggesztési funkció csökkenti a hipoglikémia súlyosságát anélkül, hogy az az anyagcsere-állapot romlásához (a HbA_1c-szint emelkedéséhez) vezetne.

A „felfüggesztés a határ közelében” funkció képes megelőzni a hipoglikémiás epizódok fellépését és csökkenteni a hipo­glikémiás expozíciót.

A diabétesz menedzselésében alkalmazott eszközök (vércukormérők, pumpák, szöveticukor-monitor) rutinszerű letöltése jobb anyagcserekontrollt eredményez, bár sajnálatos módon a rendszeresen letöltő betegek száma még mindig viszonylag alacsony.

A diabéteszkezelési technológia integrálása iránti reális elvárások nagyon fontosak a sikeres alkalmazásban.

A valós idejű szenzor használatából elsősorban a kisgyerekek profitálnak, akik nem tudják kommunikálni a hipo- és hiperglikémia tüneteit, és azok, akik a hipoglikémia megérzési zavarában szenvednek

A nagy külföldi betegregiszterek tanúsága szerint a szenzort használó diabéteszes gyermekek száma örvendetesen napról napra nő. Ahhoz, hogy az USA-ban már alkalmazott, úgynevezett hibrid inzulinpumpa (amelyek a velük rádióhullámon át kapcsolatban lévő folyamatos szövetiglukóz-monitor által mért cukorértékek függvényében automatikusan adagolják a bázisinzulint, ugyanakkor az étkezési inzulin mennyiségét a pumpa szoftverének ajánlását figyelembe véve még mindig a beteg adagolja magának) hazánkban is elérhető legyen, meg kell oldani a szenzorfinanszírozás még nyitott kérdéseit.

Dr. Körner Anna