A diabétesz és a lisztérzékenység együttes előfordulása

A diabétesz diagnózisa után néhány héttel vagy hónappal sok család kénytelen azzal szembesülni, hogy az amúgy is nehezen elfogadható és betartható diabéteszes diéta mellé újabb korlátozás szakad a nyakukba: gluténmentes diétát kell kezdeni a cöliákia (lisztérzékenység) szűrővizsgálat pozitivitása miatt. Túl a kilábalás fázisában érkező rossz hír pszichés hatásán, ez az újdonság bizony a családi kasszát is jelentősen megterheli.
Jogosan merül fel ilyenkor számos kérdés: biztos, hogy lisztérzékeny (cöliákiás) a gyermekem, hiszen semmilyen erre utaló tünete nem volt; miért pont az én gyermekemnél fordul elő két ilyen ritka betegség egyszerre; feltétlenül szükséges ebbe a megterhelő második diétába is belevágni?

A gyermekkori diabétesszel foglalkozó szakembereket is sok kérdés foglalkoztatja a cöliákiával kapcsolatban, egy részükre biztos választ tudunk adni, mások még részben nyitottak. Cikkünkkel próbálunk segíteni, eligazodni e kérdések között.

Míg az 1-es típusú diabétesz ma Magyarországon nagyjából 500–600 gyermek közül egyet érint, addig a cöliákia, lisztérzékenység ennél jóval gyakoribb: a teljes népesség mintegy 1–2 százaléka érintett. Azért bizonytalan ez a szám, mert a lisztérzékenységre jellemző klasszikus, felszívódási zavarra utaló tünetek: a haspuffadás, hasmenés vagy székrekedés, hasfájás a betegek jelentős részénél nincsenek jelen, így csak szűrővizsgálattal juthatnánk megbízható adatokhoz. A diabéteszes betegek körében a cöliákia előfordulása mintegy tízszer gyakoribb, mint az átlagnépességben!

Mi az oka a gyakori közös előfordulásnak?

Mindkét betegséget az úgynevezett autoimmun kórképek csoportjába soroljuk. Az immunrendszer valamilyen inger hatására egy saját szövetet támad meg. Míg a diabétesz esetében nem tudjuk pontosan, hogy mi váltja ki az inzulintermelő szigetsejtek elleni „támadást”, addig a cöliákiánál ismert, hogy a liszt glutén nevű fehérjéje, annak is a gliadin nevű összetevője felelős a folyamat elindításáért, a bélhámsejtek károsításáért, arra fogékony egyénekben.

Kik a fogékonyak, kiknél magasabb a diabétesz és/vagy cöliákia kialakulásának kockázata? Mindkét betegség hátterében ismert genetikai tényezők állhatnak, amelyek jelentős részben átfedést mutatnak, ebből következik a két betegség gyakori közös előfordulása.

Ugyanakkor környezeti tényezők legalább ilyen lényeges szerepet játszanak mindkét betegség kialakulásában, és az elmúlt évtizedekben a gyakoriságban tapasztalt többszörös emelkedést mindkettőnél inkább környezeti változásokkal magyarázhatjuk. A gyakori együttes előfordulásból logikusan következik, hogy minden diabéteszes gyermeket szűrni kell cöliákiára a diabétesz diagnózisa idején, majd éves rendszerességgel, hiszen a cöliákia a későbbiekben is kialakulhat.

Mikortól tekintünk valakit diabéteszesnek, illetve cöliákiásnak?

Elég-e a diagnózishoz az immunválasz kimutatása a vérből, vagy szükséges, hogy a betegnek jellemző tünete legyen? Az úgynevezett szerológiai vizsgálatokkal ki tudjuk mutatni a vérben keringő ellenanyagokat, amelyek a szigetsejteket (például GAD és ICA típusú antitestek) vagy a bélnyálkahártyát (például szöveti transzglutamináz – tTG – elleni antitestek) támadják meg.

Mindkét betegségnél jelen lehetnek ellenanyagok akár jelentős mennyiségben és tartósan úgy, hogy még nem okoznak tünetet. A diabétesz megelőzésére ebben az esetben sem tudunk jelenleg semmit tenni, míg a cöliákia kezelésére a kezünkben van a gluténmentes diéta. Tehát amíg a szigetsejtek pusztulását csak akkor tekintjük már diabétesznek, ha az inzulinhiány magas vércukrot okoz, addig a cöliákia diagnózisához és a kezelés bevezetéséhez szinte elegendő az antitestek kimutatása, klinikai tünetek nélkül is.

Természetesen a cöliákia biztos diagnózisához is szükséges a szervkárosodás kimutatása, amit a bélnyálkahártya esetében biopsziával tudunk igazolni: a cöliákiára jellemző szövettani eltérés a bélbolyhok elsimulása és nyiroksejtek (limfociták) nagyszámú jelenléte a bélfalban. A biopsziától jogosan tart sok szülő és gyermek, hiszen altatással járó, kellemetlen tükrözéses vizsgálatról van szó.

Elkerülhető-e a biopszia?

Komoly dilemmát jelent azonban, hogy az élethosszig tartó és költséges gluténmentes diéta bevezetéséhez elegendő-e a cöliákiára jellemző ellenanyagok kimutatása, elkerülhető-e a vékonybél biopsziája. Különösen olyan tünetmentes esetekben merül fel ez a kérdés, amikor az ellenanyagok szintje csak enyhén emelkedett, a kontrollok során csökkenést mutat, a szülő és az orvos is bizonytalan a diagnózisban.

A szakirodalom szerint, ha a szöveti transzglutamináz antitest emelkedése nem több, mint a normál érték háromszorosa, és egy éven belül normalizálódik, akkor nem jelent nagy kockázatot a várakozás, mielőtt biopsziát végeznénk és bevezetnénk a gluténmentes diétát. Ezen esetekben is szükséges azonban a megerősítő, nem invazív vizsgálatok elvégzése, amelyek közé tartozik az endomízium ellenanyag vizsgálat és a genetikai hajlam ellenőrzése (HLA DQ2/DQ8), ez utóbbi jelenleg általában csak fizetős vizsgálatként elérhető.

Bizonyos esetekben tehát a gondozóorvos is tehet javaslatot a várakozásra, azonban fontos, hogy minden ilyen helyzetben kikérje egy cöliákiával foglalkozó szakember, a gyermekgasztroenterológus véleményét.

Sok szülő teszi fel a kérdést, hogy miért szükséges elvégezni a biopsziát, ha számukra elég meggyőző erejű az ellenanyag-vizsgálat pozitív eredménye, és mindenképpen elkezdenék a gluténmentes diétát? Annál is inkább jogosan merül fel ez a kérdés, mert számos család a gluténnel kapcsolatos rossz hírek miatt akár a cöliákia diagnózisa nélkül is belevág a gluténmentes diétába. Erről kicsit később még indokolt tovább gondolkodni, de itt most az a kérdés elsősorban, hogy gyermekünk felnőtté válva meg lesz-e győződve a gluténmentes diéta hasznáról és fontosságáról, vagyis elfogadja-e a cöliákia diagnózisát egy bizonytalan gyermekkori eredmény alapján.

A gyermekgasztroenterológus szakemberek bizonyos feltételek mellett biopszia nélkül is elfogadják a cöliákia biztos diagnózisát. Ilyenek a cöliákiára utaló jellegzetes tünetek (amelyek a hasi panaszokon kívül bőrjelenségek is lehetnek!) mellett a legalább tízszeresen emelkedett ellenanyagszint, a több ellenanyagra vonatkozó pozitivitás és a genetikai hajlam kimutatása.

A diabetológusok számára fontos szempont, hogy maga a diabétesz is közel tízszeres kockázatot jelent, így diabéteszes gyermekek esetében megértőbben tudjuk fogadni, ha a szülők az amúgy is magas kockázat ismeretében szeretnék elkerülni a biopsziát, és csak immunológiai (és genetikai) vizsgálatokkal eljutni a diagnózishoz, vállalva a diétát. Fontos tudni, hogy mind az immunológiai vizsgálatok, mind a biopszia csak gluténtartalmú étrend mellett értékelhető, ezért a diéta bevezetésével mindenképpen meg kell várni a diagnosztikus vizsgálatokat!

Mit kockáztatunk, ha nem diétázunk?

Mit kockáztatunk, ha – ellenkező módon gondolkozva – pozitív ellenanyageredmény ellenére nem diétáztatjuk a cöliákiásnak tekinthető beteget? A tünetekkel nem járó esetekben is fennállhat bélnyálkahártya-károsodás rossz felszívódással, annak minden következményével.

Diabéteszesek esetén kiemelt jelentőségű az elfogyasztott szénhidrát bizonytalan felszívódása, kiszámíthatatlan hatása a vércukorra, a hipoglikémia fokozott kockázata. Ezenkívül a felszívódási zavar vashiányhoz, vérszegénységhez, vitaminhiányokhoz, kóros súly- és magasságfejlődéshez vezethet, késhet a serdülés, amelyek mind a szülők, mind a gondozóorvos számára központi fontosságú szempontok, ezért a cöliákiát tünetmentes esetben sem lehet félvállról venni! Ezek a jelek diabéteszes betegeknél cöliákiára utalhatnak, ezért adott esetben a szűrővizsgálat átütemezését indokolhatják. A nyirokeredetű béldaganatok (limfómák) előfordulásának fokozott kockázata ebben az életkorban nem jelent érdemi veszélyt.

Rejtett gluténforrások

A gluténmentes diéta nehézségét jelenti, hogy számos élelmiszerünk rejtett gluténforrást tartalmaz, ezért még a leggondosabb diéta mellett is előfordul pozitív kontrolleredmény. A követés szempontjából ezért fontos a rendszeres újraellenőrzés és a dietetikus bevonása a diéta tervezésébe.

És végül, visszatérve a sokakat foglalkoztató cöliákia diagnózisa nélküli gluténmentes diéta kérdésére: indokolt és hasznos lehet-e ennek vállalása diabétesz esetén? Valóban egyre több adat szól amellett, hogy a diabétesz és a cöliákia együttes jelentkezésében a glutén akár aktív szerepet is játszhat, így a gluténbevitel kiküszöbölése talán lassíthatja a diabéteszes immunreakciót, vagyis a szigetsejtek pusztulását. Erre utal az a tény, hogy sokkal gyakrabban jelentkezik elsőként a diabétesz, vagyis a gluténmentes diétát tartó cöliákiás betegek esetében a diabétesz jelentkezése legalábbis késleltethető; és ezt jelzi az is, hogy gluténmentes diéta mellett a mézeshetek inzulinigénye sokkal lassabban emelkedik. Ennél többet azonban jelenleg nem tudunk elérni ezzel a nehéz és költséges diétával: a diabétesz kialakulása sajnos nem fordítható vissza, a szigetsejtek pusztulása nem állítható meg, az inzulinkezelés nem kerülhető el. Ezek alapján ma diabetológusként javasolni nem, legfeljebb megérteni és elfogadni tudjuk a gluténmentes diéta vállalását diabéteszes betegeinknél.

Összefoglalva

Diabéteszes gyermekeknél a cöliákia közel 10 százalékos gyakorisága miatt az évenkénti szűrés alapvető fontosságú. A szűrővizsgálat által valószínűvé tett diagnózist a vékonybél-biopszia tudja megerősíteni, amelytől bizonyos esetekben el lehet tekinteni. A cöliákia diagnózisa tünetmentes esetben is élethosszig tartó gluténmentes diétát tesz szükségessé, amelynek be nem tartása a felszívódási zavarral összefüggésben álló komoly következményekkel járhat.

Dr. Tóth-Heyn Péter