Inzulinpumpa – pro és kontra

Számos vizsgálat bizonyítja, hogy a vércukorszint közel normális szinten tartása a „mézeshetek” elmúltával csak a diabéteszes gyermekek kis hányadánál valósul meg. Az egyre szélesebb körben terjedő legújabb technológiák (inzulinpumpa és szöveti glukózmonitorozás) alkalmazása segíti a vércukorcélértékek minél jobb megközelítését.

A technológia azonban önmagában nem csodafegyver, ehhez megfelelő edukáltság (diabetológiai tudás) és hozzáállás is szükséges. Az alábbiakban az inzulinpumpa-kezelés rejtelmeibe kívánom bevezetni az olvasót. Szánom ezt elsősorban azoknak a gyermekeknek és családtagjaiknak, akik még nem találkoztak ezzel a kezelési móddal, de talán nem haszontalan azoknak sem, akik már alkalmazzák az inzulinkezelés ezen formáját.

Hogyan működik az inzulinpumpa?

Az inzulinpumpa egy kis – nagyjából mobiltelefon méretű – komputerizált eszköz, amely a beállításnak megfelelően folyamatosan adagol kis, (a gyermek életkorának, diabétesztartamának, illetve bármilyen, az inzulinszükségletet befolyásoló tényezőnek megfelelően) változó mennyiségű inzulint. Itt tehát nincsen „bázisinzulin”, az alap (étkezéstől független) inzulinszükséglet az ultragyors hatású inzulin napszakonként változtatható mennyiségével biztosítható. (A bázisütem akár óráról órára is változtatható, erre azonban általában nincsen szükség!)

Bázisinzulin

Miért igényel a szervezet különböző mennyiségű bázisinzulint, ha ennek az adagja az étkezéstől független? A kérdésre adott válasz az inzulinérzékenység napszakonkénti változásában rejlik. Az inzulinérzékenység, azaz, hogy egy adott mennyiségű inzulinra hogyan reagál a szervezet, a nap során változik. A kora reggeli órákban (elsősorban bizonyos vércukoremelő hormonok fokozott termelődése miatt) általában rossz, majd a nap során fokozatosan javul. Az ebédtől a vacsoráig terjedő időszakban átmenetileg ismét romlik. Érdekes módon a kisebb gyermekekben ez az inzulinérzékenység-romlás inkább az esti órákban figyelhető meg.

Bizonyos állapotok, illetve események átmenetileg csökkentik (menstruáció, lázas betegség), illetve növelik (fizikai aktivitás) az inzulinérzékenységet, amihez átmeneti bázis beiktatásával (a beállítás százalékos emelésével, illetve csökkentésével) tudunk alkalmazkodni. Minthogy a bázisinzulin mennyisége az alap, azaz az étkezéstől független inzulinigényt tükrözi, logikusnak tűnik, hogy az étkezést extra inzulin bejuttatásával, úgynevezett bólus adásával kell ellensúlyozni (étkezési bólus). Ugyancsak bólus adásával korrigáljuk a váratlan vércukorkiugrásokat (korrekciós bólus).

Csaknem tökéletes anyagcsere

Könnyen belátható, hogyha a bázisbeállítás jól tükrözi a napszakos inzulinérzékenység változását, az inzulin szabad áramlása a beállításnak megfelelően biztosított, a beadandó bólusok megfelelnek az adott étkezés szénhidrát- (sőt fehérje- és zsír-!) tartalmának, valamint gyakori vércukor-ellenőrzés mellett gyorsan reagálunk az esetleges vércukoresésekre és kiugrásokra, az inzulinpumpával csaknem tökéletes anyagcsere-egyensúly biztosítható.

Ha az inzulinpumpa-kezelést szöveti cukormonitorozással (szenzor) kombináljuk, a hatásfok tovább növelhető. Ma már léteznek olyan szöveti cukormonitorral összekötött inzulinpumpák is, amelyek a szenzor által mért alacsony cukorszint, illetve már annak rövid időn belül várható megközelítése esetén is átmenetileg felfüggesztik az inzulinadagolást, és csak akkor indítják újra, ha a cukorszint újra emelkedik.

Kanül

Még napjainkban is fel-felbukkan az a tévhit, hogy az inzulinpumpa felhelyezése kisebb műtétet igényel. Erről szó sincsen! A pumpát a betegek a testen kívül viselik. Az inzulin a pumpa tartályában tárolódik, és onnan műanyag csövön keresztül jut el a testbe egy kézi vezérléssel vagy belövőszerkezettel a bőr alatti zsírszövetbe behelyezett aprócska kanülön át. A kanült minden olyan testtájékra bevezethetjük, amely az inzulin beadására alkalmas. Itt legalább olyan fontos, mint a hagyományos inzulinkezelésnél, hogy a testtájakat váltogassuk, illetve ugyanazon a régión belül is mindig más helyre szúrjuk a kanült az esetleges helyi szövődmények (csomók, zsírszövet felszaporodása, illetve eltűnése) elkerülése céljából. A fertőzések fellépésének megakadályozására gyermekekben a kanült szigorúan kétnaponta cserélni kell!

Előnyök

Bár napjainkban jobbnál jobb bázisinzulinok kerülnek a piacra, azt a napszakonként változtatható bázisütemet, ami a pumpában programozható, egyetlen bázisinzulin sem képes utánozni. Ez pedig a napszakonként változó inzulinérzékenységnek megfelelően pótolhatatlan követelmény.

Kis mennyiség

Elsősorban kisebb gyermekeknél jelent felbecsülhetetlen előnyt, hogy a kezelés kis inzulinmennyiségek (akár 0,025 E!) alkalmazásával finoman hangolható.

Bár a napjainkban egyre szélesebb körben elterjedő inzulinanalógok adása a korábbi merev inzulinadagolási sémákat felülírja, azt a rugalmasságot, amit az inzulinpumpa képes nyújtani, nem tudja megközelíteni. Különösen, ha a pumpakezelést a kisebb gyermekeknél alkalmazott premix kezeléssel hasonlítjuk össze!

Az inzulinpumpa-kezelésnél érvényesül a legjobban az a törekvés, hogy ne az inzulinadaghoz igazítsuk az étkezést, hanem az étkezési igényeknek megfelelően változtassuk az inzulinadagot.

Nagyobb szabadság

Elsősorban a kamaszok számára jelent felüdülést, hogy a hétvégeken tovább alhatnak. Ha a bázisbeállítás jó, nem kell rettegni sem hiper-, sem hipoglikémia kialakulásától a hétvégi „túlalvások” idején sem.

Az inzulinpumpával a bólusadás diszkrétebben kezelhető. A nagyobb gyerekek vonakodnak az inzulint beadni „közönség” előtt még akkor is, ha a környezetük tud a diabéteszükről. A távirányító alkalmazása ugyanakkor a kisebb gyermekeknél jelent előnyt, hogy nem kell őket „kihámozni” a ruhájukból a bólus beadásához.

Kihívások

Vannak olyan – elsősorban kamaszkorú – gyermekek, akik számára elviselhetetlen a tudat, hogy a nap 24 órájában egy eszközhöz vannak kötve. (Ez a tény néhány kisgyermek szülőjében is aggodalmat kelt.) Sokan azt is nehezen tolerálják, hogy az inzulinpumpa viselése a környezetük számára egyértelművé teszi, hogy ők mások, mint a többiek. Néhányan attól is ódzkodnak, hogy az inzulinpumpa látványa a többiekben kérdéseket vet fel, amelyekre nekik válaszolniuk kell.

Sportolásnál (elsősorban a szoros testkontaktust igénylő sportoknál) a pumpát le kell venni. Ugyanakkor nem tanácsoljuk, hogy a pumpát a gyerek egy óránál hosszabb időtartamra levegye magáról, mert az inzulinhiányban végzett sporttevékenység a vércukorszint emelkedéséhez, akár ketózishoz (ketontestek felszaporodása a vérben) vezethet.

Gyakori kanülcsere

A kanült (szereléket) gyermekkorban szigorúan kétnaponta cserélni kell, ami a gyermeknek diszkomfortérzést okozhat. A több napon át bennhagyott kanül a behatolási hely elfertőződéséhez vezet, ami nemcsak az inzulinadagolás meghiúsulását, hanem súlyos helyi reakciók (akár tályog) kialakulását is okozhatja.

Minthogy az inzulinpumpában csak ultragyors hatású inzulint használunk, az inzulinadagolás bármilyen okból történő leállása (a kanül kicsúszása, a cső megcsavarodása, nagy levegőbuborék keletkezése a csőben stb.) akár órák alatt diabéteszes ketoacidózishoz (magas vércukor- és acetonszint a vér következményes megsavanyodásával) vezethet. Az inzulinadagolás blokkolása és természetesen a pumpa meghibásodása esetén ugyan a pumpa riaszt, de például a kanül kicsúszását a pumpa nem érzékeli, hiszen nincs akadály az inzulinadás útjában, csak az inzulin nem a gyerekbe, hanem a levegőbe megy. Gyakori vércukorszint-ellenőrzéssel ezek a hibák kikerülhetők.

Fontos, hogy magas vércukorszint esetén ellenőrizzék a vizelet acetonszintjét is, mert a magas vércukorszint acetonszint-emelkedéssel együtt a diabéteszes ketoacidózis kialakulásának előszobája. Sok szülőt aggaszt az a lehetőség, hogy a pumpa – meghibásodása esetén – esetleg a beprogramozott mennyiség többszörösét juttatja be a szervezetbe. Azt kell mondanunk, hogy a hazánkban alkalmazott nagy biztonságú inzulinpumpák esetén ez gyakorlatilag kizárt.

Nassolás

A szabadabb étkezés miatt az inzulinpumpa-kezelés testsúlynövekedést okozhat. Ez nem szükségszerű velejárója a kezelésnek, és az egészséges étkezés szabályainak betartása mellett nem lép fel. Aki azonban korlátlanul eszeget-nassol, a megfelelő bólus beadásával ugyan ellensúlyozni tudja a vércukor-emelkedést, de a túlzásba vitt energiabevitel következtében felszedhet jó néhány felesleges kilót.

Mindebből az is látható, hogy bár az inzulinpumpa használata flexibilisebb életmódot tesz lehetővé, arról nincsen szó, hogy kevesebbet kellene foglalkozni a diabétesszel. A gyakori vércukormérés és a szénhidrátszámolás elengedhetetlen feltétele a sikeres pumpahasználatnak.

Anyagiak

Utoljára, de nem utolsósorban említést kell tenni az inzulinpumpa alkalmazásának anyagi vonzatáról is. Ugyan maga a pumpa – a gyerekek számára az egészségbiztosítási pénztár által nyújtott 98 százalékos támogatás miatt – csupán „jelképes” összegbe kerül, a szerelékekért – amelyek gyermekkorban is csak 90 százalékos támogatást élveznek – viszonylag nagyobb összeget kell fizetni.

Ki a jó inzulinpumpa-jelölt?

Elöljáróban le kell szögezni, hogy az inzulinpumpa-kezelésnek nincs életkori alsó határa. Az inzulinpumpa csecsemőknél, sőt újszülötteknél is (újszülöttkori diabétesz) sikerrel alkalmazható. Sőt, a kis mennyiségek precíz adagolásának lehetősége miatt az inzulinpumpa-kezelés különösen javasolható az egészen kis gyermekeknek.

Az inzulinpumpa-kezelésnek határozott indikációs köre van (magas HbA_1c, jelentős napi vércukor-ingadozás, hajnali jelenség, hipoglikémia, illetve a hipoglikémia megérzési zavara). Ha jól megvizsgáljuk ezeket a szempontokat, rájövünk, hogy alig van olyan gyermek, aki – legalábbis a „mézeshetek” lezajlása után – ebbe a szempontrendszerbe nem illeszthető bele. Ugyanakkor a javallat megléte még nem jelenti a feltételek teljesülését is.

Az inzulinpumpa-kezelés tehát feltétel nélkül nem mindenkinek javasolható! Ugyanakkor megfelelő edukációval törekednünk kell arra, hogy ha az indikáció fennáll, megteremtsük a sikeres inzulinpumpa-kezelés feltételeit is!

A gyerek akarja

Az inzulinpumpa-kezelés tervét – amikor életkora alapján már valamelyest megértethető vele – mindenképpen meg kell beszélni a gyerekkel, hiszen ő az, aki a pumpát viselni fogja. Szilárd meggyőződésem, hogy nem szabad a gyerekre ráerőltetni a pumpát még akkor sem, ha a szülő és az orvos is meg van győződve róla, hogy ez lenne az ideális kezelési mód számára. Rábeszélni viszont szabad! El kell jutni ahhoz a ponthoz, hogy a gyerek beleegyezését adja legalábbis a kipróbáláshoz. Ha eddig elérünk, utána már általában hamar megszeretik a gyerekek az inzulinpumpát.

Az alapvető elvárásokhoz tartozik, hogy a gyerek rendszeresen (minimum naponta 4 alkalommal) mérje a vércukorszintjét, számolja a szénhidrátbevitelét, és ne hagyjon ki inzulinadagot. Az én praxisomban volt olyan gyerek, aki hagyományos intenzív inzulinkezelésen ki-kihagyta az inzulinadagját (elsősorban azt, amelyiket az iskolában a társai előtt kellett beadnia), a pumpakezelés megkezdése után azonban ilyen soha nem fordult elő, amit a látványosan csökkent HbA_1c is igazolt.

A szubkután inzulinpumpa-kezelés indítása előtt fel kell mérni a gyermek (család!) diabétesz-menedzselési képességét. Ne felejtsük el, hogy a pumpakezelés komplexebb, mint a hagyományos „penes” módszer. Ha a gyerek (család) nem számolja a szénhidrátot, nem mér rendszeresen vércukrot, vagy kihagy inzulinadagokat, a gyerek (család) még nem eléggé érett a pumpakezelés megkezdéséhez.

Életkori sajátosságok

A technikai problémákkal az Y és Z generáció tagjai már az óvodáskorban is jól megbirkóznak. Könnyűszerrel képesek az inzulinbólus beadására, a felnőttnek (óvónő) csak az a feladata, hogy a beállított bólus helyességét ellenőrizze. Tapasztalatok szerint egyébként az óvodai személyzet szívesebben vállalja az inzulinbeadás „gombnyomásos módját”, mint a gyermek megszúrását. A pumpákon gyerekzár is működik, ami megakadályozza, hogy a gyerek a pumpát játékszernek tekintve véletlenszerűen bólust adjon be magának.

A kisiskolás gyerekek kiváló pumpajelöltek. Ebben az életkorban a gyerekek nagyon igyekvők, és örömteli izgalommal sajátítják el a pumpakezeléssel kapcsolatos technikai és egyéb tudnivalókat. Általában büszkén és szívesen viselik pumpájukat.

A kamaszok – akiknek egyébként talán a legnagyobb szükségük lenne az inzulinpumpa által nyújtott életmódbeli flexibilitásra – a legkevésbé alkalmasak az inzulinpumpa-kezelés megkezdésére. Minthogy ebben az életkorban oly sok egyéb dolog izgatja a gyermekek fantáziáját, a pumpával kapcsolatos teendők (szerelékcsere, bólusbeadás, szénhidrátszámolás, vércukor-ellenőrzés) gyakran háttérbe szorulnak.

Nem csoda

Fontos, hogy a pumpakezeléssel kapcsolatban a gyereknek és a családnak realisztikus elvárásai legyenek! Sokan azt gondolják, hogy az inzulinpumpa-kezelés megindítása az anyagcsere-állapot azonnali látványos javulását eredményezi. Ez azonban nem így van! A javulás megjelenéséhez néha hetekre (hónapokra) van szükség. Nem véletlen, hogy az első három hónapban a gyerekek „próbaidősek”, azaz csak ennek az időszaknak az elmúltával kapják meg a támogatást az inzulinpumpa tartós viseléséhez. „A puding próbája az evés” elv alapján ez alatt az idő alatt kiderül, ha a gyerek mégsem akarja, vagy nem alkalmas a pumpakezelésre.

Nem automatikus

Napjainkban ugyan az emberek egyre tájékozottabbak, még így is fel-felbukkan az a tévhit, hogy az inzulinpumpa teljesen automatikusan működik, azaz a szervezet aktuális igényének megfelelően önállóan adagolja az inzulint. Bár a mesterséges hasnyálmirigy megalkotásához napról napra közelebb kerülünk, a „hurok zárása”, azaz az inzulinpumpa összekötése a szöveti cukormonitorral egy megbízható „algoritmus” (utasítássorozat) segítségével (amely által az inzulinadagolás automatikusan, emberi beavatkozás nélkül valósul meg), még egy kicsit várat magára. A mesterséges hasnyálmirigyhez vezető út fontos állomása az „okospumpa”, amely automatikusan leállítja az inzulinadagolást hipoglikémiában, illetve már akkor is, ha a cukorszint megjósolhatóan rövid időn belül hipoglikémiás tartományba kerül.

Napjainkban már kipróbálás alatt vannak az úgynevezett „hibrid pumpák”, amelyek a velük rádióhullámon át kapcsolatban lévő folyamatos szöveti glukózmonitor által mért cukorértékek függvényében automatikusan adagolják a bázisinzulint, ugyanakkor, az étkezési inzulin mennyiségét a pumpa szoftverének ajánlását figyelembe véve még mindig a beteg adagolja magának.

Ne feledjük, az inzulinpumpa nem gyógyítja meg a diabéteszt, csak az inzulinadagolásnak egy újabb, modernebb, jobb életminőséget kínáló módja, amellyel – a szabályok betartása mellett – lehetőség nyílik az optimális anyagcsere-állapot elérésére.

Dr. Körner Anna