A 2012-es nyár közepén futótűzként terjedt cukorbetegek körében a hír: az inzulinanalógokkal való kezelés lehetősége az év végére „rendkívüli” mértékben beszűkül. Valóban, a 25/2012 (IV. 21.) NEFMI rendelet, amely a 32/2004. (IV.26.) ESZCSM rendelet módosítása, megváltoztatja a diabéteszesek inzulinanalógggal történő kezelésének a gyakorlatát.

A gyermekek vonatkozásában ez annyit jelent, hogy „az inzulinanalóggal kezelt 18 év alatti cukorbetegek esetében a gyógyszer alkalmazása csak akkor folytatható, amennyiben a szakorvosi javaslat kiállítását megelőző 6 hónapban mért HbA_1c-értékek átlaga legalább 2,0 százalékponttal kisebb a korábbi humán inzulinnal végzett intenzív-konzervatív kezeléshez képest, vagy a HbA_1c <8,0 százalék. Az inzulinanalóggal való kezelés akkor is folytatható, ha a betegnek legalább egy – az orvosi dokumentációban feltüntetett – súlyos, az elhárításhoz külső segítséget igénylő hipoglikémiás eseménye volt”.

A 18 évnél idősebbekre csak a 8 százalékos határ a szankcionáló. Amennyiben a beteg ezeket az előírásokat nem tudja teljesíteni, két lehetőség áll fenn:

• az inzulinanalógot 50 százalékos térítéssel továbbra is megkapja;
• diabéteszgondozó orvosa segítségével humán inzulinkezelésre áll vissza.

Az utóbbi megoldás természetesen maga után vonja a diéta ritmusának és mennyiségének megváltoztatását is. Az analóg ultrarövid hatású inzulinanalóg-kezelés mellett – megfelelő bázisinzulin alkalmazása esetén – napi 3-szori étkezés a kívánatos. A humán „rapid” inzulinra történő visszaállás az alkalmazott inzulin hosszabb (4–6 órás) hatástartama miatt napi 3 fő-, és 3 mellékétkezés biztosítását teszi szükségessé, megváltoztatva a napi életritmust. A bázisinzulint is természetesen módosítani kell, ami együtt jár a bázis/bólus arány megváltoztatásával is.

Ezelőtt közel két évvel egy másik NEFMI rendelet úgy határozott, hogy az inzulinpumpával kezelt betegek számára a 4 éves kihordási idő lejártával csak akkor írható fel a következő pumpa, ha a HbA_1c-értékük <8,0 százalék. A két rendelkezés találkozása a 8,0 százalékos HbA_1c-értéknél az inzulinpumpásokat tehát kétszeresen is érinti, mivel az inzulinpumpa-kezelés kizárólag inzulinanalóggal történhet.

Tekintettel arra, hogy a kezelés típusának alapkérdése HbA_1c-eredményfüggő, e vizsgálat ismétlésének a lehetősége „sorsdöntő” lehet. Ezért a jogalkotó módosított: a HbA_1c-meghatározás lehetősége a korábbi 91 naponkéntiról úgy módosult, hogy „bármikor lehet végezni, de évente csak négy alkalommal finanszírozott.

Eddig a száraz tények. A megértés és az elfogadás érdekében jó azonban átgondolni, hogy mi is áll a rendelkezések hátterében.

Szakmai megfontolások

Az elmúlt húsz év – nagy cukorbeteg népességen végzett – vizsgálatai egyértelműen igazolták, hogy a mindenki számára rettegett késői szövődmények, elsősorban a szív- és érrendszeri szövődmények megjelenése gyorsabb és gyakoribb, amennyiben az érintettek HbA_1c szintje tartósan 7 százalék feletti. Ugyanakkor a diabéteszes szövődmények okozta halálozás is azoknál gyakoribb, akik magas HbA_1c-vel élnek. Másként fogalmazva: amennyiben a HbA_1c-értéket éveken-évtizedeken keresztül sikerül <7 százalékos szinten tartani, a késői szövődmények megjelenésének kicsi a kockázata, és a cukorbeteg életminősége is tartósan jó marad.

Ennek ismeretében a nagy nemzetközi tudományos társaságok megadják azt az úgynevezett HbA_1c-célértéket, amelyet a kezelés során szakmailag indokoltnak tartanak. Az Európai Diabetes Társaság célértéke <6,5 százalék (!), az Amerikai Diabetes Társaságé <7,5 százalék. A Magyar Diabetes Társaság vezetőségének legfrissebb ajánlása – figyelembe véve a hazai általános viszonyokat – a HbA_1c-célértéket rugalmasan 6–8 százalék közöttire ajánlja. Azaz: szakmailag semmiképpen nem elfogadható a ≥8,0 százalékos érték.

Nem vitás ugyanakkor, hogy az inzulinanalóg-kezelést (köztük az inzulinpumpát) alkalmazó betegek életminősége jobb, mint bármely más típusú inzulinnal kezelteké. Egyrészt rugalmasabb életvitelt enged meg, másrészt – jól megválasztott bázisinzulin-típus és -mennyiség mellett – a nemkívánatos (különösen az éjszakai) hipók száma is csökken. Ez nem jelenti azonban azt, hogy humán inzulinokkal nem lehet jó anyagcserét elérni!

Megfelelően fegyelmezett életvitellel és önmenedzseléssel nemcsak a humán intenzív inzulinkezelés, de akár az előkevert inzulin alkalmazása is a kívánt célértékre tudja szorítani a HbA_1c-t. Egyéves ilyen kezelés után pedig az inzulinanalóg ismét felírható.

„Ideológiai” megfontolások

A jogalkotó a fentebb említett rendeletek megalkotásával nem a cukorbetegeket kívánta szankcionálni. Pusztán annyi történt, hogy a társadalombiztosítási gyakorlatban (végre!) egy új elem került megfogalmazásra. Nevezetesen: a beteg is tegyen meg minden tőle telhetőt az állapota karbantartására. Miután pedig ez a tapasztalatok szerint spontán nem, vagy csak igen ritkán történik meg, indirekt eszközökkel kell erre ösztökélni. Az új rendelkezések – minden szubjektív elítélő reakció ellenére – ezt az elvet kívánják megvalósítani.

Ugyanis a célérték a beteg közreműködésével csaknem 100 százalékban teljesíthető!

Finanszírozási megfontolások

Nyilvánvaló, hogy ilyenek is áll(hat)nak a háttérben. Mind az inzulinpumpa-kezelés, mind az inzulinanalógok alkalmazása igen drága kezelési mód. Ez tetemesen terheli a társadalombiztosítás kasszáját. Ha azonban a drága terápiás móddal nem lehet jobb eredményt elérni, mint az olcsóbb humán inzulinokkal, akkor nem indokolt a drága készítmények finanszírozása. Ezért érthető a jogalkotó (egyben finanszírozó) törekvése, amikor az eredményes (célérték alatti a HbA_1c-szint) kezelést „honorálja” a drágább kezelés támogatásával.

Ha a fentebb említett valamennyi megfontolást szintetizáljuk és egy kicsit magunkba szállunk (gondozó szakemberek és gondozottak egyaránt), akkor meg kell érteni a rendelet célját és értelmét!

Magam a rendelet(ek) hatásától azt várom, hogy gondozottaink zömében örömmel fogjuk érzékelni az anyagcsere-egyensúly és a HbA_1c javulását, aminek az lesz a következménye, hogy nem kell az eredményekkel immár igazolt korszerű kezelést átváltani. A rendeletek tehát nem „beszűkítik” az inzulinanalóg-kezelés lehetőségét, hanem segítenek egy új szemlélet és egy eredményesebb kezelés megteremtésében!

Társadalmi reakciók

A teljes képhez hozzátartozik, hogy a rendelkezések tartalmi vonatkozásait számos civil szervezet megtámadta az Alkotmánybíróságon. Így az jelenleg a taláros testület előtt van, döntésre. Ameddig azonban döntés nem születik, a vonatkozó rendeletek érvényben vannak, és a gyakorlatban minden érintettnek aszerint kell eljárnia.