Dr. Kautzky László

Tudnivalók az inzulinpumpás kezelésről

Ez a tájékoztató írás a gyermekek, tizenévesek, illetve a szüleik számára készült, lehet, hogy lesznek benne olyan részek, amelyek felnőtt betegekre is vonatkoznak és esetleg nem kellően világosak, nyugodtan forduljanak kezelőorvosukhoz a szükséges magyarázatért.

A megfigyelések szerint az 1-es típusú, inzulinhiányos cukorbetegek száma a fiatalok körében is nő. A háttérben álló inzulinhiányt csak a hormonnak injekcióval a szervezetbe juttatásával lehet megszüntetni.

Az inzulin felfedezése máig a világ legnagyobb csodájának tekinthető (1921). A fehérjetermészetű hormont mind a mai napig a bőr alatti zsírszövetbe injekciózva adják be. Számos próbálkozás történt már egyéb módon (szájon keresztül, orrspray-vel, inhalációval stb.) való beadásra is, de ezek még nem sikeres eljárások.

Az inzulin előállítása forradalmian megújult az elmúlt évtizedek során, jelenleg hazánkban is számos különböző inzulintípus használatos a kezelésben. Az 1-es típusú betegek anyagcseréjét legtöbbször az intenzív kezeléssel lehet egyensúlyban tartani (a vércukrot és a HbA_1c-értéket céltartományban tartani), ami napi legalább négyszeri inzulininjekciót jelent, de vannak betegek, akiknek még több szúrást kell elviselniük.

Az inzulinadagolás módszerében is nagy változások zajlottak le az üvegfecskendős, vastag tűktől a fájdalmatlanul használható mikrotűkkel működő adagolótollakig (pen). Tehát vannak kitűnő inzulinok és kitűnő adagolóeszközök.

Mindezek ellenére az injekciós kezelésnek vannak hibái. Ezek egy része magából az injekcióbeadás módjából adódik, hiszen nem mindegy, hogy hova, milyen technikával adja a beteg az inzulint (kézügyesség!). Másrészt a beadása után az inzulin vérszintjének alakulása eltér az élettanitól, hegy-völgy jelleggel hullámzik – ez a beteg által nehezen követhető és ellenőrizhető, ezért következményként sok esetben labilis, kiugrásokkal tarkított vércukorprofilt mérünk. Azt szoktuk mondani, hogy a kezelés során az inzulint rossz helyre, rossz időben és rosszul tudjuk csak beadni. Ez a kezelés elkerülhetetlen hibája.

Emiatt már a 60-as években felmerült olyan adagolókészülékek szükségessége, amelyekkel folyamatosan, pontosan, előre tervezetten lehet az inzulint bejuttatni.

Mi az inzulinpumpa?

Az először tervezett, részben hálózatról, részben hatalmas akkumulátorokkal működő, hátizsák méretű készülék ugyan beadta az inzulint, de életvitelszerűen használhatatlan volt.

A technika és elektronika fejlődése két évtized múlva már lehetővé tette a jelenleg használatos (lásd ábrák), mobiltelefon méretű, elemekkel működő, 100 g súlyú, programozható, processzorokkal védett, automatikus inzulinadagoló pumpák kifejlesztését. A parányi elektromotor az inzulintartály dugattyúját mozgatva, vékony, teflonanyagú, a bőrbe szúrt, 2-3 naponta cserélendő katéteren keresztül adagolja az inzulint.

Jelentősége abban áll, hogy programozása lehetővé teszi, hogy a beteg aktuális inzulinigényét maximálisan figyelembe véve, úgymond testreszabottan történjen az adagolás, „mikro”-egységnyi (0,05–0,1 E/óra) inzulindózist is képes beadni, így kisgyermekek kezelésében különösen hasznos lehet. Segítségével szinte az élettanit megközelítő inzulinszintet lehet elérni a bázisdózis és az étkezéskor egyetlen gomb megnyomásával beadott bólusdózis segítségével, ez utóbbit a beteg az elfogyasztandó szénhidráttartalomnak megfelelően előre kiszámítja.

Az eszköz használata világszerte terjed azon betegek körében, akik a hagyományos intenzív kezeléssel nem állíthatók be sikeresen. Ma már (az 1993-ban végzett DCTT vizsgálat óta) jól ismert és elfogadott tény, hogy a vércukor- és a HbA_1c-érték közel normális szinten tartása jelentős mértékben csökkenti a várható szövődmények kockázatát. Az inzulinpumpa bizonyos betegcsoportban ehhez nyújt nagy segítséget.

Hazánkban jelenleg mintegy 2100 pumpakezelésen lévő cukorbeteg él, ötven százalékuk 18 éven aluli. A hazánkban forgalmazott inzulinpumpák: Accucheck Spirit (Roche), Medtronic Veo (Medtronic), Bestlife (Diamesco), Animas 1200 (Johnson & Johnson).

Mi nem az inzulinpumpa?

Az inzulinpumpa nem mesterséges hasnyálmirigy (ennek fejlesztése már zajlik), tehát nem önmagától, automatikusan szabályozza a vércukorszintet. Csak az inzulint adagolja automatikusan és nagyon pontosan, de csak azt és annyit, amit a beteg beprogramoz. A pumpa nem mér vércukrot, azt a betegnek kell elvégeznie. Még ha gluko-szenzorral összekapcsolt pumpát használ, akkor is a kapott eredmények alapján a betegnek saját magának kell az inzulin dózisát megállapítania. Pontosan meg kell becsülni a fogyasztott szénhidrát mennyiségét az inzulinadag megállapításához. A pumpakezeléshez nagyon sok tudást kell a betegnek felhalmoznia, mert csak megfelelően képzett beteg tudja sikeresen használni a pumpát, amely az intenzív inzulinkezelés (ICT) továbbfejlesztett, bár meglehetősen drága változatát jelenti.

Hogyan lehet pumpakezelésre áttérni?

Mielőtt a betegnek pumpát javasolnak, a szakorvosnak meg kell győződnie a beteg alkalmasságáról, hogy megfelelő viszonyulással, tudásszinttel, ügyességgel, problématudattal és problémamegoldó képességgel rendelkezik-e.

Meg kell említeni, hogy ugyanezek a tulajdonságok elvárhatók a injekciós kezelésen lévőknél is, hiszen az önkezelés során sok problémát kell a betegnek saját magának megoldania.

A pumpakezelés OEP által elfogadott indikációi

Három hónap időtartamú kötelező próbakezelés után a pumpa a társadalombiztosítás terhére felírható azon 1-es típusú cukorbetegek részére, akiknek diabétesztartama 18 év felettieknél 3 év, 18 év alattiaknál 1 év, ha napi legalább 4 inzulininjekciót (ICT) alkalmaznak, de

• a HbA_1c értéke ismételten >7,0%, prekoncepcionális gondozás során >6,5%, vagy
• a napi vércukor-ingadozás jelentős (>10,0 mmol/l), vagy
• hajnali jelenség igazolható (éhomi vércukor ismételten >8,0 mmol/l), vagy
• havonta legalább 3 alkalommal észlelhető klinikai tünetekkel járó hipoglikémia, vagy
• a hipoglikémiaérzet csökkenése vagy elvesztése dokumentálható, vagy
• súlyos hipoglikémia (vércukorszint <3,0 mmol/l) jelentkezik legalább 1 ízben 6 hónap alatt;
• csecsemőkorban, 1 éves kor alatt fellépő diabéteszben, tekintettel a nagyfokú inzulinérzékenységre családi elfogadás esetén a pumpakezelés a diagnózis felállítása után azonnal elkezdhető;
• inzulinpumpa-kezelés 3 éves kor alatt 1 éves betegségtartamnál korábban is elkezdhető, ha a hagyományos napi kétszer adott premix inzulin használatával az anyagcsere-egyensúly nem érhető el, ha a kiszámíthatatlan étkezési szokások és aktivitásszintek miatt hipoglikémia-veszély áll fenn;
• 6 éves kor alatt fellépő diabétesz esetén, ha naponta kétszer adott premix + egyszer étkezés előtt adott gyors hatású inzulinkezelés kombinációjával, megfelelő edukáltsági szint esetén a pumpakezelés az intenzív inzulinkezelésre való áttérés nélkül is elkezdhető;
• életkortól és diabétesztartamtól függetlenül az inzulinérzékenység olyan kirívó eseteiben, ahol a hagyományos eszközökkel adott legkisebb inzulinadag, vagy ennyivel történő dózisváltozás túlzott hatást eredményez.

Ha a pumpakezelés az első három hónapos próbakezelés során nem bizonyult kellően sikeresnek, újabb 3 hónapra egyszeri alkalommal meghosszabbítható. (Saját költségre bárki megvásárolhatja a pumpát és szerelékeit.)

Mikor tekinthető a kezelés sikeresnek?

A terápia sikeresnek tekinthető a próbaidőszak után, és a kezelés folytatható a betegre vagy gyermek esetében törvényes képviselőjére vonatkozóan az alábbi dokumentálható kritériumok alapján:

• kimutatható anyagcsere-javulás,
• a napi vércukor-ingadozás csökkenő tendenciát mutat, vagy
• a hipoglikémia-előfordulás, -intenzitás csökkenő tendenciát mutat,
• a megfelelően oktatott beteg rendszeres önellenőrzést végez,
• megfelelően motivált és együttműködik a kezelést irányító szakemberekkel,
• az inzulinpumpa használatát megfelelően elsajátította,
• az adekvát étkezési rendet tartja, szénhidrát-számolást végez, az inzulinadagokat ennek megfelelően határozza meg,
• a táplálék összetétele alapján a megfelelő bólusváltozat kiválasztását elsajátította,
• képes a fizikai mozgás alapján is változtatni inzulindózisát,
• a korrekciót saját inzulinérzékenységének ismeretében körültekintően végzi.

A 4 éves kihordási idő újabb 4 évre meghosszabbítható 18 év alatt, ha a beteg törvényes képviselője kéri, és a centrum vezetője ezt jóváhagyja, 18 év felett, ha a pumpacentrum vezetője eredményesnek ítéli a kezelést:

• a pumpakezelést megelőző állapothoz képest az anyagcsere-javulás tartós, az utolsó fél évben mért HbA_1c-érték átlaga <8,0%;
• a napi vércukor-ingadozás értéke kisebb, mint a kezelés megkezdése előtti;
• a hipoglikémia-előfordulás és -intenzitás továbbra is kedvező tendenciát mutat;
• a beharangozó tünetek nélküli hipoglikémiák száma csökkent a kezelés előttihez képest,

és a beteg vagy törvényes képviselője kéri a meghosszabbítást.

Azt is meg kell jegyezni, hogy a nem kellő eredményesség, a szabályok elhanyagolása, a hiányos kooperációs képesség, a rendszeres kontrollokon való részvétel hiánya esetén a kezelés felfüggeszthető, ugyanis az orvos és az OEP is jogosan várja el a betegtől, hogy ha ilyen drága kezelésben részesül, mindent megtegyen maga is a javulás érdekében.

Van-e ellenjavallata a pumpakezelésnek?

A gyermekek, illetve a 18 éven aluliak, a tinédzserek kezelése speciális problémákat vet fel, hiszen ez elismerten nehéz életkori szakasz a fiatalok életében.

Nem javasolt pumpát adni az ún. non-compliance betegeknek, akiknél biztosra vehető, hogy a kötelező kezelési szabályokat nem tudják/akarják betartani, diabéteszüket nem értik, nem tudják azt elfogadni, nem tudják követni az anyagcseréjük algoritmusát, nincs problémalátásuk és megoldó képességük, nincs megfelelő kézügyességük. Nagyfokú a pszichés labilitásuk. Ezek a betegek sikertelenül fogják használni a pumpát, ami még a frusztrációjukat is fokozza. A 3 hónapos próbaidő során az alkalmasság eldönthető.

Ki írhatja fel az inzulinpumpát?

Az inzulinpumpát és tartozékait jelenleg csak az MDT minősített diabetológusa kezdeményezésére az EÜ. Min. és az OEP által befogadott pumpacentrum orvosa írhatja fel az országos koordinátor előzetes írásos jóváhagyásával (a koordinátor feladata az indikációk meglétének ellenőrzése).

A pumpacentrumok feladata

Az eredményes pumpakezeléshez kiválasztott cukorbeteg számára a szükséges tudásanyag átadása, begyakoroltatása és az ismeretanyag folyamatos ellenőrzése.

A pumpakezelés előkészítését, a pumpa technikai ismertetését a teljes pumpa-csapat elérhetőségét térben és időben biztosítani képes centrum felügyelete alatt célszerű végezni.

(A pumpahasználat részleteivel a jelen írásban terjedelmi okok miatt nem foglalkozunk, erről kezelőorvosuktól kaphatnak felvilágosítást.)

Hol foglalkoznak pumpakezeléssel?

A pumpacentrumok listája:

• Borsod-Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Miskolc, II. Belgyógyászati Osztály, Diabetológia, (felnőtt), Gyermekosztály (gyermek)
• Budai Irgalmas Kórház, Diabetológia, Budapest (felnőtt)
• Bugyi István Kórház, Diabetológia, Szentes (felnőtt)
• Csepeli Szakorvosi Rendelőintézet, Diabetológiai részleg (felnőtt)
• Csolnoky Ferenc Kórház, Diabetológia, Veszprém (felnőtt)
• Debreceni Egyetem OEC, Debrecen, I. Belgyógyászati Klinika (felnőtt), Gyermekklinika (gyermek)
• Erzsébet Kórház–Rendelőintézet, Gyermekosztály, Hódmezővásárhely (gyermek)
• Fejér Megyei Szt. György Kórház, Gyermekosztály, Székesfehérvár (gyermek)
• Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai – Budai Gyermekkórház, Budapest (gyermek)
• Heim Pál Gyermekkórház, Diabetológia, Budapest (gyermek)
• Honvéd Kórház – Állami Egészségügyi Központ, Diabetológiai részleg, Budapest (felnőtt)
• Jósa András Oktatókórház, Nyíregyháza, Diabetológia (felnőtt), Gyermekdiabetológia (gyermek)
• Kecskeméti Megyei Kórház, Diabetológia, Kecskemét (felnőtt)
• Kenézy Gyula Kórház, Diabetológiai részleg, Debrecen (felnőtt)
• Pándy Kálmán Kórház, Gyula, Diabetológiai részleg (felnőtt), Gyermekosztály (gyermek)
• Pécsi Tudományegyetem ÁOK, Pécs, II. Belgyógyászati Klinika (felnőtt), Gyermekklinika (gyermek)
• Péterffy S. Utcai Kórház, Diabetológiai osztály, Budapest (felnőtt)
• Petz Aladár Megyei Oktatókórház, Győr, Diabetológia (felnőtt), Gyermekosztály (gyermek)
• Réthy Pál Kórház-Rendelőintézet, Belgyógyászati Osztály, Békéscsaba (felnőtt)
• Semmelweis Egyetem ÁOK, Budapest, I. Belgyógyászati Klinika (felnőtt), I. Gyermekklinika (gyermek)
• Semmelweis Kórház, Gyermekosztály, Kiskunhalas (gyermek)
• Szegedi Tudományegyetem, Szeged, Belgyógyászati Klinika (felnőtt), Gyermekklinika (gyermek)
• Szent Pantaleon Kórház, Diabetológiai osztály (felnőtt)
• Zala Megyei Kórház, Diabetológia, Zalaegerszeg (felnőtt)

A pumpakezelés egészségbiztosítási (OEP) támogatása

2010. június 1-től radikális változás történt a támogatás tekintetében. A minisztérium, illetve az OEP eltörölte az egyedi méltányosság lehetőségét. Normatívvá tette a pumpa felírását, miközben felnőttek részére a támogatás 80 százalékra csökkent, gyermekeknél viszont kiemelten 98 százalékra emelkedett. Ez azt jelenti, hogy a felnőttek önrésze jelentősen növekedett, a gyermekeké töredékére csökkent. A pumpát 4 évi kihordásra, a szükséges szerelékeket, infúziós készletet és inzulintartályt vagy patront féléves időtartamra lehet felírni. Felnőttnél 3 naponta, gyermeknél 2 naponta való cserére elegendő a mennyiség.

Felnőttek szereléke normatív, 80 százalékos támogatást kap, a gyermekeknél kiemelt, 90 százalék a támogatás. A pumpák bruttó ára 770 000 Ft (a Bestlife 520 000 Ft) + a féléves időtartamra szóló tartozékok ára. A fenti támogatottság mellett kiszámítható, hogy 18 éves korig igen alacsony a pumpa költsége.

Zárógondolatok

Az inzulinpumpa használata forradalmasította a megfelelően szelektált betegek inzulinkezelését, de nagyon fontos tudni, hogy a pumpa felcsatolása önmagában nem elég. Hogy a kezelés megfelelően eredményes legyen – és ez a fő cél –, a beteg nagyfokú alkalmazkodóképessége, viszonyulása, tudása, ügyessége, képzése és újraképzése is szükséges, így a költség/haszon arány is elfogadható lesz mind egyéni, mind társadalmi szinten.