Miért kell kezelni a hipertóniás beteget?

A vérnyomást általában a perctérfogat és a perifériás érellenállás szabja meg. A perctérfogat azt mutatja, hogy a szív egy perc alatt hány liter vért továbbít az erekbe. A perifériás érellenállás pedig az ereknek a véráramlással szembeni ellenállását jelenti, amit általában az erek szűkülete vagy tágulata határoz meg. Ezeket a tényezőket számos folyamat befolyásolja.

Nézzük előbb a perctérfogatot. A kontraktilitás azt jelenti, hogy a szívizom milyen erővel húzódik össze. A pulzustérfogat pedig azt, hogy egy összehúzódáskor hány köbcenti vért továbbít az aortába, s utána a perifériás erekbe, a szívfrekvencia pedig azt, hogy mindezt egy perc alatt hányszor teszi. Itt alapvető tényező, hogy a szívizom milyen állapotban van. A perctérfogatot az is befolyásolja, hogy mennyi vér áramlik be a szívbe, amit aztán továbbíthat az artériák felé. Ezt a vénás funkciók határozzák meg, az hogy van-e pangás a vénás rendszerben, vagy nincs. Végül az is, hogy a vértérfogat mekkora, hány liter vére van valakinek. Ezt befolyásolja a veseműködés, az, hogy mennyi sót eszünk, a sok só, vagy éppen kevés só a szervezetben befolyásolja a vértérfogatot is, de az erek szűkületét is. Van számos olyan úgynevezett humorális faktor is a vérben, melyek hatása értágulatot vagy érszűkületet okozhat, ezáltal befolyásolják a perctérfogatot is.

Az úgynevezett pici, szűk artériáknak (arteriolák) a tónusa a legfontosabb a vérnyomás meghatározásában, ezt is számos tényező befolyásolja.

Mit nevezünk hipertóniának?

G. Rose jó pár évtizeddel ezelőtt úgy határozta meg, hogy a hipertónia a vérnyomás azon szintje, amikor a vérnyomás csökkentése kedvezőbb, mintha a kezelést elmulasztanánk. Ez valóban egy nagyon egyszerű meghatározás, azon belül számokat nem mondott. Nézzük, hogy a vérnyomás és a hipertónia milyen egyéb tényezőkkel van kapcsolatban: az úgynevezett kardiovaszkuláris vagy szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel. Ilyenek például a vérben a koleszterin, a triglicerid, a hematokritérték (ez azt mutatja meg, hogy a vérnek hányadrésze a vörös-, illetve fehérvérsejt). A betegek túlsúlya is nagyon fontos tényező, valamint az esetlegesen meglévő cukorbetegség is, hiszen a vérnyomás és a cukorbetegség nagyon gyakran együtt szerepel.

Ma a hipertóniát számszerűen úgy határozzuk meg, hogy ha több alkalommal 140/90 Hgmm-es (szisztolés nyomás/diasztolés nyomás) vagy ennél magasabb értéket mérünk, akkor a páciens hipertóniás.

A hipertónia fokozatai

Aszerint, hogy mennyivel magasabb értéket mérünk, különböző fokozatokat állapítottak meg. Első, második és harmadik fokozatú hipertóniáról beszélünk. A legjobb vérnyomás a 120/80, vagy ez alatt egy kicsivel, ha nagyon alatta van, az se jó. Normális vérnyomás az, amikor 120–129 között van a felső érték, és 80–84 között az alsó érték. Ha ezen a határokon belül van, de az ideálisnál magasabb, akkor egy külön kategóriát állapítunk meg, ezt úgynevezett magas normális vérnyomásnak nevezzük, amikor 130–139 és 85–89 közötti az érték. Ennek az a jelentősége, hogy ha a betegnek ilyenkor több kardiovaszkuláris kockázati tényezője is van (pl. cukorbetegség, magas vérkoleszterinszint, dohányzik, túlsúlyos…), akkor ezt a magas normális vérnyomásszintet is csökkentenünk kell az ideális szintre. Egyes fokozatú hipertónia: 140–159 közötti szisztolés és 90–99 közötti diasztolés érték, második fokozatú hipertónia: 160–179 között, illetve 100 és 109 közötti, harmadik fokozatú hipertónia: 180/110 Hgmm, vagy ennél magasabb. Vannak emberek, akiknek csak a felső értéke magas, vagyis 140 felett van, de az alsó érték kilencvennél kisebb. Ezt izolált szisztolés hipertóniának nevezzük. Külön kategóriát jelent az izolált diasztolés hipertónia is, amikor a szisztolés érték 140-nél kisebb, és a diasztolés érték 90 Hgmm, vagy nagyobb. Ez meglehetősen ritkán fordul elő, és ennek a kockázatot fokozó hatása valószínűleg kevésbé jelentős, mintha a szisztolés vérnyomás emelkedne.

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek klinikai vizsgálatának módszere – etikai megfontolás

A kérdés az tehát, hogy miért kell csökkenteni a magas vérnyomást, és mi történik, ha nem csökkentjük a hipertóniás betegekben. Természetesen az olyan vizsgálat, ahol egy hipertóniás betegcsoportnál úgy döntünk, hogy nem csökkentjük a vérnyomást, és meglátjuk mi történik, ma már etikailag teljesen elfogadhatatlan, ennek következtében ilyen vizsgálatot soha senki nem fog végezni. E helyett a vizsgálatokban a betegeket két csoportra osztják, az egyik hatásos vérnyomáscsökkentő kezelést kap, a másik csoport is kap vérnyomáscsökkentőt, de olyat, amiről tudható, hogy nem tartalmaz ismert vérnyomáscsökkentő hatású anyagot („placebo”). Tehát azt, hogy mi történik, ha nem csökkentjük a vérnyomást kellőképpen, a placebocsoportban található emberekben kialakult hipertóniás szövődmények mutatták meg. Az évtizedek során számos klinikai vizsgálatot végeztek a világ különböző országaiban, ezekből az alábbi fontosabb következtetéseket vonhatjuk le.

Mik lehetnek a szövődmények?

Egy tanulmányban a betegek egy részének a szisztolés és a diasztolés értéke is magas volt, a másik csoport izolált szisztolés hipertóniában szenvedett. Megnézték, hogy mi történik akkor, ha megfelelőképpen kezelik a betegeket. Kiderült, hogy a halálos és a nem halálos agyi szövődmények (pl. a stroke), a koronáriabetegségek gyakorisága igen jelentősen csökkent ott, ahol megfelelőképpen csökkentették a betegek vérnyomását. Ezzel összhangban az összmortalitás is csökkent, ami azt mutatja meg, hogy a betegek hány százaléka hunyt el. A kardiovaszkuláris halálozás szintén kisebb volt azokban a betegekben, akiknél csökkentették a beavatkozás során a vérnyomást. Az izolált szisztolés hipertóniás betegekben lényegében hasonló volt az eredmény, a stroke, a koszorúér-betegségek, az eseménygyakoriság és a halálozások gyakorisága is igen jelentősen kisebb volt a kezelt csoportban.

Úgy találták, hogy nem csak az életkortól, hanem a szisztolés és a diasztolés vérnyomás növekedésétől is jelentősen függ a halálesetek gyakorisága.

Szívelégtelenség

Szívelégtelenségben a szív pumpafunkciója nem megfelelő, és ez különböző tüneteket okoz. Ilyen például a nehézlégzés, a lábdagadás, a vizeletmennyiség csökkenése. Egy nagyon régi, 1995-ös vizsgálatban nézték, hogy milyen gyakori a férfiakban és nőkben a különböző vérnyomáscsoportokban a szívelégtelenség. A férfiakban a gyakorisága jóval nagyobb volt, mint a nőkben.

Cukorbetegség és hipertónia

A szív- és érrendszeri eredetű halálozási arányt külön vizsgálták olyan hipertóniás betegekben, akiknek cukorbetegségük is volt. Azt találták, hogy minél nagyobb a szisztolés vérnyomás, annál nagyobb a halálozás a hipertóniásokban, de ennél sokkal nagyobb volt, mintegy kétszer annyi a cukorbeteg hipertóniásokban. A hipertónia és a cukorbetegség együttes jelentkezése igen nagy mértékű szív- és érrendszeri kockázattal jár.

Azt is vizsgálták, hogy a jól, illetve kevésbé jól kezelt diabéteszeseknél hogyan alakul a szív- és érrendszeri kockázat. A csoport egy részénél szigorúan a normális vérnyomásra csökkentették a vérnyomást, a másik csoportba kerültek azok, akiknél valamilyen ok miatt nem lehetett elérni a normális vérnyomást. A megfelelően kezeltekben a szív-érrendszeri kockázat sokkal kisebb volt, mint a nem megfelelően kezeltekben. Tehát az, hogy a betegeknek a vérnyomását milyen mértékben sikerül csökkenteni, az a szív-érrendszeri kockázatot igen nagy mértékben befolyásolta a cukorbetegekben is.

Egy másik vizsgálatban egy külön diabéteszes alcsoportban a diasztolés vérnyomást csökkentették 90, 85 vagy 80 Hgmm alá, és megnézték az infarktus, a stroke, a szívelégtelenség gyakoriságát. Minél alacsonyabbra sikerült a betegeknél a diasztolés vérnyomást csökkenteni, annál kisebb volt a halálozási arányszám.

Hipertónia és vesebetegség

A vesebetegség is összefügg a magas vérnyomással, tudjuk, hogy a tartósan fennálló magas vérnyomás károsítja a vesét, és hosszú távon veseelégtelenséghez vezethet, ami művesekezelést is szükségessé tesz. Romló vesefunkció esetén különösen fontos a jó vérnyomásbeállítás. Vizsgálatok bizonyítják, hogy az optimálisra csökkentett vérnyomás mellett sokkal ritkábban alakul ki a krónikus vesebetegség, illetve a veseelégtelenség.

Agy és vérnyomás

Egy vizsgálatba olyan magas vérnyomású betegeket vontak be, akiknél különböző központi idegrendszeri tünetek átmenetileg álltak fenn. Tudjuk, hogy ezek a tünetek gyakran egy későbbi stroke előjelei. A betegek egy része a korábbi vérnyomásterápiáját folytatta, a másik csoportban erőteljes vérnyomáscsökkentő terápiát állítottak be. Az ezt követő időszakban lényegesen (kb. 80%-kal) kevesebb agyvérzést vagy stroke-ot dokumentáltak a jól kezeltek csoportjában.

Nemcsak a stroke-gyakoriságot, de pl. az emlékezőképességet, a demenciakockázatot is befolyásolja a tartósan magas vérnyomás, a megfelelő vérnyomáscsökkentő kezelés előnyét itt is számos tanulmány bizonyította.

Meddig kell csökkenteni a vérnyomást?

Az ’50-es, ’60-as években még a 160 Hgmm-es szisztolés érték szerepelt célként a különböző terápiás útmutatókban. Később, 1999-ben a WHO és a Nemzetközi Hipertónia Társaság közös terápiás útmutatója ajánlotta először, hogy 140/90 Hgmm-re vagy az alá kell csökkenteni a hipertóniás betegek vérnyomását.

A különböző szintre csökkentett vérnyomású betegek adatainak összehasonlítása azt mutatja, hogy a szisztolés vérnyomás 140 Hgmm alá csökkentése mindenkinek előnyökkel jár, az elérendő célérték meghatározásakor az orvos a páciens korát és társbetegségeit is figyelembe veszi.

Ennek megfelelően a különböző terápiás útmutatók, így például a Magyar Hypertonia Társaság 2018-ban, az Európai Hypertonia Társaság 2023-ban publikált legutolsó terápiás irányelve szerint különböző életkori csoportban különböző célérték-tartományt határozhatunk meg.

Például a 18–65 év közötti életkorban, ha a beteg jól tolerálja, akkor a célérték <130/80 Hgmm, de nem javasolt a vérnyomást <120/70 Hgmm-nél kisebb szintre csökkenteni. Idős (>65 év) betegekben a vérnyomás céltartománya 130–139/70–79 Hgmm, de az esendő, gyengébb állapotú idős betegekben a szisztolés vérnyomás célértéke <150 Hgmm.

Ha a krónikus vesebetegség már bizonyos fokú veseelégtelenséggel jár, akkor egy picit magasabb szisztolés értéket tűzünk ki, 130–139 Hgmm közötti értéket, azonban hangsúlyoznám, hogy minden esetben 140 Hgmm alá kell csökkenteni a betegek vérnyomását szép lassan.

Időskori vérnyomáscsökkentés

Időskorban különösen fontos kérdés, hogy vajon a vérnyomást meddig és mennyire kell csökkenteni. Egy vizsgálatban a szisztolés vérnyomást 160 helyett 144 Hgmm-re sikerült 80 évnél idősebb korú betegekben csökkenteni, itt a 144 még nem érte el a normális határt, de ennek ellenére az összes stroke gyakorisága 30 százalékkal, a halálos stroke gyakorisága 39 százalékkal csökkent. A szívelégtelenség igen jelentős mértékben, 64 százalékkal, az összes halálozás 25 százalékkal csökkent azokban, akikben a vérnyomás 144/78 Hgmm körül volt, szemben azokkal, akiknél 160/88 volt. Ez egy nagyon fontos vizsgálat, ami rámutatott arra, hogy idős korban is előnyös a vérnyomást megfelelőképpen kontrollálni, beállítani.

Összefoglalva

A magas vérnyomású betegeket kezelni kell minden életkorban, hiszen bizonyított tény, hogy a kezelt betegek körében ritkábban alakul ki stroke, infarktus, szívelégtelenség, veseelégtelenség, perifériás érbetegség, és ennek megfelelően a betegek élettartama is megnő, illetve az életminőség is javulni fog.

Dr. Farsang Csaba

a Budapesti Orvostudományi Egyetemen végzett 1967-ben. Belgyógyászatból, klinikai farmakológiából, nefrológiából szakorvosi, hipertonológiából, belgyógyászati angiológiából, lipidológiából társasági képesítést szerzett. A Szent Imre Egyetemi Oktatókórház Anyagcsere-központja Hypertonia Ambulanciáján dolgozik.