Szerző: Dr. Barna István Feltöltés dátuma: 2021.03.14.

Miért alkalmazzuk a mindennapiorvosi gyakorlatban?

A 24 órás vérnyomásmérés

Magyarországon a Meditech Kft. 1990-ben fejlesztette ki az első 24 órás vérnyomásmérésre is alkalmas műszerét (ambulatory blood pressure monitoring – ambuláns vérnyomásmérő monitor), az ABPM-01, majd 1993-ban az ABPM-02 típusú vérnyomásmérő készüléket, amely hazánkban a legelterjedtebb automata programozható ambuláns vérnyomásmonitor. A folyamatos fejlesztések eredményeként ma már az APBM-04, ABPM-05 és ABPM-06 készülékeket alkalmazzuk a mindennapos gyakorlatban.

Illusztráció

Mikor javasolják ezt a vizsgálatot?

Ha jelentős eltérést észlel a különböző vizitek során vagy a rendelői és az otthoni vérnyomásértékek között, esetleg időszakosan észlelhető vérnyomáskiugrás igazolására kéri a kezelőorvos a vizsgálatot. Az éjszakai órák vérnyomásértékeinek megismerésére pedig egyértelműen az egyetlen lehetőség, csakúgy, mint a reggeli vérnyomás-emelkedés bizonyítására. Az alvás során észlelhető értékek számos kóros eltérés (emelkedett érték, alvási apnoe) igazolására alkalmasak és segíthetnek a kezelés módosításában, ami egyben hozzájárul a vérnyomáscsökkentő szerek hatásosságának megítéléséhez.

A mérés során jelentkező zavaró nyomásérzés múló kényelmetlenségnél nem tekinthető többnek. Gyakoribb problémát jelentenek a technikai zavarok, amikor a gép felhelyezése nem a megfelelő gonddal, pontossággal történik és ezáltal sok adat értékelhetetlenné válik. A kar mozgatásakor számos téves mérés történhet. A vizsgálat időtartama leggyakrabban 24 óra, nappal 20, éjjel 30 percenkénti méréssel, a regisztrátum a szisztolés és diasztolés vérnyomásérték mellett a pulzusszámot is feltünteti.

Normális és kóros vérnyomás a rendelői mérések alapján

Kategória

Szisztolés érték (Hgmm)

 

Diasztolés érték (Hgmm)

Optimális vérnyomás

<120

és

<80

Normális vérnyomás

120–130

és

80–85

Emelkedett-normális vérnyomás

130–139

és/vagy

85–89

Enyhe hipertónia (I. fokozat)

140–159

és/vagy

90–99

Középsúlyos hipertónia (II. fokozat)

160–179

és/vagy

100–109

Súlyos hipertónia (III. fokozat)

≥180

és/vagy

≥110

Izolált szisztolés hipertónia (ISH)

≥140

és

<90

A Meditech ABPM készülékei (a legújabb készülék, az ABPM-06 a címképen látható)
A Meditech ABPM készülékei (a legújabb készülék, az ABPM-06 a címképen látható)

Az ABPM vizsgálat értékelése

A vizsgálat az eseménynapló nélkül nem értékelhető megfelelően! Az eseménynaplóban a beteg rögzíti a vizsgálati periódus során lezajlott történéseket. Az étkezéseket, a napi tevékenységet, az esetleges pszichés terhelést, a gyógyszerbevétel időpontját, a rosszulléteket, illetve a beteg által kezdeményezett vérnyomásmérések okát is megtudhatjuk. A gép levételekor a beteggel történő együttes értékelés során lehet csak a nappali és éjszakai periódust beállítani, a gyógyszerbevétel időpontját egyeztetni, a nap folyamán jelzett eseményeket azonosítani. Nagyon fontos az együttes értékelés, ezzel elérhető, hogy számos jelenség (fehérköpeny-hipertónia, epizodikus vérnyomásváltozások, gyógyszerhatás) a beteg számára is egyértelművé válik, így egyben ez a beteg oktatásának is fontos része.

A 24 órás ABPM során a hipertónia-határértékek eltérnek a szokásos ún. rendelői mérés határértékeitől.

Az ABPM 24 órás, éjszakai és nappali vérnyomásátlaga a legfontosabb paraméterek, jól reprodukálhatók és prognosztikai értékük bizonyított.

Normális és kóros vérnyomás az ABPM adatai alapján

 

Normális (Hgmm)

Hipertónia (Hgmm)

Napi átlagérték

<130/80

≥130/80

Nappali átlagérték

<135/85

≥135/85

Éjszakai átlagérték

<120/70

≥120/70

„Fehérköpeny-hipertónia” – izolált rendelői hipertónia

Előfordul, hogy a vérnyomás következetesen emelkedett az egészségügyi személyzet jelenlétében mérve, de normális minden más alkalommal. Mivel a rendelői és a rendelőn kívüli vérnyomáskülönbség hátterében nem a specifikus „fehérköpeny-jelenség” áll, ezért a kórkép megnevezésére pontosabb az „izolált rendelői hipertónia” használata. Jellemző, hogy a mértéke nem előre jelezhető, ismételt méréseknél nincs hozzászokás, egyenesen arányos a rendelői vérnyomás nagyságával, nőkben és idősekben kifejezettebb, a gyógyszeres terápia nem szünteti meg, bár a szimpatikus aktivitást csökkentő szerek mérsékelhetik. Mértéke szignifikáns, ha több mint 20/10 Hgmm, és fokozott, ha több mint 40/20 Hgmm. Jellemzően a 4–6. percben tetőzik, a 10–15. percre a felére csökken és teljesen megszűnhet a 20. percre. A „fehérköpeny-jelenség” az egyébként normotenzív egyénekben hipertónia diagnózisához vezethet, vagy meglévő hipertóniát súlyosabbnak tüntethet fel, ezáltal felesleges kezelést eredményezhet.

ABPM-regisztrátum: normális vérnyomás a nappali és csökkent az éjszakai órákban
ABPM-regisztrátum: normális vérnyomás a nappali és csökkent az éjszakai órákban

A 37 éves férfi monitorozását gyakori fejfájás miatt kérték. A görbén normális átlagérték mellett a délutáni órákban hirtelen vérnyomásesést láthatunk. Éjszaka jelentős a vérnyomáscsökkenés, a legalacsonyabb éjszakai vérnyomás 85/48 Hgmm.

ABPM-regisztrátum: normális átlagvérnyomás, egy alkalommal vérnyomáskiugrás
ABPM-regisztrátum: normális átlagvérnyomás, egy alkalommal vérnyomáskiugrás

Az 52 éves nőbeteg vérnyomásprofilja normális átlagértéket mutat mind az aktív, mind a passzív időszakban. Az esti órákban fokozott szívdobogást érzett, enyhe légszomjat tapasztalt. Az eseménygomb megnyomásával soron kívüli mérést kezdeményezett, a panasz miatt nyugalomba helyezte magát. A vizsgálattal sikerült igazolni az epizodikus hipertóniára utaló, panaszt okozó vérnyomáskiugrást.

ABPM-regisztrátum: normotónia, szapora szívműködés egész nap
ABPM-regisztrátum: normotónia, szapora szívműködés egész nap

A vizsgálat az időszakosan mért kissé emelkedett vérnyomás és a szapora pulzus miatt történt. Az ismert fokozott pajzsmirigyműködésre jellemző szívdobogásérzés objektív jelei mind a nappali, mind az éjszakai órákban jól megfigyelhetők. Vérnyomáscsökkentés nem indokolt, az alapbetegség kezelésétől várható a frekvencia csökkenése.

ABPM-regisztrátum: nagyfokú nappali vérnyomás-ingadozás
ABPM-regisztrátum: nagyfokú nappali vérnyomás-ingadozás

A 48 éves frontérzékeny nőbeteg a vizsgálat idején a rossz közérzete miatt keveset mozgott, jobbára ágyban feküdt, aludt. Szembetűnő az ébredések utáni felülés/felállást követő hirtelen, 35–40 Hgmm-es szisztolés vérnyomás-emelkedés, ami akár rosszullétet, szédüléses panaszokat, fejfájást eredményezhet, és visszafekvésre készteti a beteget. A délutáni órákban kicsit aktív volt, majd a nappali alvásnak köszönhetően az éjszakai alvása nem volt megfelelő. A vizsgálat megismétlését javasoltuk.

ABPM-regisztrátum: normotónia fehérköpeny-hipertóniával
ABPM-regisztrátum: normotónia fehérköpeny-hipertóniával

Mind a nappali, mind az éjszakai periódusban normotóniás értékek láthatók. A készülék felhelyezésekor mért 172/95 Hgmm, illetve a levétel előtti utolsó 165/95 Hgmm-es vérnyomásérték fehérköpeny-hipertóniát jelez. A levétel napján piros nyíllal jelölt érték a feltűnően eltérő diasztolés érték miatt nagy valószínűséggel hibás mérés eredménye.

ABPM-regisztrátum: nappali izolált szisztolés hipertónia
ABPM-regisztrátum: nappali izolált szisztolés hipertónia

Sajátos a szisztolés vérnyomás nappali órákban megfigyelhető kóros emelkedése, a diasztolés vérnyomás változatlan, vagy alig emelkedik. A kezelés módosításában nagy segítséget jelent a görbe.

ABPM-regisztrátum: izolált szisztolés hipertónia az éjszakai vérnyomáscsökkenés elmaradásával
ABPM-regisztrátum: izolált szisztolés hipertónia az éjszakai vérnyomáscsökkenés elmaradásával

Viszonylag egyenletes, kissé emelkedett vérnyomásértékek. Az éjszakai órákban mért magasabb értékek a nappalok és éjszakák rendjének hosszú távú felborulását jelzi.

Egészséges emberben a napszaki ritmicitásra jellemző a dipper jelenség, vagyis pihenő időszakban a vérnyomás több mint 10%-kal csökken az aktív időszakhoz képest. Non-dipper, nem süllyedő jelleg esetén ez a csökkenés kisebb mint 10% vagy elmarad, esetleg a vérnyomás magasabb a pihenő, mint az aktív időszakban. A non-dipper ritmicitás a szív-és érrendszeri betegségek kockázatnövelő tényezője. Egészségügyi dolgozók, rendőrségi alkalmazottak, színészek, vasúti dolgozók stb. vizsgálatakor gyakrabban látjuk.

Illusztráció
Illusztráció
Néhány hipertóniás beteg ABPM-görbéje
Néhány hipertóniás beteg ABPM-görbéje
ABPM-regisztrátum: terápiarezisztencia
ABPM-regisztrátum: terápiarezisztencia

Terápiarezisztenciáról beszélünk, ha több mint 3 különböző támadáspontú gyógyszerrel sem tudjuk elérni a célvérnyomásértéket. A leletet a beteg által jelzett panaszokkal összevetve (alvászavar, gyakori horkolás) az alvási apnoe (OSAS) lehetőségét vetettük fel. Mind a nappali, mind az éjszakai órákban emelkedett vérnyomás látszik, amihez a hajnali, reggeli órákban jelentős mértékű vérnyomás-növekedés is társult. A görbén két esetben biztosan hibás mérés eredményét fedezhetjük fel (piros nyíllal jelölve). Az obstruktív alvási apnoe gyakorisága a népességben mintegy 30 százalékos, és ez ötvenéves kortól 10 évente megkétszereződik az életkor előrehaladtával, ezzel az egyik leggyakoribb oka az időskori másodlagos hipertóniának.

ABPM-regisztrátum: gyógyszerhatástartam ellenőrzése
ABPM-regisztrátum: gyógyszerhatástartam ellenőrzése

A vizsgálat a kezelés hatékonyságának ellenőrzése céljából készült. A délutáni órákig normotónia jellemző, majd 17 óra után egyre nagyobb számban és mértékben fordul elő kórosan magas érték. A beteg 21 óra körül vette be az esti gyógyszert, amit nagyarányú vérnyomáscsökkenés és pulzusemelkedés kísért. Az éjszakai alvást jelzi az egyenletes pulzusszám. A reggel szedett gyógyszer maradék hatása nem megfelelő, az esti gyógyszerbevételig nem tart ki.

ABPM-regisztrátum: nem értékelhető görbe a kar mozgása miatt
ABPM-regisztrátum: nem értékelhető görbe a kar mozgása miatt

A nappali órákban aktív tevékenységet folytató beteg nem ügyelt arra, hogy a karja, amelyen a mandzsetta volt, ne mozogjon mérés közben. A mérések fele volt sikertelen, így összesen 34 mérés történt. A piros nyíllal jelölt mérések nagy valószínűséggel hibás értéket mutatnak. Néhány információ azonban leolvasható a görbéről. A nappali órában látható kóros vérnyomásértékek alapján feltételezhető a hipertónia fennállása, igazolt a fehérköpeny-jelenség. A hipertónia diagnózisára ezen görbe nem alkalmas, a vizsgálat ismétlése javasolt.

Pulzusnyomás

A pulzusnyomás, vagyis a szisztolés és a diasztolés érték különbsége normálisan 40–50 Hgmm körüli. Ez az érték növekedhet pl. intenzívebb testmozgás során (a szisztolés érték nő, míg a diasztolés az izmok ereinek kitágulása miatt akár csökkenhet is), idősebb korban pedig az erek rugalmasságának csökkenése miatt emelkedik a pulzusnyomás.

Értékelés

Összegzésként elmondhatjuk, hogy a 24 órás vérnyomásmérés kiválóan alkalmas módszer

  • a nap folyamán bekövetkező vérnyomás-ingadozás, vérnyomásváltozás megítélésére;
  • a reggeli/ébredés előtti vérnyomás-emelkedés kimutatására;
  • egyedülálló módon képes alvás közben a vérnyomás mérésére, és ezzel az éjszakai vérnyomásértékek megismerhetővé válnak;
  • a kezelési cél-vérnyomásértékek napi, nappali és éjszakai pontos megismerésére;
  • az emelkedett pulzusnyomás korrekt megítélésére;
  • a gyógyszerek hatásosságának és ­hatástartamának személyre szabott megítélésére.
szerzo

Dr. Barna István

A Magyar Hypertonia Társaság budapesti titkára, a Vérnyomásmérési Munkacsoport vezetője, a Magyar Nephrológiai Társaság elnökségi tagja, a Semmelweis Egyetem Belgyógyászati és Onkoterápiás Klinikájának egyetemi docense, Magyarország Átfogó Egészségvédelmi Szűrőprogramjának szakmai vezetője.

Megjelent a hypertonia2020/2. számában

 

A szerkesztőség megjegyzése: az optimális cukoranyagcsere eléréséhez az oldalakon hirdetett termékek alkalmazása esetén is feltétlenül szükséges a beállított diéta, a rendszeres mozgás, és az orvosa által rendelt gyógyszerek használata, valamint a rendszeres ellenőrzés! Minden esetben kérje ki kezelőorvosa véleményét!
A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót, vagy kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét!