Miért alkalmazzuk a mindennapiorvosi gyakorlatban?
A 24 órás vérnyomásmérés
Magyarországon a Meditech Kft. 1990-ben fejlesztette ki az első 24 órás vérnyomásmérésre is alkalmas műszerét (ambulatory blood pressure monitoring – ambuláns vérnyomásmérő monitor), az ABPM-01, majd 1993-ban az ABPM-02 típusú vérnyomásmérő készüléket, amely hazánkban a legelterjedtebb automata programozható ambuláns vérnyomásmonitor. A folyamatos fejlesztések eredményeként ma már az APBM-04, ABPM-05 és ABPM-06 készülékeket alkalmazzuk a mindennapos gyakorlatban.
Mikor javasolják ezt a vizsgálatot?
Ha jelentős eltérést észlel a különböző vizitek során vagy a rendelői és az otthoni vérnyomásértékek között, esetleg időszakosan észlelhető vérnyomáskiugrás igazolására kéri a kezelőorvos a vizsgálatot. Az éjszakai órák vérnyomásértékeinek megismerésére pedig egyértelműen az egyetlen lehetőség, csakúgy, mint a reggeli vérnyomás-emelkedés bizonyítására. Az alvás során észlelhető értékek számos kóros eltérés (emelkedett érték, alvási apnoe) igazolására alkalmasak és segíthetnek a kezelés módosításában, ami egyben hozzájárul a vérnyomáscsökkentő szerek hatásosságának megítéléséhez.
A mérés során jelentkező zavaró nyomásérzés múló kényelmetlenségnél nem tekinthető többnek. Gyakoribb problémát jelentenek a technikai zavarok, amikor a gép felhelyezése nem a megfelelő gonddal, pontossággal történik és ezáltal sok adat értékelhetetlenné válik. A kar mozgatásakor számos téves mérés történhet. A vizsgálat időtartama leggyakrabban 24 óra, nappal 20, éjjel 30 percenkénti méréssel, a regisztrátum a szisztolés és diasztolés vérnyomásérték mellett a pulzusszámot is feltünteti.
|
Normális és kóros vérnyomás a rendelői mérések alapján |
|||
|---|---|---|---|
|
Kategória |
Szisztolés érték (Hgmm) |
Diasztolés érték (Hgmm) |
|
|
Optimális vérnyomás |
<120 |
és |
<80 |
|
Normális vérnyomás |
120–130 |
és |
80–85 |
|
Emelkedett-normális vérnyomás |
130–139 |
és/vagy |
85–89 |
|
Enyhe hipertónia (I. fokozat) |
140–159 |
és/vagy |
90–99 |
|
Középsúlyos hipertónia (II. fokozat) |
160–179 |
és/vagy |
100–109 |
|
Súlyos hipertónia (III. fokozat) |
≥180 |
és/vagy |
≥110 |
|
Izolált szisztolés hipertónia (ISH) |
≥140 |
és |
<90 |
Az ABPM vizsgálat értékelése
A vizsgálat az eseménynapló nélkül nem értékelhető megfelelően! Az eseménynaplóban a beteg rögzíti a vizsgálati periódus során lezajlott történéseket. Az étkezéseket, a napi tevékenységet, az esetleges pszichés terhelést, a gyógyszerbevétel időpontját, a rosszulléteket, illetve a beteg által kezdeményezett vérnyomásmérések okát is megtudhatjuk. A gép levételekor a beteggel történő együttes értékelés során lehet csak a nappali és éjszakai periódust beállítani, a gyógyszerbevétel időpontját egyeztetni, a nap folyamán jelzett eseményeket azonosítani. Nagyon fontos az együttes értékelés, ezzel elérhető, hogy számos jelenség (fehérköpeny-hipertónia, epizodikus vérnyomásváltozások, gyógyszerhatás) a beteg számára is egyértelművé válik, így egyben ez a beteg oktatásának is fontos része.
A 24 órás ABPM során a hipertónia-határértékek eltérnek a szokásos ún. rendelői mérés határértékeitől.
Az ABPM 24 órás, éjszakai és nappali vérnyomásátlaga a legfontosabb paraméterek, jól reprodukálhatók és prognosztikai értékük bizonyított.
|
Normális és kóros vérnyomás az ABPM adatai alapján |
||
|---|---|---|
|
Normális (Hgmm) |
Hipertónia (Hgmm) |
|
|
Napi átlagérték |
<130/80 |
≥130/80 |
|
Nappali átlagérték |
<135/85 |
≥135/85 |
|
Éjszakai átlagérték |
<120/70 |
≥120/70 |
„Fehérköpeny-hipertónia” – izolált rendelői hipertónia
Előfordul, hogy a vérnyomás következetesen emelkedett az egészségügyi személyzet jelenlétében mérve, de normális minden más alkalommal. Mivel a rendelői és a rendelőn kívüli vérnyomáskülönbség hátterében nem a specifikus „fehérköpeny-jelenség” áll, ezért a kórkép megnevezésére pontosabb az „izolált rendelői hipertónia” használata. Jellemző, hogy a mértéke nem előre jelezhető, ismételt méréseknél nincs hozzászokás, egyenesen arányos a rendelői vérnyomás nagyságával, nőkben és idősekben kifejezettebb, a gyógyszeres terápia nem szünteti meg, bár a szimpatikus aktivitást csökkentő szerek mérsékelhetik. Mértéke szignifikáns, ha több mint 20/10 Hgmm, és fokozott, ha több mint 40/20 Hgmm. Jellemzően a 4–6. percben tetőzik, a 10–15. percre a felére csökken és teljesen megszűnhet a 20. percre. A „fehérköpeny-jelenség” az egyébként normotenzív egyénekben hipertónia diagnózisához vezethet, vagy meglévő hipertóniát súlyosabbnak tüntethet fel, ezáltal felesleges kezelést eredményezhet.
A 37 éves férfi monitorozását gyakori fejfájás miatt kérték. A görbén normális átlagérték mellett a délutáni órákban hirtelen vérnyomásesést láthatunk. Éjszaka jelentős a vérnyomáscsökkenés, a legalacsonyabb éjszakai vérnyomás 85/48 Hgmm.
Az 52 éves nőbeteg vérnyomásprofilja normális átlagértéket mutat mind az aktív, mind a passzív időszakban. Az esti órákban fokozott szívdobogást érzett, enyhe légszomjat tapasztalt. Az eseménygomb megnyomásával soron kívüli mérést kezdeményezett, a panasz miatt nyugalomba helyezte magát. A vizsgálattal sikerült igazolni az epizodikus hipertóniára utaló, panaszt okozó vérnyomáskiugrást.
A vizsgálat az időszakosan mért kissé emelkedett vérnyomás és a szapora pulzus miatt történt. Az ismert fokozott pajzsmirigyműködésre jellemző szívdobogásérzés objektív jelei mind a nappali, mind az éjszakai órákban jól megfigyelhetők. Vérnyomáscsökkentés nem indokolt, az alapbetegség kezelésétől várható a frekvencia csökkenése.
A 48 éves frontérzékeny nőbeteg a vizsgálat idején a rossz közérzete miatt keveset mozgott, jobbára ágyban feküdt, aludt. Szembetűnő az ébredések utáni felülés/felállást követő hirtelen, 35–40 Hgmm-es szisztolés vérnyomás-emelkedés, ami akár rosszullétet, szédüléses panaszokat, fejfájást eredményezhet, és visszafekvésre készteti a beteget. A délutáni órákban kicsit aktív volt, majd a nappali alvásnak köszönhetően az éjszakai alvása nem volt megfelelő. A vizsgálat megismétlését javasoltuk.
Mind a nappali, mind az éjszakai periódusban normotóniás értékek láthatók. A készülék felhelyezésekor mért 172/95 Hgmm, illetve a levétel előtti utolsó 165/95 Hgmm-es vérnyomásérték fehérköpeny-hipertóniát jelez. A levétel napján piros nyíllal jelölt érték a feltűnően eltérő diasztolés érték miatt nagy valószínűséggel hibás mérés eredménye.
Sajátos a szisztolés vérnyomás nappali órákban megfigyelhető kóros emelkedése, a diasztolés vérnyomás változatlan, vagy alig emelkedik. A kezelés módosításában nagy segítséget jelent a görbe.
Viszonylag egyenletes, kissé emelkedett vérnyomásértékek. Az éjszakai órákban mért magasabb értékek a nappalok és éjszakák rendjének hosszú távú felborulását jelzi.
Egészséges emberben a napszaki ritmicitásra jellemző a dipper jelenség, vagyis pihenő időszakban a vérnyomás több mint 10%-kal csökken az aktív időszakhoz képest. Non-dipper, nem süllyedő jelleg esetén ez a csökkenés kisebb mint 10% vagy elmarad, esetleg a vérnyomás magasabb a pihenő, mint az aktív időszakban. A non-dipper ritmicitás a szív-és érrendszeri betegségek kockázatnövelő tényezője. Egészségügyi dolgozók, rendőrségi alkalmazottak, színészek, vasúti dolgozók stb. vizsgálatakor gyakrabban látjuk.
Terápiarezisztenciáról beszélünk, ha több mint 3 különböző támadáspontú gyógyszerrel sem tudjuk elérni a célvérnyomásértéket. A leletet a beteg által jelzett panaszokkal összevetve (alvászavar, gyakori horkolás) az alvási apnoe (OSAS) lehetőségét vetettük fel. Mind a nappali, mind az éjszakai órákban emelkedett vérnyomás látszik, amihez a hajnali, reggeli órákban jelentős mértékű vérnyomás-növekedés is társult. A görbén két esetben biztosan hibás mérés eredményét fedezhetjük fel (piros nyíllal jelölve). Az obstruktív alvási apnoe gyakorisága a népességben mintegy 30 százalékos, és ez ötvenéves kortól 10 évente megkétszereződik az életkor előrehaladtával, ezzel az egyik leggyakoribb oka az időskori másodlagos hipertóniának.
A vizsgálat a kezelés hatékonyságának ellenőrzése céljából készült. A délutáni órákig normotónia jellemző, majd 17 óra után egyre nagyobb számban és mértékben fordul elő kórosan magas érték. A beteg 21 óra körül vette be az esti gyógyszert, amit nagyarányú vérnyomáscsökkenés és pulzusemelkedés kísért. Az éjszakai alvást jelzi az egyenletes pulzusszám. A reggel szedett gyógyszer maradék hatása nem megfelelő, az esti gyógyszerbevételig nem tart ki.
A nappali órákban aktív tevékenységet folytató beteg nem ügyelt arra, hogy a karja, amelyen a mandzsetta volt, ne mozogjon mérés közben. A mérések fele volt sikertelen, így összesen 34 mérés történt. A piros nyíllal jelölt mérések nagy valószínűséggel hibás értéket mutatnak. Néhány információ azonban leolvasható a görbéről. A nappali órában látható kóros vérnyomásértékek alapján feltételezhető a hipertónia fennállása, igazolt a fehérköpeny-jelenség. A hipertónia diagnózisára ezen görbe nem alkalmas, a vizsgálat ismétlése javasolt.
Pulzusnyomás
A pulzusnyomás, vagyis a szisztolés és a diasztolés érték különbsége normálisan 40–50 Hgmm körüli. Ez az érték növekedhet pl. intenzívebb testmozgás során (a szisztolés érték nő, míg a diasztolés az izmok ereinek kitágulása miatt akár csökkenhet is), idősebb korban pedig az erek rugalmasságának csökkenése miatt emelkedik a pulzusnyomás.
Értékelés
Összegzésként elmondhatjuk, hogy a 24 órás vérnyomásmérés kiválóan alkalmas módszer
- a nap folyamán bekövetkező vérnyomás-ingadozás, vérnyomásváltozás megítélésére;
- a reggeli/ébredés előtti vérnyomás-emelkedés kimutatására;
- egyedülálló módon képes alvás közben a vérnyomás mérésére, és ezzel az éjszakai vérnyomásértékek megismerhetővé válnak;
- a kezelési cél-vérnyomásértékek napi, nappali és éjszakai pontos megismerésére;
- az emelkedett pulzusnyomás korrekt megítélésére;
- a gyógyszerek hatásosságának és hatástartamának személyre szabott megítélésére.
Dr. Barna István
A Magyar Hypertonia Társaság Vérnyomásmérési Munkacsoportjának vezetője, a Magyar Nephrológiai Társaság vezetőségi tagja, a Semmelweis Egyetem Belgyógyászati és Onkoterápiás Klinikájának egyetemi docense, Magyarország Átfogó Egészségvédelmi Szűrőprogramjának szakmai vezetője.
