Álomittasan nem vezethetsz – Kezeltesd!

Az obstruktív alvási apnoe (OSAS) az alvás ideje alatt a légzés ismétlődő leállásával jellemezhető betegség. A légutak szűkülete, összeesése miatt a légzés átmeneti, több mint 10 másodpercig tartó teljes szünetelése (apnoe), illetve csökkenése (hipopnoe) figyelhető meg. Az OSAS a szív- és érrendszeri betegségek komoly kockázati tényezője. Az OSAS-ban szenvedők azonosítása szűrővizsgálattal egyrészt lehetőséget teremt a sokszor irreverzíbilis szövődmények – hipertónia, stroke, koszorúér-betegség, cukorbetegség, depresszió, szorongás, a szellemi teljesítmény hanyatlása, demencia, személyiségváltozás – megjelenése előtti kezelésre. Másrészt a közlekedés biztonságát szolgálja, megelőzhetővé téve az OSAS-ban szenvedő, nem kezelt betegek által okozott, gyakran tragikus kimenetelű közlekedési baleseteket. Ebben a folyamatban a háziorvosoknak és a foglalkozás-egészségügyi szakorvosoknak kiemelt szerepük van. Sok múlik magán a páciensen is, hogy észrevegye a tüneteket, és orvoshoz forduljon!
Az OSAS végleges diagnózisa és a megfelelő terápia kialakítása az alvásdiagnosztikai központok feladata.

OSAS-ban a nem megfelelő légzés oxigénhiánnyal és a szén-dioxid szintjének fokozatos emelkedésével jár. Az ismétlődő és hosszú epizódok alatt az ébredés különböző szintjei következnek be, ezekre a páciens sokszor nem is emlékszik.

Az OSAS fő klinikai tünetei: súlyos, a légzésszüneteket követő horkolás-horkantás, egy éjszaka során akár több százszor is, gyakori éjszakai felébredések, gyakori éjszakai vizelés, reggeli gyengeség, esetenként fejfájás, nappali aluszékonyság, a koncentráció, a nemi vágy és a memória zavara. Az OSAS gyakori elhízott, vastag nyakú egyének esetében (férfiaknál 42 cm-nél, nőknél 37 cm-nél nagyobb kerület) egyéb társuló rizikófaktorok hiányában is. Fő rizikófaktorok közé sorolják az életkort, a férfi nemet, a dohányzást, az alkoholfogyasztást, valamint a horkolást előidéző felső légúti anatómiai rendellenességeket (nagy nyelv vagy mandulák, az orrlégzés zavara orrsövényferdülés vagy allergia miatt). Okozhatja a harapás elégtelensége is.

Az OSAS diagnózisa az alvás idején észlelt légzéskimaradások, az apnoék és a légáramlás-csökkenések, a hipopnoék óránkénti száma, azaz az apnoe-hipopnoe index (AHI) alapján történik.

Amennyiben a légzéskimaradás 1 óra alatt 5-nél több, de kevesebb 15-nél, akkor enyhe; AHI=15–30/óra esetén középsúlyos; 30/óra felett pedig súlyos OSAS-ról beszélünk.

Az OSAS meglepően gyakori kórkép, a felmérések szerint azonban súlyosan aluldiagnosztizált: az érintett nők 93, a férfiak 82 százalékában nem ismerik fel. Ez is aláhúzza gyanú esetén a tünetekre való célzott rákérdezésnek, a kérdőívek használatának, az alvási anamnézis felvételének a jelentőségét.

A diagnózis felállításában kérdőívek segítenek. Kiegészítő vizsgálat az ambuláns vérnyomás- és szívfrekvencia-monitorozás (ABPM, Holter-EKG), az ambulanter is végezhető respiratorikus poligráfia.

Az aranystandard az alváslaboratóriumban végzett poliszomnográfiás vizsgálat, ez alapján állítják fel a végleges diagnózist. Ez egy alváscentrumban töltött éjszakát jelent, ahol természetes, nyugodt környezetben kell aludni, mialatt készülék figyeli az alvás minőségét.

Az OSAS mint rizikófaktor

Az obstruktív alvási apnoe súlyos szövődményekkel járhat. Az OSAS, a hipertónia és a metabolikus szindróma között szoros és független kölcsönhatás igazolódott. Metabolikus szindrómának nevezzük a cukorbetegség, elhízás, magas vérnyomás és magas vérzsírok együttes előfordulását. Ebben az állapotban a hipertónia gyakran terápiarezisztens, azaz a gyógyszerekre nehezen reagáló.

A kivizsgálás és kezelés a háziorvosok, a hipertónia- és az alvásközpontok közös feladata. Az OSAS megfelelő kezelésével a betegek kardiovaszkuláris kockázata csökkenthető.

Ha kiderül, hogy OSAS-os vagyok, hogyan lehet kezelni?

Az életmódbeli változtatások közül a túlsúly csökkentésének alapvető szerepe van.

Az alkoholfogyasztás nem javasolható, mivel növeli az apnoés epizódok frekvenciáját és időtartamát a légúti izomtónus és az ébredési válasz csökkentésével.

Az OSAS-hoz társuló hipertónia kezelésére az antihipertenzív gyógyszerek kiválasztását orvosunkra bízhatjuk. Ő pontosan tudja, hogy mit és hogyan adjon.

Az OSAS eszközös kezelése a CPAP-al történik. Ez egy orrmaszk, amelyben egy kis készülék segít egyénre szabott nyomással bejuttatni a szoba levegőjét a légutakba. Így a légutak mintegy kisámfázódnak, kifeszülnek, a levegő a tüdőkbe juthat. Megszűnik a horkolás, megfelelő lesz az oxigénellátás, pihentetőbb az alvás. Csökken a vérnyomás, javul a sokszor társuló diabétesz, és könnyebben csökkenthető a testsúly is. Javul a koncentráció, megszűnik a nappali aluszékonyság.

Az OSAS és a közúti járművezetés

Ismert tény, hogy a nappali aluszékonyság szoros összefüggésben áll a közlekedési balesetekkel. A kezeletlen OSAS-betegek négy-hatszor valószínűbben okoznak közlekedési balesetet, mint egészséges társaik. Az alvási apnoe tüneteiből fakadóan (nappali fáradtság, túlzott nappali aluszékonyság, váratlan bealvás, ingerlékenység, a koncentrációs képesség jelentős csökkenése) hátrányosan befolyásolja a gépjárművezetők vezetési képességeit. 2014-ben például a hazai utakon 290 közlekedési baleset történt azért, mert a vezető elaludt a volánnál.

A legtöbb gépjárművezető az 1. alkalmassági csoportba tartozik. A 2-es csoportba tartozók a kérelmezők kisebb részét alkotják, de ők sokkal több időt töltenek a közlekedésben. Így arányaiban közel egyforma baleseti kockázatot jelent a két csoport. A 2015. április 1-jétől hatályban lévő 13/1992. NM-rendelet értelmében az OSAS-szűrést a vezetői engedélyt kérők teljes körében el kell végezni.

Mit tartalmaz a rendelet?

Javasolt diagnosztikai és terápiás folyamat az OSAS kiszűrésére

A kérelmező esetében a kórkép fennállásának lehetőségét első lépésben háziorvosának vagy a foglalkozás-egészségügyi szakorvosának kell elbírálnia (alapszűrés). Az elbíráláshoz javasolt módszer egy szűrő kérdőív használata. A teszt eredményétől függően az egészségi alkalmasság kiderül, és eldől, hogy lesz-e szükség további műszeres vizsgálatra. Az előszűrés hasznos kiegészítője az ABPM, az ambuláns vérnyomás-monitorozás. Ezt az eszközt 24 órán át hordja magán az illető. Nappal negyedóránként, éjjel, alvás alatt félóránként mér. Adataiból jól látszik a napszaki ingadozás, a különféle élethelyzetekben bekövetkező vérnyomás-reakció. Így nemcsak az OSAS-ra jellemző non-dipper hipertónia mutatható ki, hanem egyben a hipertóniaszűrés is elvégezhető. Normális esetben a vérnyomásunk éjjel alacsonyabb, mint nappal, azaz alvás alatt 120/80 Hgmm-nél nem magasabb. Ha ez a csökkenés nem következik be, akkor beszélünk non-dipper, nem süllyedő vérnyomásról. OSAS gyanúja esetén a kérelmezőt alvásdiagnosztikai központba kell irányítani, ahol az előszűrést műszeres vizsgálat követi.

Alvásdiagnosztikai vizsgálat

A kérelmezőnek az otthonában kiadott műszerrel végzett szűrővizsgálat eredménye elkülöníti a nem vagy csak enyhe mértékben érintetteket azoktól, akiknél a betegség mérsékelt vagy súlyos formában jelentkezik. A műszeres szűrővizsgálattal felállított, nagy valószínűségű iránydiagnózist az alvásdiagnosztikai központban elvégzett poliszomnográfiás vizsgálat erősíti meg.

A következő lépés a terápia megválasztása és beállítása. Egy rövid időn belül végzett ellenőrző vizsgálattal a terápia hatékonyságáról és a beteg együttműködéséről is meggyőződik a központ szakorvosa. Minden lépésről tájékoztatja a kérelmezőt és a vizsgálatot indikáló orvost.

Az OSAS szűrésére alkalmazott segédlet használatának ismertetése, értékelése

Az OSAS lehetőségének elbírálása során az első tíz kérdést az orvos vagy az asszisztensnő teszi fel. Minden válaszhoz tartozik egy érték, amelyet az OSAS-sal való lehetséges összefüggés szerint súlyoztak. A szűrő kérdőív második része a nappali aluszékonyság felmérésére szolgáló önkitöltő Epworth aluszékonysági teszt, amely 8 kérdésből áll, kérdésenként négy lehetséges válasszal. A vizsgált személy az elmúlt egy hónap vonatkozásában pontozza annak valószínűségét, hogy elalszik-e bizonyos helyzetekben.

A teszt végén a páciensnek írásban nyilatkoznia kell arról, hogy a közölt adatok megfelelnek a valóságnak!

A gépjármű-vezetői alkalmasság elbírálása a különböző szakmai szinteken

„Az első és másodfokon eljáró egészségi alkalmassági vizsgálatot végző szerv esetében alkalmazandó irányelvek:

1. A közúti járművezetők egészségi alkalmasságát első fokon vizsgáló szerv (háziorvos, foglalkozás-egészségügyi szakorvos) feladata az OSAS lehetőségének elbírálása a kérelmező esetében.

1.A – Azon kérelmezők esetében, akiknél alvásdiagnosztikai központban már korábban elvégzett szakorvosi vizsgálat OSAS-t állapított meg, a betegség helyes kezeléséről kell meggyőződni.

1.B – Minden egyéb esetben a kérelmezőknél a segédlet használatával kell felmérni az OSAS fennállásának lehetőségét.

2. Azon kérelmezők esetében, akiket a segédletben negatívként határoztak meg a vezetői engedély megszerzésekor vagy megújításakor, az OSAS vonatkozásában az egészségi alkalmasság megállapítható.

3. Azon kérelmezők esetében, akiket a segédletben pozitívként határoztak meg a vezetői engedély megszerzésekor vagy megújításakor, az alábbiak szerint kell eljárni:

3.A – Olyan alvásdiagnosztikai központban kiállított szakorvosi vélemény megszerzése szükséges, amely kizárja vagy megerősíti a mérsékelt vagy súlyos OSAS jelenlétét.

3.B – Az OSAS gyanítható fennállása esetén a kérelmező a végleges diagnózis felállításáig az elbíráló mérlegelése alapján feltételes vezetői engedélyt kaphat korlátozott időre – 13/1992. NM 5. §. (3) bekezdés alapján –, ez az időszak a diagnózis megállapításához és terápia beállításához szükséges idő.

4. Azon kérelmezők esetében, akiket OSAS-sal diagnosztizáltak, és vezetői engedélyt kívánnak szerezni vagy azt megújítani, az alábbiak szerint kell eljárni:

4.A – A kérelmezőnél, akinél a szakorvosi vizsgálat kezelést igénylő OSAS-t állapított meg, de nem áll kezelés alatt, és hajlandóságot sem mutat a szükséges terápia igénybevételére, az egészségi alkalmasság nem mondható ki (nem alkalmas).

4.B – Az a kérelmező, akinél a szakorvosi vizsgálat kezelést igénylő OSAS-t állapított meg, és még nem áll kezelés alatt, csak korlátozással kaphat (6 hónapig) vezetői engedélyt a terápia beállításához szükséges időre, abban az esetben, ha hajlandóságot mutat a terápia igénybevételére, nem tapasztal fokozott nappali aluszékonyságot (ESS < 15), nem volt a közelmúltban aluszékonysághoz köthető gépjárműbalesete és a BMI-értéke 35 kg/m² alatti.

4.C – Az a kérelmező, akinél a szakorvosi vizsgálat, kezelést igénylő OSAS-t állapított meg, és aki a szakmai ellátási protokoll szerinti hatékony kezelésben részesül, továbbá együttműködése megfelelő, járművezetői engedélyt kaphat. A kezelés szükségességét és az utasítások betartását a kezelőorvosnak ellenőriznie kell, az 1. alkalmassági csoportba tartozó gépjárművezetők esetében háromévente, a 2. alkalmassági csoportba tartozók esetében pedig évente.

4.D – Az a kérelmező, akinél a szakorvosi vizsgálat kezelést igénylő OSAS-t állapított meg, és aki a terápiát állítása szerint betartja, de ezt friss szakorvosi lelettel nem tudja igazolni, csak korlátozással kaphat vezetői engedélyt, a szakvélemény megszerzéshez szükséges időre.”

A mai napig nem fókuszálunk az alvásra. Minden vizsgálatunk a nappali paraméterekkel foglalkozik, ott keressük a betegségek eredőjét, holott sok élettani folyamat alvásunk alatt, éjszaka dől el. Az alvás alatt zajló kóros élettani folyamatok betegségek okai, kiváltói lehetnek. Az életmódunkat ne csak nappal változtassuk meg, hanem gondoljunk az alvás alatti életmódunkra is. Hiszen akkor is élünk, méghozzá nagyon fontos napszaka ez a mindennapjainknak! Az alváskutatások ezért egyre gyakrabban az alvás minőségével foglalkoznak. A mennyit alszik mellé egy másik fontos kérdés csatlakozik: a hogyan alszik? Lehet kevesebbet aludni pihentetően, és sok órát fáradtan ébredve. Sokszor a kelleténél hosszabb alvásidő a nem megfelelő alvás miatt van. Az orvosi diagnosztikus gondolkodásba be kell épülnie az alvásminőség-szűrés fontosságának, hiszen az alvászavar több komoly, súlyos betegség, valamint közlekedési baleset forrása lehet. A szűrést a pácienseknek is kezdeményezni lehet, és örömmel fogadni, ha elvégzik nála!

Dr. Ádám Ágnes

a szerkesztőbizottság elnöke,
a Magyar Hypertonia Társaság vezetőségi tagja,
a Zuglói Hipertónia Centrum vezető főorvosa

Belgyógyász, háziorvos, a magasvérnyomás-betegség és az alvászavarok képesített orvosa. 28 évig háziorvosként dolgozott, előtte 8 évig belgyógyász volt kórházi osztályon. Jelenleg Zuglóban a Hipertónia Centrum alapítója és vezető főorvosa. Magánpraxist is folytat. A Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszékének tudományos munkatársa, akkreditált oktató és vizsgáztató. Megrögzött egészségnevelő. Hiszi és vallja, hogy a gyógyítás egyik alappillére, hogy az emberek ismerjék testük felépítését és működését, értsék a gyógyítás folyamatát – akkor partnerként, aktív segítőként sikeresebben gyógyulnak. Az egészségnevelést minden fórumon gyakorolta, és teszi folyamatosan televízióban, rádióban, betegklubokban, iskolákban, újságok cikkeiben. ­Astellas-díjas, 2012-ben az Év Orvosának választották. 2017-ben ­CSAKOSZ Életműdíjat, 2019-ben a Magyar Hypertonia Társaság Török Eszter Életműdíját kapta.