A dialíziskezelés szerepe a veseműködés pótlásában
A dialíziskezelés során természetes (hashártya) vagy mesterséges (dializátor) membrán segítségével a szervezetből vizet és benne oldott anyagokat (pl. toxinokat, mérgeket) távolítunk el. A kezelés fizikokémiai folyamatok (diffúzió, ozmózis, ultrafiltráció) révén lehetőséget nyújt a vérben lévő ion- és sav-bázis eltolódás (metabolikus acidózis) rendezésére és a felesleges folyadék eltávolítására.
Peritoneális, hasi dialízis
A hasűrt bélelő hashártya, a peritóneum gazdag kapilláris hálózata az a féligáteresztő, biológiai hártya, melyen át az anyagtranszport nagy felületen (1,5–2 m2) és pórusokon zajlik. A kezelési mód 1923 óta ismert, és a módszer elterjedését hosszú ideig a technikai zavarok (a megfelelő hasűri katéter, oldat és összekötőrendszer hiánya, a gyulladásos szövődmények) gátolták. Hosszú időn át az intermittáló módszert használtuk. Ennek lényege, hogy a hasűrbe egy állandó katéteren keresztül szakaszosan, általában hetente háromszor, 20–30 perces benntartási idővel, 1,5–2 liter dializálóoldat juttatunk és engedünk le. Alkalmanként 15-20 liter oldattal végeztük a kezelést. A módszer hátránya a beteg rehabilitációját gátló hosszú kezelési idő (háromszor 10–12 óra hetente), a kis hatásfok és a hashártyagyulladás veszélye.
Folyamatos ambuláns peritoneális dialízis, a CAPD
A múlt század hetvenes éveinek vége óta ismert a folyamatos ambuláns peritoneális dialízis, melynek leírása (1978) amerikai kutatók nevéhez fűződik. A módszer az angol kezdőbetűk alapján CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis) néven terjedt el a szakirodalomban és a betegek körében. A CAPD a hemodialízissel vagy a peritoneális dialízis előző módszerével szemben a víz és a toxikus anyagok folyamatos eltávolítását biztosítja a nap 24 órájában, illetve a hét minden napján. Az oldatcserét a beteg a hasűrbe helyezett katéteren keresztül, speciális zsák és összekötőrendszer segítségével, 2 liter folyadékkal, naponta 4 ízben végzi otthonában vagy munkahelyén. Ennek megfelelően napközben 4, éjszaka pedig 10 órán át zajlik a dialízis a hasűrben, ami folyamatos méreganyag-eltávolítást, detoxikációt és a nagyobb koncentrátumú (cukortartalmú) oldattal a szükséges folyadékeltávolítást teszi lehetővé.
A: hasűrben; B: hasfalban; C: bőrfelszín felett
A kezelés feltétele a jól működő hasűri katéter, melynek behelyezése sebészileg, kis metszésből helyi érzéstelenítésben vagy laparoszkópiával történhet. Ezt 10–14 napos, a beteg ismereteinek elsajátítására szolgáló, vizsgával záruló tréning követi. Az oktatáson a beteg megismeri a kezelés lényegét, az oldatcsere menetét, a szövődmények tüneteit, megelőzésük lehetőségeit és az étrend szempontjait. A jelenlegi összekötőrendszerek biztonsága lehetővé teszi, hogy a beteg az oldatcserét otthonában, az egyéb célra szolgáló helyiségben (pl. hálószoba) vagy akár munkahelyén végezze. Mindössze zárt ajtó és ablak mellett a fertőtlenítő, kötözőszer stb. elhelyezésére szolgáló, tiszta felületű asztal szükséges. Az oldatcserék között a beteg munkáját végzi. A hazabocsájtás után hetente, majd havonta a nefrológiai osztály ellenőrzi a beteget, és közben is telefonkapcsolatot tart a pácienssel a kezelés kulcsszereplője, a CAPD nővér révén. Az ellenőrzés során a beteg által vezetett dialízislapot (befolyó, kifolyó oldat mennyisége, testsúly, vérnyomás) tekintjük át, a beteg közérzetéről tájékozódunk és a fizikális vizsgálatot a laboratóriumi értékek áttekintése követi (legfontosabbak: vérkép, elektrolitok, karbamidnitrogén, kreatinin, vérgázok és vegyhatás, koleszterin, triglicerid, összfehérje, albumin, a hasűrből kifolyó oldat mikroszkópos és bakteriológiai vizsgálata), amit időszakonként mellkasi röntgenvizsgálat, ultrahang, EKG és a tünetek által indokolt egyéb vizsgálat egészít ki.
A beteg nagy testsúlya, a hashártya folyadék- és anyagtranszportot módosító elváltozása vagy a beteg rehabilitációjának (munkavégzés) szempontjai indokolhatják, hogy a kezelés éjjel, automata folyadékadagoló készülékkel történjen.
Hemodialízis, művesekezelés
A hemodialízis a 40-es évek közepe óta ismert. A kezelés elve azóta is változatlan, de ma már biztonságát automatizált, monitorizált és miniatürizált rendszerek biztosítják. A kezelés alapvető feltétele a megfelelő vérátáramlás (300–400 ml/min), amit sürgős esetben egy központi véna kanülálása, egyébként az időben előkészített krónikus urémiás betegen az arteriovenózus, úgynevezett Cimino-fisztula pungálása biztosít. Ez utóbbit sebészileg alakítják ki az alkaron, a pulzus tapintási területén az itt futó artéria és véna között. Az érösszeköttetés révén a véna kitágul, artériás vért szállít, így ennek szúrásával, punkciójával nyerhető a szükséges mennyiségű vér. A kezelés során a vér továbbítását a kapilláris szálakból készült szűrőbe, a dializátorba vérpumpa biztosítja. A kapilláris szálak belsejében a vér áramlik, a külső oldalon pedig a dializálófolyadék. A dializátorban „megtisztított” vért a kar másik vénájába szúrt tűn keresztül juttatjuk vissza a keringésbe. A kezelés kis mennyiségű heparin adásával alvadásgátlásban történik. A veseelégtelen, krónikus urémiás betegen a kezelési idő általában heti 3-szor 4-5 óra. A zavartalan dialízis befejezését követően a rendszerben lévő vért visszajutatjuk a keringésbe, és a beteg a következő kezelésig idejét otthonában, munkahelyén tölti.
A vesekárosodás oka és a dialízist igénylők száma
A dialíziskezelés fő javallata a heveny és az idült veseelégtelenség. A heveny veseelégtelenség a károsító tényezők (baleset, műtét, folyadékvesztés, a vesét károsító bakteriológiai és immunológiai tényezők, toxikus anyagok) hatására napok alatt alakul ki. Gyógyítása az alapbetegség specifikus kezeléséből áll (vér-, folyadékpótlás, a gyulladás megszüntetése, a toxikus anyag eltávolítása stb.). Számos esetben a gyógyszeres kezelés nem elegendő és a művi méregtelenítés (hemo- vagy peritoneális dialízis) nem kerülhető el, ami átsegíti a beteget a vese működés nélküli szakaszán. A heveny veseelégtelenség miatt dializált betegek száma hazánkban évente 2500–3000 között van.
Az idült veseelégtelenség a veseműködés fokozatos, hónapok, évek során bekövetkező csökkenése. A folyamatot átmeneti nagy mennyiségű vizelet ürítése (naponta 2-3 liter), majd a vizelet mennyiségének csökkenése (0,5 liternél kevesebb naponta), az anyagcsere-végtermékek felszaporodása (karbamidnitrogén, kreatinin), a vér káliumszintjének emelkedése és a sav-bázis egyensúly savanyú irányú tolódása jellemzi. Mindezt vérnyomás-emelkedés, vérszegénység és csontelváltozás kísérheti.
A vesebetegség, a veseelégtelenség népbetegség, a lakosság 10–14 százalékát érinti. 2015 végén a világon 3,52 millió beteg részesült vesepótló kezelésben: 2,49 millió hemodialízis, 329 000 peritoneális dialízis programban és 704 000 transzplantált vesével élt. 2014 végén Magyarországon 5512 beteg volt hemodialízis, 860 peritoneális dialízis programban, és megközelítőleg 3000 beteg élt átültetett vesével, vagyis összesen 9372 beteg részesült vesepótló kezelésben.
A vesepótló kezelést igénylők száma évről évre 4-6 százalékkal nő, elsősorban a hipertónia és a diabétesz következtében, melyek kóroki szerepe hazai vonatkozásban 25 százalék körüli. Ennek aránya lényegesen nagyobb (30–45 százalék) a fejlett technológiájú országokban, elsősorban az elhízás és a mozgásszegény életmód következtében. Az elmúlt évtizedben a dialízist igénylő betegek átlagéletkora 65–70 évre nőtt, számuk 65 év felett megduplázódott.
A hasi dialízist vagy a művesekezelést válasszuk az idült veseelégtelenség kezelésére?
A CAPD a veseelégtelenség kezelésének a hemodialízissel egyenrangú módszere. Végzése minden veseelégtelen betegen ajánlott, ha nincs ellenjavalló tényező. A CAPD alkalmazásának elsődleges feltétele a beteg együttműködő hozzáállása, ami biztosítja, hogy a szükséges ismereteket elsajátítja és a kezelést felelősségteljesen végzi. Ma már egyértelműen bizonyított, hogy a CAPD eredményessége (életminőség, kórházi bennfekvés gyakorisága, túlélés) eléri vagy meghaladja (különösen a kezelés első éveiben) a hemodialízisét. Ez elsősorban annak köszönhető, hogy a CAPD hosszú időn át megtartja a maradék veseműködést, míg a hemodialízissel a kezelés alatti vérnyomás-ingadozás, az immunrendszer aktiválása és egyes toxikus anyagok kevésbé eredményes eltávolítása miatt a veseműködés gyorsabban megszűnik. A CAPD további előnye, hogy a centrumtól távol, a beteg otthonában végezhető, érösszeköttetést, alvadásgátlást nem igényel, a vérnyomást egyenletes szinten tartja, amivel a szív-keringési rendszert stabilizálja. A hasi dialízis szabadabb étrendet, mozgást, utazást tesz lehetővé, és költségkihatása is kisebb, mint a hemodialízisé.
A CAPD végzése ajánlott fiatal korúakon (az ismételt szúrás a vérnyerés céljából elkerülhető), időseken szív- és érrendszeri elváltozások esetén, vagy amennyiben az érösszeköttetés (fisztula) nem alakítható ki.
A CAPD végzését nem teszi lehetővé a hashártya elváltozása (összenövés) és a gyulladásos bélbetegség. A beteg együttműködésének hiánya nem feltétlenül gátló tényezője a CAPD-nek, mivel a kezelés betanított segítővel (családtag, szociális munkás) is végezhető (asszisztált CAPD).
A hemodialízis végzése javasolt, ha a CAPD ellenjavallt, a beteg a hasi kezelést nem vállalja vagy állapota végzését nem teszi lehetővé.
Az integrált, az egyes kezelési módokat kiegészítő ellátás
Hazánkban csaknem 60 nefrológiai–dializáló osztály végzi a vesebetegek kivizsgálását, gyógyszeres és dialíziskezelését. A vesebetegek integrált ellátása a veseelváltozás korai felfedezését, a beteg gondozásba vételét és az erre alkalmas betegen a CAPD elkezdését foglalja magában. Amennyiben a beteg a CAPD végzését nem kéri, a kezelés ellenjavallt vagy a hasi kezelés hatásfoka csökken, hemodialízis javasolt. A dialízist jól működő transzplantációs program egészíti ki. Az integrált ellátás (korai gondozás, időben elkezdett dialízis, szövődménymentes állapotban, esetleg már a dialízist megelőzően végzett transzplantáció) jó életminőséget és hosszú életet biztosít a beteg számára.
Prof. dr. Karátson András
Nefrológus, urológus, a Magyar Nephrologiai Társaság egyik alapítója. Évtizedeken át a Pécsi Dialízis Központ vezetője, a hazai nefrológiai-dialízis-hálózat kialakításának résztvevője. 1977-től kandidátus, 1994-től akadémiai doktor. Jelenleg a Pécsi Tudományegyetem Orvoskarának emeritus professzora.
