A cukorbetegség komplex kezelése vesebetegségben
A lakosság közel 10 százaléka szenved a cukorbetegség valamely formájában, illetve újabb 10 százaléka a cukorbetegség előállapotaiban. Az érintettek felénél azonban a szénhidrát-anyagcsere zavara nem felismert. A betegek 30–50 százalékánál vissza nem fordítható, idült (krónikus) vesekárosodás alakul ki. A diabétesz szűrése, megelőzése vagy a kialakult betegség időben való kezelése a legtöbb, amit tehetünk a cukorbetegség okozta vesekárosodás előfordulásának csökkentésére. Fordítva, a vesebetegség előrehaladott stádiumaiban a cukorbetegség kezelése is nagy kihívás a páciens és kezelőorvosai számára, szoros együttműködésük nélkülözhetetlen. Cikkünk célja a két folyamat kapcsolatának ismertetése.
A diabétesz mellitusz (magyar jelentése cukorvizelés, cukorbetegség) a cukoranyagcsere zavara. A hasnyálmirigy sejtjei által termelt inzulin hormon hiányából (1-es típus, főként gyermekkorban kialakuló) vagy az esetek 90 százalékában a szervezet inzulinra való érzéketlenségéből (inzulinrezisztencia, 2-es típus, főként felnőttkorban kialakuló) fakad. Léteznek emellett gyógyszer okozta, terhességhez kapcsolódó, illetve ritkán előforduló, genetikailag meghatározott speciális formái. A 2-es típus egyre gyakoribb, népegészségügyi problémát jelent. A betegség progresszív jellegű, de kialakulása részben megelőzhető, késleltethető. Az elhízás, a helytelen táplálkozás, a mozgáshiány, a stresszes életmód és az örökletes tényezők egyaránt hozzájárulhatnak megjelenéséhez. Hosszú távon a cukorbetegség a nagy- és a kiserek érelmeszesedése révén szívinfarktus, agyi érkatasztrófa, azaz stroke, alsó végtagi érszűkület kialakulását okozhatja. Gyakori az idegrendszeri károsodás – úgynevezett polineuropátia –, mely fájdalmas vagy fájdalmatlan, érzéskieséssel járó alsóvégtagi fekélyekhez, akár végtagvesztéshez is vezethet. A kialakuló szemfenéki eltérések következménye vakság is lehet. Fokozódik a fertőzésekre való fogékonyság, és gyakoribbá válnak a daganatos megbetegedések.
Az egyik legfontosabb szövődmény a vesekárosodás, a diabéteszes nefropátia. Ennek oka az anyagcsere károsodása (főként a magas cukorszint és a csökkent inzulinérzékenység miatt), illetve a vese keringésének megváltozása. Kezdetben a vese szűrőtestecskéin fehérjevesztés indul meg. Ez megterheli a vesetestecskéket, és idővel kötőszövetes átépülés alakul ki. A folyamat 15-20 év után idült vesebetegséghez vezethet. Továbbá ronthatja a vesefunkciót a társuló magas vérnyomás, érelmeszesedés, zsíranyagcsere-zavar. De a diabétesz okozhat például húgyhólyag-működési zavart, visszatérő húgyúti fertőzéseket, ezeken keresztül indirekt vesekárosodást is. Sok krónikus vesebetegnél – akiknél nem a diabétesz volt a kiváltó ok – kialakulhat, vagy már kialakult cukorbetegség. Végül több olyan gyógyszer is okozhat diabéteszt, amelyet a vesebetegség egyes formáinak kezelésére használunk – például a szteroidok, illetve a szervátültetés után alkalmazott kilökődésgátlók.
Néhány szó a felismerésről
A cukorbetegség kórisméje emelkedett éhomi vércukorértékek, vizeletvizsgálattal igazolt cukorvizelés, illetve szubjektív panaszok (fogyás, 3500 ml-nél több vizelet ürítése, szomjúságérzés) alapján vetődhet fel. A végső diagnózist az éhomi vércukorszint mérésével, cukorterheléses teszttel és a HbA1c (hemoglobin A1c, az elmúlt 3 hónap vércukorszintjeit jellemzi) vérből való meghatározásával állíthatjuk fel már az alapellátásban. A veseérintettség korai jele a vizeletben megjelenő albumin-, illetve fehérjeürítés – a vese méregtelenítő funkciójának károsodása előtt, tünetmentes állapotban jelzi a vesetestecskék (glomerulusok) károsodását. A vesefunkció károsodásával párhuzamosan megemelkedik a kreatinin és a karbamid (izom- és fehérje-bomlástermékek, melyek a vesén választódnak ki) mennyisége a vérben, de ezek csak akkor kórjelzők, ha a működő veseszövet közel 50 százaléka már elpusztult, emiatt korai felismerésre nem alkalmasak. Minél magasabb szintet érnek el, annál kevesebb az aktivitást mutató, működő veseszövet, amit a kreatininből kalkulált eGFR (estimated glomerular filtration rate, becsült glomerulus filtrációs ráta) érték jellemez. Ez utóbbi számított paraméter szintén a rutin laborvizsgálat része. Az eGFR alapján a betegséget 5 stádiumra oszthatjuk
1. stádium: Az eGFR értéke a normáltartományban mozog, 90 ml/perc fölötti.
2. stádium: A vesekárosodás mértéke enyhe, az eGFR 60–89 ml/perc közötti.
3. stádium: Mérsékelt vesekárosodás, az eGFR értéke 30–59 ml/perc (3a. stádium: 45–59 ml/perc; 3b. stádium: 30–45 ml/perc).
4. stádium: Súlyos vesekárosodás, az eGFR 15–29 ml/perc.
5. stádium: „Végstádiumú vese”, az eGFR 15 ml/perc alatti.
A fenti stádiumok mellett az albumin-, illetve fehérjeürítés mértéke további kockázati tényezőt jelent; különösen fontos ez a 3a. és 3b. stádium elkülönítésénél: a 300 mg/nap alatti és feletti albuminürítés a vizeletben meghatározza a betegség visszafordíthatóságát.
Jellemzően a diabétesz okozta idült vesebetegség „fájdalmatlan”, tünetszegény. Már előrehaladott stádiumban van, amikor a vérszegénység, majd a 3. stádiumtól a kalcium-, a foszfor-, a D-vitamin-anyagcsere zavara, a csonteltérések, a mellékpajzsmirigy túlműködése jelzi a betegséget. Később a szervezet elsavasodása, végül az uralhatatlan magas vérnyomás és esetenként a csökkenő vizeletmennyiség utal a súlyos és végstádium kialakulására. Az ötödik stádiumban jellemző urémiás tünetek (viszketés, hányinger, hányás, nyugtalan láb szindróma, fogyás, fehérjehiányos állapot, folyadékgyülem képződése) esetén vesepótló kezelés megkezdése szükséges. A régóta fennálló diabétesz okozta panaszok (polineuropátia, gasztroparézis, vagyis a gyomor izomzatának nem megfelelő működése stb.) urémiától való elkülönítése sokszor nehéz a klinikai gyakorlatban.
A diabetes komplex kezelése előrehaladott vesekárosodás esetén
A cukorbetegség előfutáraként számon tartott csökkent cukortolerancia vagy kóros éhgyomri vércukor a helyes életmód és táplálkozás betartásával kordában tartható, a későbbi, valódi 2-es típusú cukorbetegség kialakulása megelőzhető, késleltethető. Ha már kialakult a cukorbetegség, akkor a krónikus vesekárosodás megelőzése vagy romlásának lassítása a legfontosabb feladat. Ennek eszközei közé tartozik továbbra is az életmódváltás, a magas vérnyomás és a zsíranyagcsere zavarának kezelése. Mindenekelőtt azonban a legfontosabb a normális vércukorszint fenntartása szigorú diéta, testsúlycsökkentés és/vagy gyógyszeres kezelés alkalmazásával. A gyógyszeres kezelés történhet szájon át szedhető készítményekkel, illetve bőr alá adható inzulinnal. A választott gyógyszer nagyban függ a vesefunkciótól. A gyakorlatban speciálisan a krónikus vesekárosodás előrehaladottabb stádiumaiban (45 ml/perc/1,73m2-nél kisebb eGFR) alkalmazható szájon át szedhető készítményekről korlátozottan áll rendelkezésünkre klinikai tapasztalat.
Inzulinnal kezelt cukorbeteg veseelégtelen pácienseknél a megszokott adagban adott inzulin hosszabban kering a vérben, gyakrabban alakulhat ki alacsony vércukorszinttel járó állapot. A veseműködés romlásával az inzulinigény esetenként megszűnhet, ami paradox módon nem a 2-es típusú cukorbetegség gyógyulását, hanem az inzulin ürülésének lassulását jelenti. Túl magas vércukorszintek (HbA1c 8,5 százalék felett) esetén a szív- és érrendszeri szövődmények gyakoribbak. Ilyenkor szigorúbb ellenőrzés, a kezelés módosítása javasolt. Alacsonyabb vércukorértékeknél (hipoglikémia) is szóba jön a kezelés módosítása (akár gyógyszerváltás) és az életmódváltás. Ez különösen azért fontos, mert a rejtett (pl. éjszakai) alacsony vércukor komoly szívritmuszavart is okozhat. Mindezek miatt szükséges a gyakori, rendszeres vércukor-ellenőrzés.
A jelenleg forgalomban levő, szájon át szedhető vércukorszint-csökkentők közül lehetőleg elsőként választandó a metformin. A metformin alkalmazása mellett fordul elő a legritkábban hipoglikémia, s a gyakran túlsúlyos betegeket segíti a testsúly normalizálásában, azonban előrehaladott vesebetegségben nem adható. A szulfanilurea-származékok és a glinidek az inzulin kiválasztását fokozzák a hasnyálmirigyből. Az alfa-glukozidáz-gátlók a cukor felszívódását gátolják. A gliptinek (DPP-IV-gátlók), az inkretinanalógok és a tiazolidindionok az inzulin hatását javítják. Az SGLT-2-gátlók csoportjába tartozó készítmények a vese cukorürítését fokozzák. A vesebetegség egyes stádiumai szerint a szájon át szedhető gyógyszerek dózisa a kezelőorvos előírása szerint módosítandó.
Vérnyomáscsökkentő kezelés
A legújabb ajánlások alapján 140/90 Hgmm alatt kell tartani a rendelőben mért és 130/85 Hgmm alatt az otthon mért vérnyomásértékeket a lehető legjobb betegségkimenetel elérésére. Diabéteszes, 45 ml/perc/1,73 m2-nél kisebb eGFR-ű vagy már dializált felnőtt vesebetegeknek, főként igazolt szívelégtelenség, szívkoszorúér-betegség esetén, javasolt egy meghatározott vérnyomáscsökkentő típus, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert gátló szerek adása. Fő hatásuk mellett csökkentik a vese szűrőinek terhelését, így késleltethetik a vesekárosodás előrehaladását meglévő fehérjeürítés esetén. Emiatt sokszor akkor is adjuk kisebb dózisban, ha a fehérjeürítés normális vérnyomás mellett áll fenn. A nehézséget az okozza, hogy bár igazoltan jótékonyak, nem minden betegnél alkalmazhatók a kálium szintjét emelő hatásuk miatt. Folyadék-visszatartás esetén vizelethajtókat alkalmazhatunk, ezek azonban egyre kevésbé fejtik ki hatásukat a vesekárosodás előrehaladtával. Diabéteszes nefropátiában gyakori a több szer kombinációját igénylő, úgynevezett rezisztens hipertónia. Emiatt további gyógyszerek együttes adása is szükséges lehet, a gyógyszer-kombinációt a betegnek egyénre szabottan állítjuk össze.
A vérnyomás célértéke előrehaladott vesebetegségben hasonló az átlagpopulációban használt értékekhez. A hemodializált betegeknél akár 160/90 Hgmm körüli érték is elfogadható a szervezet megváltozott egyensúlyi helyzetéből adódóan. A diabéteszes, 3b. vagy előrehaladottabb stádiumú vesebetegek kezelése kiemelt figyelmet követel meg, mert hajlamosabbak a hirtelen vérnyomásesésre, ugyanis vegetatív idegrendszerük károsodik. A túl alacsony vérnyomás is veszélyeztetheti a létfontosságú szervek – különösen az agy és a szív – véráramlását.
Vérzsírcsökkentő kezelés
A testsúlycsökkentés, megfelelő diéta mellett nem pusztán a koleszterin- és trigliceridérték határozza meg, hogy kell-e vérzsírcsökkentő kezelést alkalmazni. Tudományos vizsgálatok eredményei alapján mérlegelendő, hogy származik-e előnye a betegnek a kezelés bevezetéséből. Jelenleg nagy ellentmondásokba ütközünk országonként és iskolánként. Hemodializált betegeknél például egyesek csak akkor javasolják adását, ha korábban ér- és szívbetegség már előfordult, pusztán a megelőzésben nincs igazolt hatékonyságuk. Ugyanakkor nem dializált betegeknél, ha diabétesz fennáll, adásuk gyakran szükséges lehet. A zsírcsökkentők adagját is a vesefunkcióhoz kell igazítani. Aszpirin adását javasolják a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére, hacsak nincs ellenjavallata vagy mellékhatása.
Vesepótló kezelés
Érdemes és szükséges szót ejteni a vesepótló kezelés megkezdésének szükségességéről. A vesebetegség végstádiumában, amikor a gyógyszeres terápiával nem sikerül már uralni a méreganyagok felhalmozódását, vesepótló kezelést kell kezdeni. A vért közvetlenül tisztító hemodialízis, a hasi dialízis különféle formái és a vesetranszplantáció közül választjuk ki a legmegfelelőbbet. Nem lehet egyértelműen megmondani, hogy általánosságban a diabéteszes veseelégtelen betegeknek melyik kezelés a legjobb: a vesepótló kezelés módját egyénre szabottan választjuk meg a beteget is bevonva a döntésbe.
A kezelés megválasztásánál az általános emberi adottságokat kell figyelembe venni az orvos-szakmai ajánlások mellett. A diabéteszes betegeknél ugyanazon kritériumok alapján indul a dialízis, mint a nem diabéteszeseknél. A diabétesz önmagában nem tekintendő a vesetranszplantáció ellenjavallatának azoknál, akik egyébként teljesítik a transzplantációra való alkalmasság feltételeit. Ha diabéteszes betegnél a vesefunkció romlása eléri a 4.-5. stádiumot és alkalmas lehet a transzplantációra, tájékoztatást kérhet annak részleteiről, megkezdődhet a transzplantációs várólistára helyezés akár már 20 ml/perc/1,73 m2 eGFR értéktől. Élődonoros átültetést mindenki számára első helyen javasolnak. Csak 1-es típusú cukorbetegek részére ajánlható vese-hasnyálmirigy egyidejű átültetése ma Magyarországon. Ez a túlélési esélyeket, életminőséget növeli, a neuropátiát és a szemészeti szövődményeket javítja, ideális esetben a vércukorszintet rendezi, és az inzulin elhagyhatóvá válik.
Életmód
Rendhagyó módon cikkünkben ez a téma az utolsó helyre kerül, de ennek oka jelentőségében keresendő. A diabétesz és a vesekárosodás későn kerül felismerésre, ami főként azért is lehet, mert a rohanó mindennapokban későn tulajdonítunk jelentőséget esetleg már régóta fennálló rejtett fizikai tüneteknek, nem foglalkozunk a túlsúllyal, a stresszes életmód káros hatásaival. Panaszaink mögött – felütve az internet lapjait – alternatív és életmódbeli tanácsok után kutatunk, és találunk is kellő mennyiségű információt. Ha a gyanított cukor- és vesebetegséget túl későn diagnosztizálják, a jelenlegi ismereteink szerinti megfelelő, időben megkezdett terápiától fosztjuk meg magunkat, ami életünkből értékes, minőségi éveket vehet el. Mindez felhívja a figyelmet a rendszeres szűrővizsgálatok kiemelt jelentőségére, melyek segíthetnek a „jéghegy-effektus” kivédésében, azaz segítségükkel tünetmentes állapotban, a felszín alá tekintve időben diagnózishoz jutunk. A diabéteszes és vesebetegeknek szóló diétáról, testmozgás módszereiről – összefoglalva a sószegény (napi maximum 5-6 gramm), zsírszegény étkezésre, az esetleg szükséges fehérjemegszorításra, az egészséges és rendszeres táplálkozásra, a testsúlykontroll módszereire, a megfelelő folyadékbevitelre és a rendszeres fizikai aktivitásra vonatkozó részletekről többek között a www.diabetes.hu weboldalon olvashatunk.
Mindenekelőtt a legfontosabb a cukorbetegség bármely formájában fenyegető vesebetegség kialakulásának megelőzése. Ebben nagy segítség a szűrés: a rendszeres vérnyomás- és vércukorszint-ellenőrzés (legalább évente), a vizeletvizsgálat (albumin-, fehérjeürítés, rutin vizeletvizsgálat és tenyésztés) és a vesefunkció mérése. Fontos a bőséges, de nem agresszív folyadékfogyasztás (30 ml testtömeg-kilogrammonként, vesebetegség esetén akár 40 ml/kg): a napi gyakorlatban ez 1,5–2 l/nap vizeletmennyiségre való törekvést jelent. Javasolt a dohányzást teljesen elhagyni, mert rontja a vese vérátáramlását. Kerülni kell a vény nélkül kapható gyógyszerek ellenőrizetlen szedését.
A cukorbetegség okozta vesekárosodás mérsékelhető vagy akár kivédhető, ha idejekorán észleljük. Az időben való felismerés és a megfelelő kezelés a szövődményeket bizonyítottan csökkenti. A kezelés minden esetben a háziorvos, az endokrinológus-diabetológus és előrehaladott vesekárosodás esetén a nefrológus és mellettük a páciens együttműködését igényli.
Elengedhetetlen, hogy az érintettek ne csupán állapotuk elszenvedői legyenek, hanem helyzetük tudatos felismerőiként, kezelőorvosuk szaktudására támaszkodva minőségi életük további aktív operatőreivé váljanak.
Dr. Cseprekál Orsolya
Egyetemi tanársegéd, belgyógyász, nefrológus, dializáló orvos. A Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján, valamint a Fresenius MC dialíziscentrumban végzi munkáját. Főbb érdeklődési területei: a krónikus vesekárosodás megelőzése; a vesekárosodás okozta kardiovaszkuláris szövődmények korai felismerésének, megelőzésének eszközei; vesebetegség és terhesség; dialízis és vesetranszplantáció; az életminőség javítása vesebetegségben.
Dr. Wágner László
A Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájának egyetemi docense. Belgyógyász, nefrológus, diabetológus, transzplantációs szakorvos. Főbb érdeklődési területei: diabéteszes nefropátia; krónikus veseelégtelenség kezelése és megelőzése; vesetranszplantáció; hasnyálmirigy-transzplantáció.
