Újdonságok a diabétesz kezelésében
A diabetológiai kutatás nemcsak rendkívül intenzív, hanem eredményes is, hiszen a cukorbetegek terápiás lehetőségei az elmúlt néhány évben új készítményekkel bővültek. A szakma számára fontos körülmény, hogy 2012-ben megjelent az Európai Diabétesz Társaság és az Amerikai Diabétesz Társaság közös ajánlása, amely a 2-es típusú diabéteszben szenvedők ellátása terén ad útmutatást. Hazánkban is megújult és 2014. január vége óta hozzáférhető a szakmai irányelv, a részleteket is tartalmazó és ezért elég terjedelmes útmutatásból érdemes áttekinteni azt a részt, amely a gyógyszeres kezelés elvével foglalkozik.
A szakmai irányelv tengelyében a betegközpontú megközelítés áll, ami azt jelenti, hogy a terápia megválasztáskor maximálisan tekintettel kell lenni az adott beteg egyedi körülményeire, tulajdonságaira. A betegközpontú megközelítésből adódik, hogy terápiás célt egyénre szabottan kell meghatározni, fenn lehet tartani a szénhidrát-anyagcsere korábban sokat hangoztatott kezelési célértékét (HbA1c <7,0 százalék) általános célként, de arra alkalmas betegnél lehetünk ennél szigorúbbak (alacsonyabb HbA1c-érték), illetve idősebb, szövődményekben vagy társbetegségekben szenvedő, rövidebb várható élettartammal rendelkezők esetén sokkal engedékenyebbek (olykor a 8,0 százalék feletti HbA1c-célérték is elfogadható). Így helyesebb talán kezelési célérték (HbA1c <7,0 százalék) helyett kezelési céltartományról (HbA1c 6,0–8,0 százalék) beszélni. A vércukorcsökkentő terápia megválasztásakor figyelembe kell vennünk a beteg egyéni tulajdonságait, kérését, s minden esetben mérlegelnünk kell a választandó gyógyszer előnyeit és alkalmazásának kockázatát, mielőtt a döntést – a beteggel együtt – meghozzuk. A 2-es típusú diabétesz egyaránt érintheti a fiatalabb korosztályt és az idősebb nemzedéket is. Eléggé kézenfekvő, hogy nem helyes uniformizáltan kezelni a betegeket, hiszen más az életformája, a várható élettartama egy 45 év körüli cukorbetegnek, mint annak az egyénnek, aki 80 év körül van, de szintén 2-es típusú diabéteszben szenved.
HbA1c – Mik azok a glikált fehérjék?
A szőlőcukor (glükóz) enzimek közreműködése nélkül is képes hozzákötődni a fehérjemolekulákhoz, ezáltal cukormolekulákkal tűzdelt (glikált) fehérjék képződnek, egészséges egyénekben is. Élettani körülmények között a glükóz-molekulák kötődése nem károsítja a fehérje működését.
Cukorbetegekben, ahol magasabb vércukorértékek is előfordulnak, több cukormolekula kötődik a fehérjékhez, például az érfalban lévő kollagén-rostokhoz, így az érfal vázát képező kollagén-molekulák szerkezete megváltozik, közöttük szabálytalan keresztkötések alakulnak ki. A megváltozott fehérjemolekulák aktiválják az immunrendszer falósejtjeit, de azok nem képesek eltakarítani a károsodott fehérjéket. A falósejtekből olyan anyagok szabadulnak fel, amelyek kisfokú, de tartósan fennálló gyulladást idéznek elő az érfalban, felgyorsítva az érelmeszesedés folyamatát, amit a cukorbetegség érszövődményéként értékelhetünk. Az előbb vázolt folyamat jól példázza, hogy közvetlen összefüggés van a glikált fehérjék fokozott képződése, és a cukorbetegég egyes szövődményei között.
A kollagén vagy más szerkezeti fehérjék esetében nehezen mérhető a cukormolekulák kötődésének mértéke, viszont bizonyos vérfehérjék esetében jól kidolgozott, megbízható laboratóriumi módszerek állnak rendelkezésre. A glikált vérfehérjék leggyakrabban mért változata a HbA1c, más néven glikált hemoglobin. A HbA1c a vörösvértestekben előforduló, a vér vörös színét adó, oxigént szállító fehérjének, a hemoglobinnak egy formája, amelyben a hemoglobinhoz szőlőcukor-molekulák kötődnek. A glükózzal kötésben lévő hemoglobin arányát a teljes hemoglobinhoz képest százalékban adják meg. Egészséges ember A1c-értéke 4-6 százalék, vagyis a vérében található cukor ekkora hányada kapcsolódott hemoglobinhoz. A cukorbetegség kezelésének egyik fontos laborparaméteréről van szó, segítségével megállapítható, hogy milyen volt a beteg átlagos vércukorszintje az elmúlt három hónapban.
Minél magasabb a vércukorszint, annál több hemoglobin alegység köt cukrot. A kötés egy darabig instabil, de pár óra múlva stabilizálódik, és a folyamat többé már nem visszafordítható (a cukor nem tud leválni a hemoglobinról). Ez az oka annak, hogy a HbA1c forma élettartama a vörösvértestek élettartamától függ, ami általában 3 hónap. A HbA1c megtévesztő eredményt mutathat vérszegénységben, illetve a vörösvértestek élettartamát megrövidítő betegségekben.(Forrás: Diabetes.hu)
A gyógyszeres kezelési lehetőségek bővülését jelzi, hogy ma már másképpen csoportosítjuk a cukorbetegség kezelésére használatos antidiabetikumokat, mint néhány évvel ezelőtt. A régi felosztás tulajdonképpen csak orális (szájon keresztül szedhető) antidiabetikumokat és az inzulint sorolta fel, az új felosztás mellett jelentősen bővültek a nem-inzulin antidiabetikumok hatástani alcsoportjai. Néhány olyan új gyógyszerelési lehetőségre szeretném felhívni a figyelmet, amely hazánkban jelenleg áll bevezetés alatt.
Ultrahosszú hatású inzulinanalóg
Az inzulinanalóg kifejezés azt jelenti, hogy a humán inzulinmolekula összetételét a kutatók tudatosan megváltoztatták annak érdekében, hogy a készítmény a lehető legtökéletesebben szimulálja az inzulin élettani hatását. A hosszú hatástartamú inzulinanalógok megjelenése jelentős előrelépés volt a terápiában, ma azt gondoljuk, hogy az ultrahosszú hatástartamú új készítmény hasonló jelleggel tovább javítja az inzulinra szoruló betegek ellátását. Az ultrahosszú hatástartam azt jelenti, hogy a készítmény közelít az ideális bázisinzulinhoz, napjában egyszer kell adni, hatástartama meglehetősen hosszú, a vérben a felszívódást követően alacsony, ingadozásoktól, csúcsoktól mentes egyenletes inzulinszintet biztosít. Ebből a jellegzetességből adódik, hogy alkalmazása során a nem kívánatos mértékű, túlzott vércukoresés (hipoglikémia) kockázata jelentősen csökken. Adható 1-es és 2-es típusú diabéteszben is.
GLP-1-mimetikumok
A HbA1c célértéke
A diabétesz kezelésére vonatkozó irányelvek zöme 7 százalék alatti HbA1c-érték elérését tűzi ki célul, ez esetben remélhetjük a diabétesz szövődményeinek elkerülését, efölött a szénhidrát-anyagcsere egyensúlya még éppen elfogadható, 8 százalék feletti érték esetén azonban a korábban alkalmazott kezelés felülvizsgálata szükséges. Ilyen esetekben eredményes lehet a diabetológiai ismeretek felelevenítése, a diétás ismeretanyag elmélyítése. 10 százalék feletti HbA1c-érték nagyon rossz anyagcsere-állapotot jelez, ilyenkor a szövődmények gyors előrehaladására lehet számítani.(Forrás: Diabetes.hu)
A bélen felszabaduló inkretinhormon a GLP-1 (glukagonszerű peptid-1) növeli a hasnyálmirigy inzulinelválasztását és ezáltal csökkenti a vércukorértéket. A hatásban más tényezők (a hasnyálmirigyben felszabaduló, az inzulinnal ellentétes hatású glukagon hormon termelésének visszaszorítása, a gyomorürülés lassítása és a centrális idegrendszeri hatásból adódó étvágycsökkenés) is szerepet kapnak. Az ún. GLP-1-mimetikumok jellegzetessége, hogy a 2-es típusú diabéteszben csökkent GLP-1-hatást korrigálják. Mivel a készítmények hatóanyaga fehérje, szájon át nem szedhetők, a tápcsatorna kikerülésével, kis injekció formájában kell bejuttatni a gyógyszert a bőr alá. Ezért nevezik ezeket a készítményeket parenterális antidiabetikumoknak. Két képviselőjük már néhány éve elérhető hazánkban, az újdonságot az jelenti, hogy ez a hatástani alcsoport napjainkban két új szerrel bővült. Az egyik készítményt elégséges hetente egyszer adni, ennek a kényelmi előnye nyilvánvaló. A mások készítményt napjában egyszer kell adni, s az a jellegzetessége, hogy döntően az étkezést követő vércukor-emelkedést csökkenti markáns módon. A GLP-1-mimetikumokat a 2-es típusú diabétesz kezelésében hasznosíthatjuk, alkalmazásukra akkor kerül sor, ha a kezdő monoterápiás kezelés már nem biztosít megfelelő anyagcsere-helyzetet, s kettős kombinációs terápiára kell áttérni. Jellemző módon csökkentik a testsúlyt is, ami többletelőnyt jelent ebben a betegcsoportban. A jellegzetes hatással összefüggésben ugyanakkor a vércukorszint veszélyes mértékű csökkenésének kockázatát nem növelik, ami igen fontos körülmény az idősebb betegek körében.
Inzulintól független mechanizmussal ható antidiabetikumok
Ebbe a hatástani alcsoportba merőben új készítmények a gliflozinok tartoznak. Az első képviselőt Európában már regisztrálták, hazánkban a készítmény piaci bevezetés előtt áll. Úgy csökkentik a vércukorszintet, hogy növelik a cukorkiválasztást a vesén keresztül. Naponta kb. 70 g cukor távozik így a vizelettel a szervezetből, ami elég jelentősnek tartható. Ezzel összefüggésben a testsúly is csökkenhet, ami a készítmény további előnyét jelenti. A vérnyomás alakulására is kedvezően hat, ennek a ténynek a jelentősége a magas vérnyomással szövődött 2-es típusú cukorbetegek esetében értékelődik fel. Önmagában adva (monoterápiában) nem fogjuk használni, kettős vagy hármas kombinációban jelölhető ki a helye. Hazai tapasztalat még nem áll rendelkezésre, de remélhető, hogy ezen a téren rövidesen változik a helyzet.
Prof. Dr. Jermendy György
A Bajcsy-Zsilinszky Kórház tudományos igazgatója, korábban a III. Belosztály osztályvezető főorvosa. Az orvostudomány doktora, a Semmelweis Egyetem (Budapest) és a Debreceni Egyetem címzetes egyetemi tanára.
