Véralvadás, vérrögoldás

Véralvadás

Sebzéskor a vérlemezkék kitapadnak a sérült érfalra, és a belőlük felszabaduló anyag hatására egy olyan reakciósorozat indul meg, amelynek végeredményeként a vérplazmában oldott állapotban található fibrinogén nevű fehérje a sérülés helyén oldhatatlan, fonalas szerkezetű fibrinné alakul át. A fibrinszálak rárakódnak a sérült érfalra, és lezárják a sebet. A képződő fibrinhálóba bezáródnak a vér sejtes elemei is. A vér állaga alvadás közben kocsonyaszerűvé válik. A képződött alvadék alatt megkezdődik az érfal és a sérült szövetek regenerációja, végül az alvadék is lebomlik, eltűnik. A véralvadás átlagosan 1-2 perc alatt játszódik le, míg felületes sebzéskor a vérzési idő 5-6 perc. A normális véralvadáshoz kalciumionok is szükségesek.

Az alvadási mechanizmusban a vérplazma sokféle fehérjéje (szám szerint 13 ún. alvadási faktor) vesz részt. A többlépcsős, rendkívül összetett, nagy erősítéssel működő folyamatban a faktorok egymást aktiválják. A folyamat végén a trombin nevű enzim hatására a vízben oldható fibrinogén fehérje polimerizációval vízben oldhatatlan fibrinné alakul. (Ez az ún. vízesés-elmélete az alvadásnak – ha nem akadályozná semmi, akkor egy faktor aktiválódása másodperceken belül 200 millió fibrinmolekulát eredményezne.)

A trombinnal kapcsolatos érdekesség, hogy soha sem sikerült (még a legsúlyosabb mélyvénás trombózis, tüdőembólia stb. kapcsán sem) kimutatnunk in vivo trombint emberben: ez azt jelenti, hogy az ismert súlyos következményeket egy mérhetetlenül kis koncentrációban keringő enzim hozza létre.

A vérplazma alvadásgátlókat is tartalmaz, így elkerülhető, hogy a vér sérülés hiányában is megalvadjon és életveszélyes vérrögök jöjjenek létre.

Az egészséges szervezetben a véralvadás és a vérrögoldás (fibrinolízis) között egyensúly áll fenn. Ha ez az egyensúly megbomlik, annak az alvadási idő akár több órásra nyúlása vagy vérrögképződés (trombotikus állapot) lesz a következménye.

Vénás vérrög kialakulása

Egyes állapotokban (gyulladás, pitvarfibrilláció, az érfal mikrosérülései, hosszú mozgásképtelenség, daganatok) a zárt érrendszerben is keletkezhet vérrög. Ez kezdetben kitapad az érfalhoz, de később összehúzódik és le is válhat. Ekkor nevezzük embólusnak. Az embólust a keletkezési helyétől a véráram elsodorja, és a következő nagy szűrőn – tüdőben – akad meg: elzárja a tüdőeret, tüdőembóliát okozva. A tüdőembólia a tüdőkárosodás mértékétől függően akár azonnal halálos lehet, többnyire azonban „csak” súlyos betegséggel jár.

Vérrögképződésre hajlamosító állapotokban gyógyszeres kezeléssel, ún. antikoagulánsokkal (alvadásgátlókkal) befolyásolni lehet a véralvadást, illetve mód van a már kialakult vérrög feloldására is (ún. fibrinolitikus [vérrögoldó] szerekkel).

Gyógyszeres véralvadás-gátlás, vérrögoldás

A különböző gyógyszerek a véralvadás fent részletezett folyamatában más-más helyen avatkoznak be, csökkentve a vér alvadékonyságát, vagy feloldva a már keletkezett vérrögöt.

1. Mivel az áramló vérben az aktív alvadási faktorok igen gyorsan kihígulnak, bizonyos reakciók specifikus felületeken mennek végbe a legnagyobb sebességgel. E felületeken elkülönülten „faktor-sűrítmények” alakulnak ki, ahol az alvadási enzimek a lehető leggyorsabban aktiválódhatnak.

Igen fontos, a klinikumban is alkalmazott gyógyítási lehetőség, ha az alvadási tényezőknek az említett kapcsolódását gátoljuk: ezen alapszik az orális antikoaguláns kezelés kumarinokkal vagy warfarinnal.

2. Az alvadási folyamat egyik fontos lépése az ún. aktivált X-es faktor (Xa) kialakulása, mert ez serkenti a trombint a fibrinképzésre. (Érdekesség, hogy ha a sérült, nem éreredetű sejtekből kiszabaduló ún. szöveti faktor is jelen van a felületen, akkor a reakciósebesség 10 milliószorosára nő! Ez nagyobb sebzéseknél életmentő lehet, de kóros előfordulása az érpályában sebzés nélkül igen nagy életveszély.)

Gyógyszertani lehetőség a trombin működésének befolyásolására az ún. közvetlen trombingátlók és a közvetlen Xa-gátló. Az előbbiek közül a hirudin (a pióca nyálában van!) és származékai, valamint a dabigatran ismeretesek, az utóbbi mechanizmussal pedig az újonnan forgalomba került rivaroxaban gátolja az alvadást.

3. Az eddigi két gyógyszercsoport tagjai az alvadási folyamatot akadályozzák különböző pontokon.

Egyes hatóanyagok a szervezet természetes véralvadásgátló folyamatát erősítik, ezek az ún. közvetett antikoagulánsok, pl. a heparin, kis molekulatömegű heparinok stb.

Miért van a fentieknek jelentősége?

A népességben a vénás tromboembólia előfordulása:

• mélyvénás trombózis: 145/100000 (123/100000 Magyarországon)
• tüdőembólia: 70/100000
• Profilaxis (megelőző kezelés) nélkül a belgyógyászati osztályokon fekvő betegeknek kb. 10–26%-ánál kialakul!
• A végzetes tüdőembóliák 75%-a a belgyógyászatról kerül ki, az általános halálok 5,5–7,6%-ban a tüdőembólia.

Kockázati tényezők:

• anamnézisben szereplő mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia
• családban halmozódó vénás tromboembólia
• akut fertőzés
• rosszindulatú daganatos betegség
• 75 évnél idősebb kor
• pangásos szívelégtelenség
• stroke
• elhúzódó immobilitás (> 4 nap)
• terhesség és a szülést követő időszak (gyermekágy)
• akut és krónikus tüdőbetegség
• akut gyulladásos reumatológiai és immunbetegségek
• gyulladásos bélbetegségek
• sokk

A daganatos betegek trombóziskockázata többszöröse a nem-daganatos betegekének: ennek is ma már többé-kevésbé ismertek a háttérmechanizmusai. A tünetekkel járó trombózis gyakorisága: 15% (3,8–30,7%). Az operáció utáni trombózis kockázata 36%: (1,5–3,6-szor több, mint nem daganatos betegeknél).

Igen fontos tehát, hogy egy ilyen „népbetegség” pontos kórokait és mechanizmusait feltárjuk, és ellene hatékonyan védekezzünk! Magyarország ez irányú statisztikai adatai igen szomorú képet mutatnak mind a keleti, mind a nyugati szomszédainkkal való összehasonlításban.

Az artériás vérrög kialakulása összefügg ugyan a fentiekkel, de egészen más mechanizmusok, pl. a vérlemezkék aktiválódása a döntő fontosságú benne: de ez egy következő cikk tárgya.

Dr. Blaskó György