Mi újság a gyermekkori hipertóniában?

A magasvérnyomás-betegség – hipertónia – felismerése és megfelelő kezelése gyermekkorban súlyos felnőttkori szövődményeket előzhet meg, egyben meghatározza a betegek életminőségét is, emiatt nagy a népegészségügyi jelentősége.
A gyermekkori hipertónia kapcsán az utóbbi években jelentős „mozgás” indult meg. Egyrészt megnőtt a hipertóniával diagnosztizált betegek száma, másrészt – részben ennek megfelelően – változtak a vizsgálati és terápiás irányelvek.

A napjainkra jellemző életmódváltozás és ennek következményeként a „kövérség-járvány” térhódítása már a gyermekkorú lakosság egyötödét-egyhatodát érinti. A kövér gyerekek közt, éppúgy, mint a kövér felnőttek körében, gyakoribb a magas vérnyomás, s emellett több a szív- és érrendszeri megbetegedés, emelkedett a cukorbetegségben szenvedők száma – ami nagy veszélyt jelent a felnövekvő generáció egészségének és életminőségének alakulására. További új jelenség a koraszülöttséghez, illetve a kis születési súlyhoz köthető vérnyomás-emelkedés, amit a méhen belüli „éhezés” hormonális hatásával magyarázunk.

A gyermekkori magas vérnyomás sajátosságai

A gyermekkori hipertónia vizsgálatakor figyelembe kell venni az életkori sajátosságokat. Az egyik ilyen sajátosság az, hogy a hipertónia meghatározásához az orvos kor-specifikus normálértékeket használ, mert a normális vérnyomás a korral, illetve a testsúllyal és a testmagassággal változik. A korra vonatkoztatott tájékoztató értékeket táblázatban foglaltuk össze. Ehhez kapcsolódó fontos technikai kérdés a mandzsetta mérete, szélesebb mandzsettával megtévesztően alacsony, keskenyebbel pedig megtévesztően magas értékeket mérhetünk. A másik sajátosság, hogy a serdülőkor előtt előforduló magas vérnyomás az esetek döntő többségében szervi eredetű, míg pubertáskorban sokkal gyakoribb az esszenciális hipertónia.

A gyermekkori hipertónia vizsgálata komoly kihívást jelent a kezelőorvosnak. A serdülőkor előtt fellépő, súlyos magasvérnyomás-betegség hátterében meg kell lelnie a vélhetően szervi, legvalószínűbben veseeredetű okot. Ennek elmulasztása komoly további, másodlagos szervi károsodáshoz (szív-, szem-, veseszövődmények) vezet. Ugyanakkor a kövér hipertóniás gyermek vizsgálata során meg kell találni az egyensúlyt a vizsgálatok tervezésében. Egyaránt hiba megterhelő és felesleges műszeres vizsgálatoknak kitenni a „csak” kövér, esszenciális hipertóniás gyermeket, és ugyancsak hiba elmulasztani az esetlegesen fennálló szervi okok feltárását, hiszen a kövér betegnek is lehet szervi, veseeredetű hipertóniája. Éppen ezért a gyermekkori magasvérnyomás-betegség vizsgálata mindig erre specializált centrumban kell hogy történjen, ahol a megfelelő tapasztalat, a fizikális és műszeres vizsgálatok lehetősége megvan.

Gyógyszeres kezelés esetén arra kell törekedni, hogy a korszerű, tartós hatású készítmények (béta-blokkolók, kalciumantagonisták, ACE-gátlók, diuretikumok) mind nagyobb teret nyerjenek. Ehhez azonban meg kell oldani a gyermekkori dózisok kiszerelésének kérdését, valamint szükséges a hosszú távú alkalmazás során jelentkező esetleges mellékhatások vizsgálata.

Újdonságok a gyermekkori hipertóniában

A kövérség-epidémia

A magasvérnyomás-betegség a felnőttkori megbetegedések és halálozás meghatározó tényezője. A gyermekkori előfordulásában az utóbbi évtizedben drámai változás következett be. Továbbra is igaz, hogy a serdülőkor előtt elsősorban szervi okokra, ezen belül vesebetegségekre vezethető vissza a hipertónia kóroka, előfordulása pedig viszonylag ritka, nem éri el az 1 százalékot. Az életmód változása azonban – melyet elsősorban a testmozgás hiánya, a nem megfelelő, túlzott kalóriatartalmú étrend jellemez – kedvez a magasvérnyomás-betegség korai kialakulásának. Míg 20 évvel ezelőtt a gyermeklakosság mintegy 4%-a volt túlsúlyosnak tekinthető, ma ez az arány egyes európai országokban, illetve az Egyesült Államokban eléri a 18–20%-ot. Emellett a kövérség nem csak a magas vérnyomással, hanem az inzulinanyagcserével és a vérzsírokkal is szorosan összefügg. A magas koleszterinszint, az emelkedett inzulinszint és a magas vérnyomás egyaránt növeli a szív-érrendszeri betegségek kockázatát, a gyermekkorban járványosan jelentkező testsúlytöbblet feltehetően a nem túl távoli jövőben jelentősen fokozza majd a felnőttkori szív-érrendszeri megbetegedések számát.

A kis születési súly hatása

A kis súlyú újszülöttek és a koraszülöttek egyre sikeresebb életben tartásának következtében nő az újszülöttkori, jelentős vérnyomás-emelkedéssel járó állapotok száma. Ezek jó része a koraszülött-ellátással kapcsolatos, gyakran csak átmeneti hipertónia (az intenzív ellátást követő érszövődmények következményeként).

Holland kutatók a kis születési súly és a felnőttkori betegségek kapcsolatát vizsgálva megfigyelték, hogy az 1930-31-ben, a nagy gazdasági válság idején, valamint a II. világháború éveiben születettek között 50–60 éves korukban gyakrabban fordult elő hipertónia, szívinfarktus és felnőttkori cukorbetegség, mint a jobb gazdasági helyzetű években születettek közt (a jelenséget első leírója után Barker-hipotézisnek nevezik). Később több nagy felmérés is igazolta, hogy a kis születési súly szerepet játszhat több krónikus betegség – köztük s felnőttkori szív- és érrendszeri megbetegedés – évtizedekkel későbbi megjelenésében. Okként a méhen belüli „éhezés”-t feltételezzük, ami olyan kórélettani folyamatokat indít el a magzat-méhlepény egységben, melyek kihatással lesznek a születés utáni hormonális szabályozásra és ezzel a vérnyomás, továbbá egyéb szív- érrendszeri rizikótényezők alakulására is. Emellett úgy tűnik, hogy a méhen belüli események hatására a vese fejlődése is zavart szenved, a vese kisebb lesz, ami a maradék veseszövet túlterheléséhez és később magas vérnyomáshoz vezethet. A magyarországi születési statisztika ismeretében e betegcsoport aránya a jövőben tovább fog nőni. A fentiek ismerete azért fontos, hogy a koraszülöttséget sikerrel „túlélő” gyermekek családjának meg tudjuk adni azt a segítséget (életmódbeli tanácsok, egészséges életmódra nevelés, sport, táplálkozás), mellyel megelőzhetik a magas vérnyomás mint szövődmény kialakulását.

A gyermekkori magas vérnyomás kezelése

A terápia elsődlegesen a hipertóniát kiváltó kóroktól függ. Súlyos, szervi eredetű magasvérnyomás-betegségben az ok feltárása és kezelése mellett az erélyes vérnyomás-csökkentő kezelés elengedhetetlen. Kövér gyermekek hipertóniája ezzel szemben elsősorban életmód-változtatást igényel.

A gyógyszeres kezelés elvei az utóbbi évtizedben lényegesen módosultak. Felismerték, hogy egyes rizikócsoportokban (cukorbetegség, fehérjevizeléssel járó állapotok) az eddigieknél sokkal erélyesebb vérnyomáscsökkentés szükséges. Új gyógyszercsoportok jelentek meg, illetve terjedtek el széles körben – itt elsősorban a tartós hatású készítményeket kell említeni, melyeket naponta csak egy, legfeljebb két alkalommal kell adagolni. Ezek előnye a beteg jobb együttműködése mellett az, hogy a gyógyszer bevételével kapcsolatos vérnyomás-ingadozások megszűnnek, illetve hogy a szer bevételének esetleges eltolódása, elmaradása sem okoz hirtelen vérnyomáskiugrást. Mindezek az elvek a gyermekkori hipertónia kezelésére is kihatással vannak. Sajnos azonban a korszerű készítmények többségének alkalmazási leírásában gyermekadagok nem szerepelnek. Nincs megfelelő gyermekgyógyászati kiszerelés (pl. szirup), a felnőtteknek gyártott tablettát vagy a szülő osztja, aprítja, vagy a gyógyszerésszel készíttetjük el. Arra azonban végképp nincs adat, hogy a gyakran ételben, italban „becsempészett”, porrá tört gyógyszerek felszívódása, hogyan alakul.

Felnőtteken számos vizsgálatot végeznek, a terápia hosszú távú, a szív- és érrendszeri megbetegedések alakulására és a halálozásra kifejtett hatását is elemzik, ilyen típusú vizsgálatok gyermekkorban hiányzanak. A rendelkezésre álló adatok az egyes gyógyszerek hatásosságára és (rövid távú) biztonságos alkalmazhatóságára korlátozódnak. Ezen a helyzeten a jövőben igyekszik javítani az Egyesült Államok, illetve az Európai Unió új egészségügyi törvénykezése, mely az újonnan bevezetett, illetve bevezetendő gyógyszercsoportok gyermekkori alkalmazhatóságának megfelelő, ellenőrzött körülmények közötti vizsgálatát szorgalmazza.

A vérnyomást a kezelés során a kornak, nemnek és testmagasságnak megfelelő normálérték felső határa alá törekszünk csökkenteni. Társuló betegség, pl. cukorbetegség, fehérjevizeléssel járó krónikus vesebetegség különös odafigyelést igényel. Ilyen esetben a célvérnyomásra nincs kidolgozott gyermekkori ajánlás, valószínűleg célszerű a kornak/testméretnek megfelelő felső határérték alatt, inkább az átlagos vérnyomástartományban tartani a vérnyomást. A mai gyakorlat az, hogy a dózisok meghatározása általában empirikus, az egyes gyermekhipertónia-centrumoknak kialakultak a saját gyógyszer-preferenciáik, melyek használatával gyakorlatot szereztek. Ennek megfelelően kezelés beállítására a gyermekbetegeket a gyermekkori hipertónia kezelésében járatos központba kell irányítani.

Prof. dr. Reusz György

Csecsemő- és gyermekgyógyász, nefrológus. A Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekklinika egyetemi tanára, a Magyar Nephrologiai Társaság elnöke.