Az érelmeszesedés kórfolyamata és kezelésének lehetőségei
Az érelmeszesedés valójában a verőerek speciális elváltozása, melynek eredményeképpen a normális körülmények között rugalmas és belül sima felszínű érfal átalakul, merevebbé válik. A verőerek (artériák) olyan vérerek, melyek oxigénben gazdag vért szállítanak szervezetünk sejtjeihez, szöveteihez, illetve a szervekhez. Az érfal károsodása a kor előrehaladásával fokozatosan egyre kifejezettebbé válik. Különböző okok miatt azonban gyorsabban és fiatalabb korban is jelentős mértékű érelmeszesedés jöhet létre. Ilyenkor nem áll a szervek rendelkezésére elegendő oxigéndús vér, így oxigénhiány (hipoxia), vérellátási romlás (isémia) alakul ki, ami rontja az érintett szervek (szív, agy, vese stb.) funkcióját.
Mi történik valójában az erekben?
Az érfalban zsírok, koleszterinkristályok rakódnak le, melyek torzítják az érfalat és elkezdik az ér lumenét szűkíteni. A zsírdepozitumokban kalcium rakódik le, és máris megjelenik a meszes csomó (plakk), mely ha az érfalon át a lumenbe bedomborodik, akkor teljesen egyenetlenné teszi az érfal belső sima felszínét. Ez azért nagyon káros, mert az érfal belső felszíne (endotélium) egy sajátos szerv, mely szervezetünk számára fontos anyagokat, enzimeket, hormonokat termel, így károsodás esetében a szervezetünk szabályozó funkciója is károsodik. A funkciózavar (endotélium-diszfunkció) korán jelzi az érelmeszesedés előrehaladását.
Az érelmeszesedéssel összefüggő betegségek
Koszorúérbetegség
A szív vérellátását biztosító erekben, a koszorúerekben az érelmeszesedés következtében súlyos szűkületek alakulhatnak ki, a meszes plakkok bedomborodnak az érfalba, sérülékennyé válnak, megrepedhetnek. Ezeket hívjuk instabil plakkoknak.
Ha az instabil plakk megreped, bevérzés jön létre, a vérlemezkék összecsapodása koszorúér-elzáródást okoz, ami a szívnek az ér által ellátott részében súlyos vérellátási zavart, szívizomzatban-elhalást (szívizom-infarktust) okozhat.
Agyérbetegség
Az egyik forma, amikor az agyi vérellátást biztosító verőerek egyikében az érelmeszesedéses plakk elzárja az eret, s az ellátott területen lokális agyi isémia alakul ki súlyos tüneteket okozva – beszédzavar, fél oldali bénulás, zavartság stb. Szerencsére ritkább a másik forma, amikor az ér megreped, és vér ömlik az agyszövetbe. Ez az agyvérzés, mely igen súlyos állapot. Előfordul, hogy a szervezetben valahol trombus van az erekben, ha ez elszabadul és eljut az agyi erekhez, agyemboliát (agyérelzáródást) okoz.
Érszűkület az alsó végtag és a nyaki tájék verőereiben
A nyaki erekben kialakuló szűkületek ugyanolyan vérellátási zavart okoznak, mintha az agy belső ereiben alakulnának ki. Az alsó végtag verőereinek szűkülete járási nehézséget, súlyos esetben – beavatkozás hiányában – a lábujjak elhalását is okozhatja.
Az érelmeszesedés kialakulásában szerepet játszó tényezők
- Rossz vérzsír (lipid)-profil: Ezen azt értjük, hogy az egyik lipoprotein, az LDL szintje magas, a védő hatású HDL-koleszterin szintje alacsony.
- Magas vérnyomás: Általában a 140/ 90 Hgmm feletti vérnyomásértékeket tekintjük kórosnak.
- Dohányzás: Nem csökkent Magyarországon a dohányzók száma, különösen aggasztó a dohányzó nők és fiatalok számának emelkedése.
- Cukorbetegség: A szervezetben vagy nincs inzulin, vagy az inzulin felhasználása nem megfelelő. Ide soroljuk az ún. metabolikus szindrómát is, mely jellegzetes civilizációs betegség. Összetevői: az emelkedett vércukorszint mellett a kóros lipidprofil, abnormális elhízás (hasi típusú), magas vérnyomás. Mindkét betegség igen nagy fokban társul érszövődményekkel, az ereken belüli érelmeszesedés kialakulásával.
- A hasi típusú elhízás, melyet a haskörfogat mérésével tudunk leleplezni: A hasi, zsigeri zsírsejtek számos, az anyagcserét mélyen befolyásoló anyagokat, enzimeket termelnek.
- Kóros húgysavszint: Elősegíti a sejteket pusztító anyagok előállítását, jelzi a sejtpusztulást.
- Életkor: Férfiaknál már 45 év után, nőknél jóval később indul meg az erekben az érelmeszesedés folyamata.
- A fizikai aktivitás alacsony szintje a mindennapi életben.
Az érelmeszesedésben főszerepet játszó vérzsírok (lipidek) hatása az érrendszerre
A vérben a zsírok nem oldódnak. Ezért szállításukhoz olyan fehérjemolekulákra (apolipoproteinek) van szükség, melyek egyik vége vízoldékony, a másik pedig zsíroldékony. A zsíroldékony molekulavégek burokba zárják a zsírokat, a vízoldékony végek a szállítógömb (lipoprotein komplex) felszínén helyezkednek el, így tartják vizes oldatban a zsírokat. A lipoproteingömbök a bélből felszívódó koleszterinészteren és trigliceriden kívül más anyagokat, főként antioxidánsokat (A-, C-, E-vitamin, szelén, glutation, glutation-reduktáz és lipoportein-lipáz enzimek stb.) is szállítanak.
A lipoproteineken belül fizikokémiai tulajdonságaik alapján elkülönítünk nagyon kis sűrűségű (VLDL: very low density lipoprotein), kis sűrűségű (LDL: low density lipoprotein) és nagy sűrűségű (HDL: high density lipoprotein) zsír-fehérje komplexeket.
A HDL-t a máj termeli. Feladata, hogy a vérben szabadon keringő zsírokat megkösse és a májba szállítsa. A HDL-koleszterin magas szintje védő hatású az érelmeszesedéssel szemben.
A VLDL zsírjaiból egy enzim, a lipoprotein-lipáz zsírsavakat hasít le, amelyek a vérbe jutnak, majd az anyagcserében energiává hasznosulnak.
Az LDL-koleszterin a májsejtek LDL-receptorain keresztül a májsejtekbe jut, ahol részben újra hasznosul, részben kiválasztódik az epével.
Az érelmeszesedés folyamatának alapja, hogy az LDL-koleszterin nem tud hasznosulni a májban. Az örökletes formájában a hiba szülőről gyermekre 50%-os valószínűséggel adódik át, a beteg férfiak 85%-a, a beteg nők 65%-a negyvenéves kora előtt szív- és érrendszeri betegségekben hal meg. Jóval gyakoribb azonban, hogy az LDL-koleszterin szerkezete megváltozik: cukorbetegségben cukor kötődik hozzá, vagy ún. sejt-mérgek, oxigén szabad gyökök hatására károsul. Az így módosult kóros LDL-koleszterint a máj LDL-receptorai nem képesek felismerni. A károsodott LDL-t tartalmazó lipoprotein-molekulákat az érfalban lévő nagy kóros sejtek felfalják. Az így keletkezett „habos sejtek” plazmája tele van zsírbuborékokkal, koleszterinkristályokkal.
A habos sejtek az érbelhártya kitüremkedését, „kásás növedéket” (ateróma) hoznak létre. Az ateróma mechanikai hatásokra, például hirtelen vérnyomás-emelkedésre megrepedhet, és a törmelékes anyag a kiserekbe juthat. A sérült ateróma helyén vérlemezkék csapódnak ki, vérrög keletkezik, amely elzárhatja az eret.
Egészséges egyénnél az összkoleszterin átlagos szintje 5 mmol/l, az LDL normális felső határa 3 mmol/l. Újabban tisztázódott, hogy az emberi szervezetben 2 mmol/l körüli értékek tarthatók normálisnak, és 2 mmol/l felett biztosan megindul az ateroszklerózis folyamata. A szabad vérzsír (triglicerid) esetében a normális érték 1,7 mmol/l alatt van. A védő hatású HDL-koleszterin férfiaknál 1,1 mmol/l felett, nőknél 1,3 mmol/l felett normális.
Hogyan tudjuk az érelmeszesedést befolyásolni?
Az érelmeszesedés befolyásolásában a döntő a folyamat lassítása, a szövődmények megelőzése. Újabban már lehetőség van a meszes érfolyamatok erőteljes befolyásolására, sőt visszafejlesztésére is.
A megelőzés eszközei
- A táplálkozásunk megreformálása. Ebben az ún. mediterrán étkezési szokások átvétele látszik leghelyesebbnek. Ennek alapelemei: növényi eredetű ételek: gyümölcs, zöldség, kenyér, egyéb gabonafélék, burgonya, bab, csonthéjasok, magvak. Minimálisan feldolgozott szezonális friss ételek. Desszert: elsősorban gyümölcs, cukrot vagy mézet tartalmazó édesség hetente 2-3 alkalommal. A zsír fő forrása az olívaolaj legyen. Tejtermékek napi fogyasztása kis mennyiségben (elsősorban sajt és joghurt), hal és baromfi kis, mérsékelt mennyiségben, tojás fogyasztása hetente 0–4 alkalommal ajánlott. Vörös húsokból szintén csak keveset fogyasszunk. Mérsékelt mennyiségű bor alkalmanként megengedett, étkezéshez.
- Ellenőrizze testsúlyát a haskörfogat mérésével. A normális haskörfogat felső határértékei: 102 cm (férfi), 88 cm (nő).
- Fizikai aktivitás fenntartása kor, egészségi állapot függvényében.
- Dohányzás és drog tilalma.
- A vérnyomás gondozása.
- Az érelmeszesedésre hajlamosító alapbetegségek (cukorbetegség) gondozása.
- A koleszterinszint ellenőrzése, szükség esetén gyógyszeres kezelés.
A koleszterinszint csökkentése gyógyszerekkel
Ha a diétás előírások betartása és az érelmeszesedés kockázati tényezőinek megszüntetése ellenére a koleszterin (az összkoleszterin és az LDL-koleszterin) változatlanul magas, akkor gyógyszerek lehetnek szükségesek. Tudnunk kell, hogy genetikus tényezők miatt a koleszterinszint csak kismértékben befolyásolható diétával.
A legfontosabb feladat az LDL-koleszterin szintjének csökkentése. Hosszú évek során egymás után állítottak elő olyan szereket, melyek a májban egy enzim gátlásával képesek a koleszterinképződést megakadályozni. A készítmények hatóanyagnevei (simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin) mindig statinra végződtek, így ezek a gyógyszerek általánosan statinok néven váltak ismertté.
Más készítmények is ismertek, melyekkel a koleszterin és triglicerid szintjét csökkenteni lehet (epesavkötő gyanták, niacin, fibrátok). Újabban előállítottak a koleszterin bélből történő felszívódását gátló szert (ezetimib) is. Mindenezek ellenére az ateroszklerózis kivédése szempontjából a legfontosabb a statinok adása.
Mennyire kell csökkenteni a koleszterinszintet?
A nemzetközi és a hazai irányelvek szerint a szív- és érrendszeri kockázat mértéke arányában kell csökkenteni a szérum koleszterinszintjét (lásd a táblázatot).
| A kezeléskor indokolt célértékek (mmol/l) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Összkoleszterin | LDL-koleszterin | Triglicerid | HDL-koleszterin | ||
| férfiak | nők | ||||
| Tünetmentes, de több rizikófaktora van | <5,0 | <3,0 | <1,7 | >1,1 | >1,3 |
| Cukorbetegség, vesebetegség, magas vérnyomás | <4,5 | <2,5 | <1,7 | >1,1 | >1,3 |
| Szív- vagy érbetegség és cukorbetegség és dohányzás | <3,5 | <1,8 | <1,7 | >1,1 | >1,3 |
Milyen klinikai eredményekhez vezetett a statinterápia bevezetése?
Számos klinikai vizsgálat igazolja, hogy a koleszterinszint-csökkentő terápia képes megakadályozni a különböző szervekben (agy, vese, szív, szem, végtagok) megjelenő, életet is veszélyeztető események (szívinfarktus, szélütés, veseelégtelenség, alsó végtagi érszűkület stb.) kialakulását. A megelőzés két módon lehetséges:
1. Lezajlott események (szívinfarktus, szélütés) után adott statinok képesek megakadályozni újabb történések kialakulását. Ez a szekunder prevenció.
2. Az utóbbi években sikeresen adtak normális koleszterinszinttel rendelkező, panasz- és tünetmentes egyéneknek is statint. A következő évek megfigyelései szerint azoknál, akik statint, pl. rosuvastatint, szedtek, jelentősen kisebb volt a veszélyes szív- és érrendszeri történések előfordulása. Ez a primer prevenció.
Bemutatom a JUPITER vizsgálatot, melyben 17802 olyan egyént (65 év felett) vizsgáltak, akiknek a kezelés indításakor semmiféle betegsége nem volt. Az LDL-koleszterin átlaga 2,76 mmol/l volt. 20 mg rosuvastatint adtak, a kontrollcsoport nem kapott statint. Egy év alatt az LDL-koleszterin értéke több mint 50%-ot csökkent, az átlagérték 1,41 mmol/l lett. A két csoport között a szív- és érrendszeri eseményekben olyan nagy volt a különbség, hogy a vizsgálatot a 2. év végén leállították a nyilvánvaló kedvező eredmények miatt, de a résztvevőket 4 éven keresztül tovább figyelték.
Ezen primer prevenciós vizsgálat fontos tanulsága az volt, hogy tünetmentes egyéneknek adott statinkezeléssel igen alacsony – 1,4–1,8 mmol/l közötti – LDL-koleszterin-szint érhető el és tartósan fenntartható, aminek jelentős prevenciós értéke van.
Külön említést érdemel, hogy újabban a szívinfarktus korai szakaszában indokoltnak tartják a statinok adását, melynek fő célja a labilis – repedésre hajlamos – koszorúérplakkok stabilizálása, majd az aterómás elváltozások regressziójának elérése.
Az érelmeszesedés visszafordítása
Az utóbbi években közölt statinvizsgálatok arra utaltak, hogy az LDL-koleszterin szintjének jelentősebb (legalább 50%-os) csökkentése az érfalban kialakult plakkok romlását megállíthatja, vagy esetleg visszafejlődést is elérhetünk. Ennek érdekében kezdték el a statin hatását érultrahang-technikával (IVUS – intravascularis ultrahang) megfigyelni. A módszer lehetővé teszi a plakkok (aterómák) nagyságának közvetlen mérését és a bekövetkező változások regisztrálását.
Rosuvastatinnal kezelt, igazolt koszorúér-betegségben szenvedő egyéneknél IVUS technikával plakkellenőrzést végeztek. A nagy dózis hatására az LDL-koleszterin szintje 53%-kal csökkent, míg a HDL-koleszteriné 13,8%-kal nőtt. AZ LDL abszolút értékben 1,6 mmol/l értékre csökkent. A kezelés hatására az aterómás plakkok jelentősen megkisebbedtek, teljesen új távlatokat nyitva az érelmeszesedés leküzdésében.
Prof. dr. Kékes Ede
Kardiológus, hypertonológus, informatikus. A Magyar Hypertonia Társaság vezetőségének tagja. Több mint 40 éves klinikai tapasztalattal 16 könyv, 350 közlemény, 5 CD-kiadvány közreműködője. Érdeklődési köre: a hypertonia gyógyszeres kezelése, a vérnyomás mérése, a szív- és érrendszeri rizikófaktorok, a transztelefonikus ekg.
