Veseszövődmény, magas vérnyomás cukorbetegségben

A cukorbetegségre jellemző idült szövődmények között kiemelt jelentőségű a veseszövődmény (nephropathia diabetica). Veseszövődmény esetén a vérnyomás emelkedik, a vizeletben fehérje (albumin) jelenik meg, s a vese egyre kevésbé tud eleget tenni kiválasztó funkciójának. A betegek gyakran tesznek fel olyan kérdéseket, amelyekből kiderül, hogy e szövődmény néhány részletével talán kevésbé vannak tisztában, s a teendőket illetően is útmutatást várnak. A fontosabb ismereteket érdemes tehát áttekinteni.

Milyen gyakran fordul elő cukorbetegségben veseszövődmény?

Az inzulinfüggő cukorbetegek kb. harmadát érinti ez a szövődmény. Az előfordulásra a betegség kezdetét követő első években alig kell számítani, leggyakrabban 10–15 éves betegségtartam után alakul ki. A nem-inzulinfüggő cukorbetegek kb. 15–20%-ában van jelen, itt viszont gyakori, hogy a diabétesz felismerésekor már észlelhető a veseszövődmény enyhe formája. Ennek oka az, hogy a nem-inzulinfüggő cukorbetegség diagnosztizálására gyakran több évre terjedő, tünetmentes előperiódus után kerül sor, amely alatt a veseszövődmény már kialakulhat. Örvendetes, hogy az egyre jobb terápiás lehetőségek széles körű hozzáférhetőségének köszönhetően az elmúlt két-három évtizedben a veseszövődmény előfordulási gyakorisága egyértelműen csökkenő tendenciát mutat.

Van-e különbség a férfi és nő cukorbetegek veseszövődményének előfordulási gyakorisága között?

Igen. Nemzetközi és hazai adatok alapján egyértelmű, hogy e szövődmény valamelyest nagyobb arányban érinti a férfiakat.

Van-e szerepe örökletes tényezőknek a veseszövődmény kialakulásában?

Igen. Noha a veseszövődmény kialakulásának minden részletre kiterjedő, pontos magyarázatát az orvostudomány ma még nem ismeri, egyre meggyőzőbb adatok szólnak amellett, hogy a folyamatban örökletes tényezőknek is szerepe van. Így valószínűen örökletes tényezők magyarázzák azt, hogy a cukorbetegek kb. harmadát érinti, míg kétharmadát elkerüli ez a szövődmény.

Milyen tényezők játszhatnak még szerepet a veseszövődmény kialakulásában?

A tartósan rossz anyagcserehelyzet egész biztosan hozzájárul ahhoz, hogy e szövődmény nagyobb valószínűséggel alakuljon ki. Ma már több, számos beteg éveken át tartó megfigyelése bizonyítja, hogy a jó vércukorértékek hosszú időn keresztüli biztosítása csökkenti a veseszövődmény kialakulásának a kockázatát.

Cukorbetegségben gyakran alakul ki magas vérnyomás. Milyen hatással van az emelkedett vérnyomás a veseműködésre?

A magas vérnyomás egyértelműen rontja a vesefunkciókat. Ma úgy tartjuk, hogy a rossz anyagcserehelyzet (tartósan emelkedett vércukor- és HbA_1c-érték) és a rendezetlen vérnyomás az a két legfontosabb tényező, amelynek cukorbetegek esetében komoly szerepe van a veseszövődmény elindításában és fenntartásában.

Mi a veseszövődmény lényege?

A vese a vizeletkiválasztás szerve. Számos kicsiny vizeletkiválasztó egység – az ún. nefron – normális működése biztosítja, hogy a szervezet számára szükségtelen, olykor káros anyagok a vizeletbe kiválasztva a szervezetből kikerüljenek. A cukorbetegségben gyakori mikroalbuminúria, vagyis a kismértékű fehérjevizelés oka, hogy a nefronokban található érgomolyagok (glomerulusok) érszerkezete károsodik, szűrőfunkciójukat nem tudják elég hatékonyan ellátni, így a vizeletbe a normálist meghaladó mennyiségű fehérje (albumin) választódik ki. A fehérjekiválasztás (albuminúria) fokozódása a glomerulusok károsodásának a korai jele. Később, a cukorbetegség előrehaladtával a glomerulusok működése tovább romlik. Egyre több glomerulus esik ki a működésből, ilyenkor csökken a káros anyagok kiválasztása a vizeletbe, ez az állapot laboratóriumi vizsgálatokkal jól felismerhető. Végül veseelégtelenség alakulhat ki, ami – orvosi segítség nélkül – a beteg halálához vezethet. Ma már azonban nem veszítünk el beteget veseelégtelenség miatt, hiszen ebben az állapotban művese-kezeléssel, egyes esetekben veseátültetéssel segíteni lehet.

Hogyan lehet korán felismerni a veseszövődményt?

Az előzőekből következik, hogy vizeletvizsgálattal, a mikroalbuminúria mértékének meghatározásával a veseszövődmény egészen korai stádiuma felismerhető. Természetesen szükség van vérvételes laboratóriumi ellenőrzésre is, de a vérvétel esetleges kóros eredménye a szövődménynek nem a korai, hanem az előrehaladottabb stádiumát jelzi. Fontos a betegek vérnyomásának időszakos, rendszeres ellenőrzése is.

Milyen vizeletmintára van szükség a mikroalbuminúria meghatározásához?

Ideális esetben a 24 órán keresztül, pontosan összegyűjtött vizeletből nyert minta a legjobb a laboratóriumi méréshez. A gond az, hogy a gyűjtés olykor pontatlan (s ez téves következtetéshez vezet), illetve egyes betegek rohanó életmódja miatt a gyűjtésre nem nyílik lehetőség. Ezekben az esetekben a reggeli első vizeletmintából végzett meghatározás is igen nagy segítséget nyújt az orvosnak.

Milyen gyakran van szükség a mikroalbuminúria meghatározására?

Szűrővizsgálati jelleggel évente legalább egy ízben minden cukorbeteg esetében javasolt a fehérjeürítés meghatározása. Kóros érték esetén a gyógykezelés ellenőrzéséhez hozzátartozik az ismételt mérés, ilyenkor évente több alkalommal, az orvos által meghatározott gyakorisággal indokolt a vizsgálatot elvégeztetni.

Milyen panasza van a veseszövődményben szenvedő cukorbetegnek?

Fontos tudni, hogy a veseműködés kezdeti romlása a betegnek nem okoz panaszt. Ezért célszerű szűrővizsgálatokkal felderíteni a kezdeti veseszövődményben szenvedő cukorbetegeket. Jelentősebb veseműködési zavar esetén általános tünetek – étvágytalanság, hányinger, hányás, olykor hasmenés, gyengeség, erőnléti állapothanyatlás – mutatkoznak. Ebben a stádiumban a vérnyomás általában már kifejezetten magas, ami fejfájásos panaszt okozhat. Végstádiumban a vizelet mennyisége megkevesbedik, esetleg bőr alatti vizenyő (a szem körül, olykor a lábszárakon is) kialakulása jellemezheti az állapotot.

Van-e jelentősége a vérnyomás értékének?

Nagyon fontos körülmény, hogy a veseszövődményt előbb-utóbb magas vérnyomás kialakulása kíséri. A vérnyomást megfelelő gyógyszerekkel a normális tartományban kell tartani, mert a kezeletlen magas vérnyomás nemcsak a veseműködés romlását gyorsítja, hanem egyéb szervek (szív, érrendszer) károsodását is okozhatja.

Mi a magas vérnyomás kezelésének célértéke cukorbetegségben?

A nemzetközi és hazai szakmai ajánlások a cukorbetegséghez társuló hipertónia kezelési célértékeként egyértelműen a 130/80 Hgmm-nél kisebb értéket jelölik meg.

Hogyan lehet a megkívánt, 130/80 Hgmm-nél alacsonyabb vérnyomást elérni?

A gyógyszeres kezelés mellett kiemelkedően fontos az életmódbeli és étrendi előírások betartása. A vérnyomáscsökkentő gyógyszer megválasztása orvosi feladat. Általánosságban elmondható, hogy egyetlen gyógyszerrel a betegek döntő többségében nem sikerül a kezelési célértéket elérni, e betegek kombinációs kezelésre (két vagy ennél több vérnyomáscsökkentő gyógyszer együttes szedésére) szorulnak.

A vérzsírértékek mutatnak-e eltérést veseszövődményben?

Igen. Gyakori, hogy a veseszövődményben szenvedő cukorbeteg vérzsírértékei (koleszterin, triglicerid) kórosan emelkedettek. Ez a körülmény elősegítheti az érelmeszesedés kialakulását, így a vérzsírokat időnként – legalább évente egyszer – vizsgálni kell, s kóros értékek esetén a kezelőorvos által előírt diéta és gyógyszeres terápia válik szükségessé.

Előfordul-e veseszövődményben vérszegénység (anémia)?

Ha a rosszul működő vese hormontermelő sejtjei nem termelnek elegendő eritropoetint (a vörösvértest-képződést segítő hormont), akkor vérszegénység alakulhat ki. Cukorbetegek veseszövődményének gyanúja, vagy tényleges fennállása esetén az ellenőrzéshez hozzátartozik az időszakos, rendszeres vérképvizsgálat is. Erre azért van szükség, mert több orvosi megfigyelés igazolta, hogy a vérszegénység rontja a betegek életminőségét. Nem mellékes az sem, hogy ma már igen hatékony gyógyszerekkel rendelkezünk a veseszövődményhez társuló vérszegénység korrekciójára.

Számíthatunk-e vizeletfertőzésre cukorbetegségben, s ennek mi a jelentősége a veseszövődményeket tekintve?

Cukorbetegeknél gyakori a vizeletfertőzésre, hólyaghurutra, vesemedence-gyulladásra utaló panasz. Lehetőség szerint kerülni kell a felfázást, és vizelési panaszok – gyakori, csípő érzéssel kísért vizelés, olykor véres vizelet –, illetve deréktáji fájdalom, láz esetén azonnal orvoshoz kell fordulni. A panaszokat okozó vizeletfertőzést megfelelő antibiotikumokkal kezelni kell, mert a veseszövődményben szenvedő cukorbeteg veseműködését a kezeletlen vizeletfertőzés tovább ronthatja.

Megelőzhető-e a veseszövődmény?

Mai tudásunk szerint a megelőzésben a legnagyobb szerepe a tartósan jó anyagcserehelyzetnek és a normális vérnyomásértékek biztosításának van. Ezért (is) nagy a jelentősége a gyógyszeres terápiával, illetve életmódváltással elérhető jó vércukorértékeknek, illetve szükség esetén a megfelelő vérnyomáscsökkentő kezelésnek.

Lehet-e segíteni a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő cukorbetegeken?

Igen. Ma már a betegek rendelkezésére állnak a művesekezelés (dialízis) különböző formái (peritoneális dialízis, hemodialízis). Ezen túlmenően a vesetranszplantáció (veseátültetés) jelenthet a betegek számára megoldást, s ezt a gyógyító beavatkozást hazánkban is egyre nagyobb számban végzik a veseszövődményben szenvedő cukorbetegek körében.

Prof. Dr. Jermendy György

A Bajcsy-Zsilinszky Kórház tudományos igazgatója, korábban a III. Belosztály osztályvezető főorvosa. Az orvostudomány doktora, a Semmelweis Egyetem (Budapest) és a Debreceni Egyetem címzetes egyetemi tanára.