A magas vérnyomás kezelése diabéteszeseknél

Az ADVANCE vizsgálat eredményei

A Magyar Diabetes Társaság idei, XIX. kongresszusán Prof. Dr. Jermendy György a Servier gyógyszergyár szekciójában számolt be egy nemzetközi kutatásról, amely a cukorbetegséghez társuló nagyfokú érelváltozási kockázat kivédésére indult.

A cukorbetegek magas vérnyomása kezelésének a célja a szervkárosodások megelőzése, a betegek életkilátásának és életminőségének javítása. A teendőket szakmai irányelvek rögzítik, s nemzetközi szinten mindig komoly jelentőséggel bír az Európai Hypertonia Társaság és az Európai Kardiológus Társaság (ESH-ESC) közös ajánlása. E két szakmai társaság 2007-ben jelentette meg a szakmai irányelv megújított változatát. A cukorbetegséghez társuló hipertónia (magas vérnyomás) kezelése területén fontos a szív- és érrendszeri (kardiovaszkuláris) kockázat becslése, a kezelés megválasztása és a vérnyomás célértékei elérésének módja.

A cukorbetegséghez társuló magas vérnyomás esetén már a magas-normális (130–139/85–89 Hgmm) tartományban is nagyfokú a kardiovaszkuláris kockázat, de nagyon nagy fokú a 180 és/vagy 110 Hgmm-nél magasabb (III.) stádiumban. A többletkockázat megállapítása után terápiás feladatok következnek, nevezetesen a gyógyszeres vérnyomáscsökkentő kezelés, természetesen az életmóddal kapcsolatos tanácsok mellett.

Számos vizsgálat igazolta, hogy a cukorbetegek magas vérnyomása monoterápiával (egyetlen gyógyszer alkalmazásával) eredményesen aligha kezelhető, a legtöbb esetben kombinált (kettő vagy több gyógyszer kombinációja) vérnyomáscsökkentő kezelés folytatandó a kezelési cél (a 130/80 Hgmm) elérése érdekében.

Mik a terápiás lépések?

A kezelés megválasztásánál a követendő: kettős kombináció alacsony dózisával érdemes kezdeni, s ha nem érjük el a célunkat, akkor a kombináció dózisának emelése vagy hármas kombináció lehet a következő választás.

Az antihipertenzív (vérnyomáscsökkentő) szerek kombinációja számos lehetőséget nyújt. Diabéteszben helyes, ha a kombináció tagjaként renin-angiotenzin rendszert (RAS-t) gátló készítmény (ACE-gátló vagy angiotenzinreceptor-blokkoló [ARB]) szerepel. Mind az ACE-gátlók, mind az ARB-k jól kombinálhatók diuretikummal, mert e két csoport képviselői egymás hatását erősítik, ún. szinergizmus figyelhető meg, és csökkenő mellékhatásra is számíthatunk.

Az ACE-gátlók csoportján belül számos készítménnyel végeztek ellenőrzött klinikai vizsgálatokat annak megállapítására, hogy mennyire csökkentik a kardiovaszkuláris morbiditást (az a szám, mely megmutatja, hogy meghatározott számú ember közül mennyi szenved az adott betegségben) és mortalitást (halállal végződő esetek). A perindoprilt az EUROPA tanulmányban vizsgálták. Stabil coronariabetegek körében a napi 8 mg perindopril átlagosan 4,2 évig terjedő követés során a kardiovaszkuláris halálozás, a nem halálos kimenetelű szívizom-infarktus, a sikeres újraélesztéssel végződő szívmegállás kockázatát 20 százalékkal csökkentette a cukorbetegek csoportjában is. Kiderült egy másik tanulmányban, hogy az ACE-gátló alapú kezelés (perindopril napi 4 mg, indapamiddal kiegészítve) a stroke ismételt kiújulását jelentősen csökkentette: a relatív kockázatcsökkenés a placebóhoz (a hatóanyagot nem tartalmazó szer) képest 43 százalék volt.

A vizsgálat célja

Az ADVANCE vizsgálat egyik célja volt, hogy lemérjék a perindopril+indapamid fix kombináció előnyét 2-es típusú cukorbetegségben. A vérnyomáscsökkentő kezelés szemlélete eltért a célérték-orientált kezelési módtól, a vizsgálatban azt tanulmányozták, hogy a vérnyomásértéktől függetlenül alkalmazott kettős kombinációs kezelés csökkenti-e a diabetes mikro- és makrovaszkuláris eseményeit, illetve a halálozást. Tíz évvel ezelőtt, a vizsgálat tervezésének időpontjában az elsődleges kombinációs vérnyomáscsökkentő kezelés még nem volt általános gyakorlat. Az ACE-gátlókkal kapcsolatos ismeretek is szerényebbek voltak, az indapamiddal is viszonylag kevés klinikai tapasztalat volt.

A betegcsoport

A vizsgálatot 20 ország 215 centrumában folytatták, hazánk több centrummal és 434 beteg bevonásával szerepelt a tanulmányban. A vizsgálatban 2-es típusú cukorbetegek vettek részt, életkoruk 55 év vagy ennél több lehetett. A beválasztásnál egyik feltétel volt, hogy a kórelőzményben nagy kardiovaszkuláris esemény (stroke, szívizom-infarktus, perifériás érbetegség, amputáció) vagy legalább egy kardiovaszkuláris tényező (pl. lézerkezelés, látásvesztés egy szemen, dohányzás, a szérum koleszterinszintje több mint 6,0 mmol/l, 10 évnél hosszabb diabétesztartam, 65 év feletti életkor) szerepeljen. A magas vérnyomás nem volt a beválasztásnál követelmény, következésképpen hipertóniás és normális vérnyomású betegek is szerepeltek. A 11140 betegből 5569 perindopril+indapamidot és 5571 placebót (hatóanyagot nem tartalmazó szert) kapott. Átlagéletkoruk 66 év, a besoroláskor mért vérnyomásuk átlaga 145/81 Hgmm, a BMI értéke 28 kg/m2, a HbA_1c átlaga pedig 7,5 volt.

Eredmények

A követés során a gyógyszert szedők csoportjában a vérnyomás átlaga 5,6/2,2 Hgmm-rel volt kevesebb, mint a placebót kapók csoportjában. A vizsgálati gyógyszerekkel szembeni terápiahűség 73-74% volt.

Bármilyen szív- és érrendszeri esemény együttesen a gyógyszeres csoportban a betegek 15,5 százalékában és a placebót kapók 16,8 százalékában következett be.

A mortalitás terén a vérnyomáscsökkentőt szedők csoportjában 14%-os kockázatcsökkenést lehetett megállapítani, ez a kedvező hatás döntően a szív- és érrendszeri halálozás csökkenéséből eredt. Nem volt viszont ilyen különbség az agyi éreredetű események alakulását tekintve.

Érdekes, hogy a vesét érintő események terén is erőteljes (21%-os) kockázatcsökkenést mutattak ki, míg a szemet érintő retinopátia a két csoportban lényegében nem különbözött egymástól. A vizsgálati készítményeket a betegek jól tolerálták, érdemi mellékhatás nem volt.

Változik-e a kezelés gyakorlata a vizsgálat után?

Az ADVANCE eredményei megerősítik, hogy az ACE-gátló+diuretikum (adott esetben a perindopril+indapamid) elsődleges kombinációs kezelés jó választás lehet a cukorbetegek terápiájában. A vizsgálat tartama alatt az ESH-ESC 2007-ben kiadott egy közös irányelvet, amelyben határozottan utal arra, hogy cukorbetegségben indokolt az elsődleges kombinációs kezelés. Ez a gondolat néhány évvel ezelőtt csak terápiás opcióként jelent meg.

Nem vitás, hogy az ESH-ESC ajánlása szerint, ha a beteg diabéteszes, már magas-normális vérnyomásérték esetén is nagyfokú a kardiovaszkuláris többletkockázata, s ezért indokolt a gyógyszeres kezelés megkezdése. Normális vérnyomás esetén a beteg további követése, a diabétesz megfelelő kezelése ajánlott.

A fentieket összegezve – az ADVANCE hipertónia-ágának eredményei ismeretében – megállapítható, hogy 2-es típusú cukorbetegségben és hipertóniában szenvedő cukorbetegek körében, vérnyomáscsökkentő kezelés szükségessége esetén a perindopril+indapamid kombináció a kezelés egyik eredményes és biztonságos válfaját jelenti. A diabetológustársadalom érdeklődéssel várja az ADVANCE még zajló anyagcsere-ágának eredményeit, amelyeket júniusban tesznek közzé.