Krónikus vesebetegség

A cukorbetegséget népbetegségként tartjuk számon. Az idült vesebetegséggel (CKD) élők száma hazánkban megközelíti a cukorbetegekét. Hétszázezer ember cukorbetegsége már felismert, s megközelítőleg ugyanennyien vannak, akiknél eddig még nem diagnosztizálták. Ma Magyarországon a krónikus vesebetegek száma meghaladhatja az egymillió háromszázezer főt, de csak nagyon kis hányaduk felismert. Ennek oka nagyrészt az elhúzódó kezdet és az általában hosszasan fennálló tünetmentesség lehet.

A vesebetegségek harmada a diabétesz szövődményeként alakul ki

A betegek rendszerint akkor rémülnek meg, ha valami fáj, vagy életveszélyesnek ítélik azt. A vesebetegség viszont sokszor éppoly alattomosan kúszik bele életükbe, mint a magas vérnyomás vagy a diabétesz. Ma a vesebetegségek körülbelül harmadrésze a diabétesz szövődményeként alakul ki. Kisebb részben lehet a háttérben magas vérnyomás, a vesét érintő gyulladások és immunfolyamatok, valamint szív- és érbetegségek.

Bármely okból jön is létre e vesebetegség, az eGFR (lásd később) bizonyos szintje alatt (60 ml/perc/1,73 m²) akár jelentősen fokozott szív- és érrendszeri rizikót jelenthet az érintett számára, azaz: a beteg 10–20-szor nagyobb eséllyel szenvedhet el szívinfarktust, agyérgörcsöt (sztrókot) vagy akár végtag-amputációt, mintha normális volna a veseműködése.

Ha a vesebeteg egyben cukorbeteg is, még nagyobb a kockázat, hiszen mai tudásunk szerint a diabétesz elsősorban az érrendszert veszélyezteti, kiterjedt, korai érelmeszesedést okozva. Az érszűkületből adódó szövődmények pedig utólag többnyire már nem fordíthatók vissza. Az említett összefüggések magyarázzák, miért „folyik” a médiából folyton a prevenció, azaz a megelőzés, és miért tartjuk fontosnak a szűrővizsgálatokat.

A vese – cukorbetegség szövődményeként kialakuló – működésbeli zavarát nevezzük diabéteszes nefropátiának (ezt a kifejezést ambuláns, illetve kórházi zárójelentésükön olvashatják). Ennek jelei 1-es típusú cukorbetegekben 10–15 éves betegségtartam után jelenhetnek meg, egyéni hajlamtól függően. 2-es típusú cukorbetegekben – amikor jellemzően a diabétesz is lassan, tünetszegényen alakul ki, ezért viszonylag későn születik meg a diagnózis – már a diabétesz felismerésekor megtaláljuk a vesekárosodás nyomait.

1-es típusban ezért 5 év után, 2-es típusban a diagnózistól kötelezően elvégezzük a szűrővizsgálatokat évente úgy a vese-, mint az egyéb szövődmények irányában.

Veseszövődményre hajlamosít

A sok esetben tünetmentes betegség csak akkor ismerhető fel korán, ha keressük! Cukorbetegek esetén veseszövődményre hajlamosít elsősorban a nem kellően kezelt vércukorszint (gyakori magas vércukor vagy nagy vércukoringadozások), a diabétesz hosszas fennállása, valamint a genetikai hajlam. A szűrés során elsősorban vér- és vizeletvizsgálatot végzünk rendszeresen. Hasi ultrahangvizsgálaton gyakran nem látunk eltérést a veséken.

Kisebb vesekárosodást legkorábban a vizeletben kóros mennyiségben megjelenő fehérje mutat meg. Ez régebben 24 órás vizeletgyűjtésből volt kimutatható (kóros, ha nagyobb, mint 30 mg/nap), ma egyszeri reggeli vizelet is elegendő hozzá: ebből mérjük az albumin/kreatinin hányadost (ACR), amely 3 mg/mmol érték felett kóros. Pozitív esetben ezt még kétszer megismételjük. A fehérjevizelés követése jól jelzi a folyamat romlási hajlamát, sebességét.

Dialízist előjelző fehérjevizelés

A kifejezett fehérjevizelés előjelzője a művesekezelést igénylő veseelégtelenség kialakulásának. A napjainkban egyéb indokból indított (például magas vérnyomást csökkentő) gyógyszerhasználat késleltetheti a fehérje megjelenését a vizeletben, így a vesekárosodás felismerésére egyidejűleg mérjük az úgynevezett GFR (azaz glomerulus filtrációs ráta) értéket is. Ez az érték a vese szűrő, méregtelenítő működésének jellemzője, azt mutatja, hogy a vesék együttesen hány milliliter vért szűrnek meg percenként adott testfelületre számítva. Értéke a veseműködés romlásával csökken. A GFR-érték életkorral várható évi 1 ml/perc/1,73 m² mértékű csökkenése diabéteszesekben átlagosan 3–5 ml/perc/évre gyorsul fel, ami valójában korai veseöregedést jelent.

Ezen betegeknél – rosszabb lefolyású betegségben – fiatalabb korban bekövetkezhet a salakanyagok felhalmozódása, és az ebből adódó tünetek miatt művesekezelés (dialízis) válhat szükségessé. A megromlott vesefunkciót később veseátültetéssel tudjuk helyettesíteni, ami dialízismentes éveket, évtizedeket adhat a cukorbetegeknek.

Dialízis

Ma ennek speciális formája 1-es típusú diabéteszben a kombinált hasnyálmirigy–vese-transzplantáció. Az átültetés után az inzulinhiány megszűnik, és megszabadulhatnak az injekciós vagy pumpás inzulinpótlástól. A dialíziskezelésre Magyarországon ma egyelőre elegendő kapacitás áll a betegek rendelkezésére, és az újabb technikák mellett akár több évtizedig tovább élhetnek, azonban a kezelés alapvető életminőség-változással jár.

Gyorsabban romló anyagcserehelyzet, változékony vércukor esetén a betegek érrendszere annyira károsodik, hogy sokan sajnos már nem kerülnek a dialízis fázisába, mert sztrók, infarktus vagy szívelégtelenség miatt nem érik meg ezt a kort.

A mai terápiás előírások megalkotói Magyarországon – harmóniában az amerikai és európai nemzetközi szakmai ajánlásokkal – fő feladatnak tekintik, hogy a diabéteszes vesebetegség mielőbbi felismerése és lassítása mellett a kezelés az érrendszeri szövődmények szempontjából is védő hatású legyen.

A vese egészségének megtartása érdekében a Magyar Nephrologiai Társaság a Nemzeti veseprogram keretében (2011) nyolc aranyszabályban foglalta össze a legfontosabb teendőket:

• Tartsa fitten és aktívan saját magát!
• Rendszeresen ellenőrizze vércukorszintjét!
• Ellenőrizze vérnyomását!
• Étkezzen egészségesen és vigyázzon a testsúlyára!
• Fogyasszon bőségesen vizet!
• Ne dohányozzon!
• Ne használjon rendszeresen vény nélküli gyógyszereket!
• Ellenőrizze vesefunkcióját, ha egy vagy több „nagy kockázati tényezővel” rendelkezik, úgymint: cukorbetegség, magas vérnyomás, túlsúly.

Emellett a cukorbetegek legfőbb fegyvere a jól beállított szénhidrát-anyagcsere, ami a HbA_1c-érték 7 százalék alatt tartását jelenti, lehetőleg hipoglikémiamentesen (elkerülve a 4 mmol/l alatti, túlzott vércukorcsökkenést).

Kezelés

Amennyiben már vannak jelei a vesekárosodásnak (fehérjevizelés [albuminuria – albumin mint fehérje vizeletben való megjelenése, albumin/kreatinin hányadosként (ACR) tüntetik fel], csökkent, 60 ml/perc/1,73 m² alatti GFR), a betegség stádiumától (lásd a táblázatot!), valamint az egyéni következményektől függően van lehetőség a folyamat lassítására, a tünetek kezelésére. Ez ad értelmet a közös diabetológiai-nefrológiai gondozásnak, amelynek eszköztára már a diabetológiai szakrendelőben rendelkezésre áll!

Első lépésben dietetikus segítségét kérve felmérjük, majd szükség szerint mérsékeljük az étrend fehérjetartalmát. Ez a salak­anyag-képződés csökkentését célozza. A folyadékbevitel a vese keringése számára elengedhetetlen, hiszen a kellő vérátfolyás biztosíthat csak elegendő nyomást a szűrlet képzéséhez.

Gyógyszeres lehetőségként évtizedek óta használjuk a vese védelmére az ACE-gátló és angiotenzinreceptor-blokkoló típusú szereket, amelyek magas vérnyomásos cukorbetegekben kifejezetten szervvédő (vese, szív) hatásuk miatt preferáltak és betegeink terápiájába általában már a GFR-csökkenés előtt bevezetésre kerülnek.

Néhány évvel ezelőtt került be a gyakorlatba egy másik, a vesevédelemben hatásos gyógyszercsoport, amely a vércukorcsökkentő hatáson túl a felesleges cukor vizelettel történő kiürítésével csökkenti a sejtek túlzott, káros cukorexpozícióját. Ezenkívül egyéb szöveti hatásain keresztül csökkenti a vizeletfehérje mennyiségét és a GFR romlásának ütemét. Szívelégtelen vesebetegekben még kifejezettebben érvényesülnek a kedvező hatások, főképpen a vizenyők kiürítése válik hatékonyabbá.

Nefrológiai gondozás

Mindkét említett gyógyszerfajta szedésének elkezdése kóros fehérjevizelés megjelenésekor a vese védelmére akkor is indokolt és hasznos hosszabb távon, ha a vérnyomás és (vagy) a vércukor egyébként rendezett!

Az egyéb, érszűkület kialakulásában fontos eltérések, főképpen a vérzsírok felhalmozódása elleni gyógyszeres küzdelem is célja a gondozásnak. A káros, LDL-típusú koleszterinszint kezelése a fő cél, amelyet sajnos az esetek túlnyomó többségében nem tudunk étrenddel csökkenteni, a gyógyszeres kezelése mellett nyomós bizonyítékok szólnak.

Előrehaladottabb, 30 ml/perc/1,73 m² alatti GFR-értéknél már nefrológus szakember folytatja a kezelést a vesegondozóban. Ekkorra kialakulhatnak egyéb következmények, például a vérszegénység, amelynek kezelésében a veseszövetből hiányzó eritropoetin vérképző hormon adásával javíthatjuk a vérképet.

Korrigálhatjuk az ioneltéréseket, valamint speciális aminosavkészítményekkel megakadályozhatjuk a vesebetegek általános állapotának romlását, izomtömegének elvesztését. Aktív D-vitaminnal megakadályozhatjuk a másodlagos csontbetegségeket és a kalcium-, foszforháztartás zavarait, valamint javíthatjuk az inzulinhatást.

A gondozás gyakorisága elsősorban attól függ, hogy mennyire előrehaladott a betegség, de az is meghatározó, hogy mennyire stabil a vesefunkció. Időben kevésbé változó értékek, megfelelő beteg-együttműködés esetén általában félévente végzünk laborellenőrzést, orvosviziten értékelve azt. 30 ml/perc/1,73 m² alatti GFR-nél, gyorsan romló esetekben 3 havonta, vagy akár gyakrabban is visszahívjuk betegeinket, hogy időben korrigáljuk az eltéréseket, javítsunk a tüneteken (vizenyő, további vérnyomás-emelkedés, viszketés, hasmenés, közérzet).

A gondozás lényege a vesebetegek állapotának folyamatos nyomon követése, alkalmazkodva a cukor és egyéb eltérések egyéni mintázatához (hiszen nem mindenkinél egyforma laboreltérésekkel és tünetekkel jelentkezik a betegség). Igyekszünk a különböző terápiás lehetőségeket összehangolni annak érdekében, hogy a lehető legjobban és leghosszabban élhessenek diabéteszes vesebetegeink.

A közlemény megjelenését a Boehringer Ingelheim támogatta. Az itt közölt információk a szerző véleményét tükrözik, amely eltérhet a Boehringer Ingelheim álláspontjától. A megemlített készítmények használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.
SC-HU-03398; jóváhagyás dátuma: 2023.10.20.

Dr. Havasi Anett

Belgyógyász, nefrológus, diabetológus, hipertonológus adjunktus. A veszprémi Csolnoky Ferenc Kórház és a BBRAUN 3. Sz. Dialízis Központ orvosa. 2013-­tól a Vanderlich Egészségcentrumban is hipertóniás, diabéteszes és idült vesebetegségekben szenvedő betegeket gondoz. Nagy hangsúlyt fektet a betegoktatásra, szívesen vesz részt a betegklubok munkájában.