Amit az inzulinkezelésről tudni kell

Mi is az az inzulin?

Az inzulin a hasnyálmirigyünk által termelt 51 aminosavból álló hormon, amely a vércukor normális szinten tartásában egyedülállóan fontos szerepet játszik. A hasnyálmirigy belső elválasztású részéhez tartozó Langerhans-szigetekben lévő béta-sejtek érzékelik az étkezés utáni vércukorszint-emelkedést, és inzulint juttatnak a vérbe, ennek hatására csökken a vércukor.

Az inzulin a vér útján eljut a test minden sejtjéhez, és itt az inzulinreceptorokhoz kötődik. A sejtekhez kötött inzulin kis pórusokat nyit a sejtmembránon, amelyeken keresztül a sejtek a glükózt fel tudják venni, így elkezd csökkenni a vércukor. A vércukor csökkenésével viszont csökken az inzulintermelés, és ha elérjük a normális vércukorértéket, akkor csak annyi szabadul fel, ami megakadályozza a vércukor emelkedését.

Ez a finom szabályozási mechanizmus biztosítja azt, hogy étkezés előtt vércukorértékeink a normális tartományban maradjanak, azaz 4 és 6 mmol/l közöttiek legyenek, étkezés utáni értékeink se emelkedjenek 7,8 mmol/l fölé. A szájon át bevitt inzulint az emésztőnedvek lebontják, így tehát amennyiben külső inzulin adása válik szükségessé, annak jelenleg egyetlen formája a bőr alá való (szubkután) beadás.

Milyen esetekben alkalmazunk végleges inzulinkezelést?

Leegyszerűsítve a kérdést, a cukorbetegségnek két alapvető típusát különböztetjük meg. Az 1-es típusról az utóbbi évtizedben kiderült, hogy bármely életkorban jelentkezhet, és az inzulintermelés jelentős vagy teljes hiányával jár, mindig napi többszöri inzulinkezelés szükséges. Arról van szó, hogy a szervezet ma még ismeretlen okból az inzulintermelő béta-sejteket elpusztítja. Az inzulinhiány miatt a vércukor jelentősen emelkedik, és a beteg jó étvágy mellett is fogy, jelentősen több folyadékot fogyaszt, sok vizeletet ürít. Amennyiben nem gondolunk rá időben, a szervezet elsavanyodása súlyos, életveszélyes állapotot idézhet elő. A többszöri inzulinadás tehát a beteg életben tartásához szükséges, élethossziglan. A diagnózist, mivel itt a döntés életre szóló, a hasnyálmirigyellenes antitestek kimutatásával kell megerősíteni.

A cukorbetegek túlnyomó többsége 2-es típusú. Itt kezdetben nem inzulinhiányról, hanem az inzulin hatásának csökkenéséről van szó, ez általában testsúlytöbblethez köthető. A 2-es típusú cukorbetegség kezelésének alapja az életmódterápia (mozgás és egészséges táplálkozás), és olyan modern gyógyszerek bevezetése, amelyek a vércukorszint csökkentése mellett segítenek a testsúlykontrollban, megelőzhetik a szív- és érrendszeri, valamint a veseszövődményeket. 2-es típusú cukorbeteg akkor szorul végleges inzulinkezelésre, amikor korrekt diéta, megfelelő életmód és többféle tabletta adása mellett sem biztosítható a jó szénhidrát-anyagcsere. Vagyis, ha az elmúlt 3 hónap vércukorátlagát jellemző HbA_1c ismételten meghaladja az egyéni célértéket, és a betegnek nincsenek már diétás vagy életmódi tartalékai.

Hangsúlyoznám, az inzulin nem a diéta helyett van! Az inzulin 2-es típusban, szemben az 1-es típussal, nem a beteg életben tartásához, hanem a hosszú távú jobb szénhidrát-anyagcsere eléréséhez, ezzel a szövődmények megelőzéséhez szükséges. „Mindent megteszek! Csak inzulint ne!”– mondják sokszor a betegek. Ha tényleg mindent megtett a beteg, de még mindig magasak a vércukorértékei, a megfelelő időben elkezdett inzulinkezelés hosszú távon a legjobb megoldás a szövődmények elkerülésére.

Inzulinfajták – hagyományos humán és analóg inzulinok

Az inzulin felfedezésétől, 1921-től kezdve az 1980-as évekig sertés- és szarvasmarha-inzulinokkal kezeltük betegeinket. Ezek aminosavszerkezete minimálisan, de különbözött az emberétől. 1987-ben az emberi vastagbélben normálisan is jelen levő Escherichia coli baktériumba beültetett emberi inzulingén segítségével elállított „humán” inzulin került a gyógyszerpiacra. 1991-től közönséges sütőélesztőbe bejuttatott szintetikus DNS segítségével is gyártanak inzulint. Ezek a géntechnológiával előállított készítmények teljesen megegyeznek az emberi szervezetben lévővel. 1996-ra Magyarországon befejeződött az inzulinnal kezelt cukorbetegek teljes átállítása humán inzulinokra.

Ha van egy, az emberivel teljesen azonos inzulin, miért kellett tovább kutatni? Két fontos dolog miatt: 1. A hagyományos „gyors hatású” inzulin beadása után az étkezéssel körülbelül fél órát kell várni, és emellett hosszabb hatástartama miatt mindig legalább napi ötszöri étkezés és általában utóvacsora is kell, ami a testsúlykontroll akadálya lehet. 2. A hagyományos „közepes hatású” inzulinok hatástartama csak bő fél napig tart, ezért gyakran kétszer kell adni őket, és az esti inzulin beadásával 22 óráig kell várni, mindemellett éjszakai erőteljesebb hatásuk miatt gyakori az éjszakai vércukoresés és az ezt követő reggeli vércukoremelkedés.

A kutatók mindkét kérdésre találtak jó megoldást az analóg inzulin kifejlesztésével, amit az inzulinmolekula aminosavainak minimális módosításával értek el. Így ma már három olyan „gyors hatású” analóg inzulinnal rendelkezünk, amelyek beadás után szinte azonnal felszívódnak, tehát a szúrás után azonnal lehet étkezni, napi háromszori főékezés kell csak, és kihagyhatók a közti étkezések. Néha azonban emellett is tapasztalunk korai, étkezés utáni vércukoremelkedést és késői vércukoresést, ezért fejlesztették ki a jelenleg leggyorsabb hatású inzulint úgy, hogy az egyik gyors hatású analóghoz kettő – a felszívódást tovább gyorsító – adalékanyagot adtak.

Az éjszakai vércukoremelkedés megakadályozására szintén az emberi inzulin módosításával sikerült olyan inzulinokat kifejleszteni, amelyek biztosan 24 órás hatásúak, tehát napi egyszer kell alkalmazni ezeket, nem kell beadásukkal este 10-ig várni, és szinte bármelyik napszakban beadhatók. Nagy előnyük az is, hogy használatukkor igen ritkán fordul elő éjszakai vércukoresés a hagyományos „közepes hatású” inzulinokkal szemben.

Az inzulinkezelés fajtái

Bázisinzulin este (BOT)

Ha tablettás kezelés mellett rendszeresen csak a reggeli vércukor magasabb, akkor átmenetileg megkísérelhető – a korábbi tabletták megtartása mellett – az este, egy alkalommal adott hagyományos, közepes vagy hosszú hatású analóg (bázis)inzulin adása. Az orvosi köznyelv ilyenkor BOT inzulinkezelésről beszél, amely a bázisinzulinnal kiegészített orális terápia rövidítése. Ez a kezelési mód biztosítja a szervezetben az éjszakai egyenletes inzulinszintet, blokkolja a máj éjszakai cukortermelését, így normalizálja az éhomi vércukrot. A hagyományos közepes hatású inzulin jelenleg térítésmentesen rendelhető.

A hosszú hatású analóg inzulinokért ugyan 50 százalékos térítési díjat kell fizetni, de hatékonyabb reggeli vércukorszintet lehet elérni, és az éjszakai vércukoresés kockázata is minimális. Mindkét fajta inzulin beadása nagyon egyszerű a hozzávaló tollak segítségével. Az esti bázisinzulin önmagában általában csak rövid távon hatékony, tehát többnyire ideiglenes megoldást jelent. Előbb-utóbb szükség van valamelyik többszöri szúrással járó „komplett” kezelési forma bevezetésére.

Analóg bázisinzulin és a bélhormonok fix kombinációi (FRC)

Az esti bázisinzulin helyett az első injektábilis – vagyis csak szúrással megoldható – kezelés lehet az analóg bázisinzulin fix arányú kombinációja szintetikus bélhormonnal (glükagonszerű peptid [GLP-1] receptoragonista). A szintetikus bélhormonok nemcsak az éhomi és az étkezések utáni vércukrot, hanem a testsúlyt is jelentős mértékben csökkentik. Egy ilyen fix arányú kombináció (FRC) a nagyobb vércukorcsökkentő hatás mellett kivédi az inzulinkezeléskor változó mértékben, de mindig észlelhető testsúlynövekedést.

Hazánkban két napi adagolású FRC van forgalomban. Az egyik a nap bármely szakában beadható, de lehetőleg mindennap ugyanabban az időben. A másikat naponta egyszer, ugyanazon fő étkezés előtt egy órán belül kell beadni.

Intenzifikált inzulinkezelés (ICT)

1-es típusú diabéteszben mindig, 2-es típusú diabéteszben pedig hosszabb betegségtartam után – amikor a hasnyálmirigy már kimerült és kritikus inzulinhiány lép fel – napi többszöri, vagyis intenzifikált inzulinkezelést kell bevezetni. Ilyenkor naponta legalább négyszer kell szúrni. Ez az a kezelési mód, amely legjobban megközelíti az egészséges ember napszaki inzulintermelését, csak megfordul a sorrend.

Az egészséges szervezet az étkezés után inzulint termel, a cukorbeteg pedig tudja, hogy étkezni fog, és gyors hatású inzulint ad főétkezés előtt a vércukoremelkedés megakadályozására. A lefekvés előtt adott bázisinzulin pedig a szervezet éjszakai folyamatos inzulinelválasztását pótolja, és meggátolja az éjszakai és reggeli vércukoremelkedést. A négyszeri szúrás soknak tűnhet, de higgyék el, hogy ez a módszer az, amely a betegnek a legnagyobb szabadságot biztosítja, és ezzel érhetők el tartósan a legjobb vércukorértékek.

Hagyományos ICT

A jelenlegi hazai szabályozás szerint az intenzifikált inzulinkezelést mindig humán inzulinokkal kell indítani. A főétkezések (reggeli, ebéd, vacsora) előtt humán gyors hatású inzulint kell adagolni, este 10 órakor pedig közepes hatásút (bázisinzulint) kell adni. Ez a kezelési mód sok betegünknek nem felel meg, mivel a humán gyors hatású inzulin beadása után körülbelül fél órát várni kell az étkezéssel az inzulin késedelmes felszívódása miatt. Közti étkezéseket, tízórait, uzsonnát és sokszor utóvacsorát is be kell iktatni a vércukoresések megelőzésére, mivel a gyors hatású humán inzulin hatása több órára elhúzódik. A napi öt-hatszori étkezés pedig testsúlyemelkedéshez vezethet. Az esti 10 órás inzulinbeadás idejét sok betegünk nehezen tudja kivárni.

Analóg ICT

Az analóg ICT számos előnnyel jár a hagyományossal szemben. A gyors hatású analóg inzulin szinte azonnal felszívódik, gyorsan eljut a vérbe és szervezetünk minden sejtjéhez. Így az inzulinbeadás után nem kell várni, azonnal megkezdhető az étkezés. Hatása gyorsan elmúlik, tehát nem kell a főétkezések között vércukoresésekre számítani, így köztiétkezések nem szükségesek, vagyis a mindennapi élet három főétkezéssel megoldható. Az éjszakai és reggeli vércukoremelkedés kivédésére szolgáló analóg bázisinzulinok hatása nagyon egyenletes, és lefedi a 24 órát, tehát beadásával nem kell este tízig várni. Az egyenletes hatás miatt minimális az esélye az éjszakai vércukoresésnek, és a reggeli vércukorcélértéket (5–7 mmol/l) is sokkal nagyobb számban lehet elérni, mint hagyományos bázisinzulin esetében.

Mikor adhatók a modern analóg inzulinok 100%-os támogatással?

Legalább 3 hónapig humán intenzifikált inzulinkezelés (ICT) alatt álló (naponta három vagy több alkalommal inzulinkezelésre szoruló) 1-es vagy 2-es típusú diabéteszben szenvedő cukorbeteg részére írhatók fel analóg inzulinkészítmények az alábbi esetekben:

• ha a beállított terápia ellenére megfelelő szénhidrátanyagcsere-háztartást, vagyis a 8,0 százalék alatti HbA_1c-értéket nem lehetett elérni,
• vagy ha megfelelő életmód-terápia mellett az étkezés után 60–90 perccel mért posztprandiális (étkezés utáni) vércukorérték havonta négy alkalommal meghaladja a 10,0 mmol/l értéket,
• vagy ha havonta legalább 3 alkalommal – az orvosi dokumentációban feltüntetett – korrekciót igénylő hipoglikémia jelentkezik.

Három hónapnál rövidebb ideig humán ICT alatt álló cukorbeteg részére is elkezdhető analóg inzulin, ha legalább egy – az orvosi dokumentációban feltüntetett – súlyos, az elhárításhoz külső segítséget igénylő hipoglikémia jelentkezik.

1-es típusú cukorbetegség esetén egy év után, ha szakmailag indokolt, az analóg ICT HbA_1c-értéktől függetlenül is folytatható.

2-es típusú cukorbetegség esetén az analóg inzulinok 100 százalékos felírása egy év után akkor folytatható, ha a szakorvosi javaslat kiállítását megelőző három – legalább kéthavonta mért – HbA_1c értéke közül kettő 8,0 százalék alatt van. A rendelet egy esetben ad felmentést a 8 százalék alatti HbA_1c-célérték alól 2-es típusú diabéteszben, ha a betegnek legalább egy – az orvosi dokumentációban feltüntetett – súlyos, az elhárításhoz külső segítséget igénylő vércukoresése (hipoglikémiás eseménye) volt.

Van-e létjogosultsága a keverék inzulinoknak?

Aktív korban lévőknél mindig napi négyszeri szúrással járó intenzifikált inzulinkezelést javaslunk. Időseknél – akiknek fix napirendjük van, fizikai aktivitásuk is nagyjából minden nap egyforma, esetleg az inzulinbeadásban segítségre szorulnak – ajánlható a naponta kétszeri hagyományos keverék inzulinnal való kezelés, amely 100 százalékos támogatásban részesül. A hagyományos keverék inzulinok 25–50 százalék gyors hatású és 75–50 százalék közepes hatású (NPH) inzulint tartalmaznak. Az így kezelt betegeknek napjában ötször-hatszor meghatározott időpontban kell étkezniük, és ilyenkor mindig nagyjából meghatározott szénhidrátmennyiséget kell fogyasztaniuk. Az inzulinbeadás után a reggeli és a vacsora elfogyasztásával körülbelül fél órát kell várniuk.

Előfordul, hogy a hagyományos keverékinzulin napi kétszeri adása mellett az ebéd utáni vércukorértékek magasabbak, ilyenkor jön szóba a napi háromszori, a főétkezések előtt adott, analóg keverék inzulin adása. Az analóg keverékekben ultragyors hatású inzulin van a közepes hatású bázis mellett, ezért az inzulinbeadás után azonnal lehet étkezni és általában napi háromszori étkezés elegendő. Ezek a készítmények 90 százalékos támogatásban részesülnek.

Mikor nem lehet elhagyni az inzulint?

1-es típusú cukorbetegnél soha! Sőt, akkor is kell adni inzulint, ha hányinger, hányás miatt a beteg nem tud magához venni táplálékot. Ilyen esetekben a bázisinzulint változatlan adagban mindig adják be! Az étkezéshez adott gyors hatású inzulin szokásosnál kisebb adagjaival pedig a vércukor ellenőrzése mellett folyamatosan korrigálják a magasabb értékeket! Már néhány adag inzulin kihagyása is súlyos következményekkel járhat. Ha néhány órás próbálkozás után sem sikerül rendezni állapotukat, induljanak el a legközelebbi sürgősségi ellátóhelyre. A hosszú betegségtartam után intenzifikált inzulinkezelést alkalmazó 2-es típusú betegek ugyanabba a kategóriába tartoznak, mint az 1-es típus, tehát az inzulinkezelést itt sem lehet elhagyni!

Mikor és hogyan lehet elhagyni az inzulint?

Természetesen csak orvosi tanácsra és intenzív, folyamatos ellenőrzés mellett lehet szó róla, leggyakrabban az alábbi ­esetekben:

• A 2-es típusú cukorbetegség felfedezésekor gyakran előfordul, hogy a vércukor igen magas, és úgy tűnik, hogy a beteg nem reagál a diétára és a tablettás kezelésre. Ezt nevezzük glükóztoxicitásnak, magyarra fordítva talán „cukormérgeződés” lehetne a legjobb kifejezés erre az állapotra. Ilyenkor a tartósan magas vércukor leblokkolja a hasnyálmirigyet és meggátolja a saját inzulin termelődését. Ilyenkor, ha néhány hétig, maximum néhány hónapig inzulinkezelést kap a beteg, normalizálódik a vércukorszintje, a hasnyálmirigy „magához tér”, reagálni kezd a tablettákra. Az inzulin fokozatosan csökkenthető, majd elhagyható, és megfelelő életmód és tablettás kezelés mellett a beteg hosszú évekig egyensúlyban lehet.
• Súlyosabb fertőzések, például tüdőgyulladás kialakulásakor a korábban tablettával jól beállított beteg vércukorszintje emelkedik. Az emelkedő vércukor pedig hátráltatja a fertőzés gyógyulását, ami további vércukoremelkedést von maga után. A mielőbbi gyógyulás érdekében ilyenkor is átmeneti inzulinkezelést kell bevezetni. Ha a vércukoremelkedést kiváltó betegség elmúlt, a korábbi tablettás kezelési módra, az inzulin fokozatos elhagyása mellett, vissza lehet térni.
• Ha tablettával kezelt cukorbetegnél nagyobb műtétet terveznek, akkor is átmenetileg inzulint kell kapnia. A műtéti stressz ugyanis előre kiszámíthatóan jelentősen emeli a vércukorértéket. Inzulinkezeléssel ez jól kivédhető. A normális vércukor csökkenti a műtéti szövődményeket, segíti a sebgyógyulást, tehát az inzulinadást minimum a teljes sebgyógyulásig kell folytatni.
• Van néhány egyéb betegségekben alkalmazott gyógyszer – például az igen erős gyulladáscsökkentő, szintetikus mellékvesekéreg-hormonok (szteroidok) –, amelyek hatására átmeneti inzulinkezelést igénylő, jelentős vércukoremelkedés jelentkezhet.
• A terhességet tervező, korábban egyébként tablettával jól egyensúlyban lévő 2-es típusú cukorbeteg nőket mindig intenzív inzulinkezelésre kell állítani, és ezt a kezelési módot a terhesség után is folytatni kell, amíg a kismama szoptat. Egyrészt, mert nincs olyan tablettánk, amelyről teljes mértékben bizonyított lenne, hogy terhességben és szoptatás alatt biztonságosan adható, másrészt, mert terhesség alatt normális vércukorértéket kell biztosítani a magzat és az anya védelmében. A szoptatás befejeztével visszaállíthatók a korábban jól bevált tabletták és az inzulin elhagyható.

Oktatás és tanulás

Az inzulinkezelés beállítása a beteg és a gondozást végző csapat közös munkája. Nemcsak azt kell megtanulnia a cukorbetegnek, hogy mit, mennyit, mikor és hogyan az inzulinból és az ételekből, hanem azt is, hogy ezek hogyan működnek egyedileg és a vércukor-kilengéseket hogyan tudjuk korrigálni. El kell sajátítani, hogyan mérjünk vércukrot, ezt hogyan dokumentáljuk, az értékek és a saját tapasztalat alapján merjünk egyéni döntéseket hozni. Hogy rendszeresen megmérjük a vércukorértékeinket, ez nagyon szép, de nem elég! Értékeljük is azokat, és ha kell, bátran változtassunk!

Meg kell tanulni azt is, hogyan reagál a szervezetünk és a vércukorértékünk számtalan külső és belső körülményre, mint a stressz, a hideg, a meleg, a frontok, a fáradtság, a kialvatlanság, a menstruáció és még sorolhatnám. Fontos, hogy tudjunk róla, mik azok az egyéb vizsgálatok (például évente szemészet, lábvizsgálat, félévente labor), amelyeket el kell végeztetni, hogy az esetleges szövődményeket a legkorábbi időpontban felfedezzék, mert így a legnagyobb az esélye annak, hogy ezeket meggyógyítsuk. Az együttműködő cukorbeteg tehát egy életen át tanul!

Miért van szükség egyedi inzulindózisra és annak változtatására?

A napi inzulindózis összmennyisége betegenként egyedileg meghatározott és különböző. De a jól beállított intenzifikált inzulinkezelésen lévő, tehát a négyszer szúró betegnél is, a mozgás és az elfogyasztott étel alapján nemcsak lehet, de gyakran kell is önállóan az inzulindózist módosítani. Ez adja meg a lehetőséget mind a kiugróan magas vércukorértékek, mind a vércukoresések elkerülésére.

A legegyértelműbb az az eset, amikor az előttünk lévő étel szénhidráttartalma ránézésre több vagy kevesebb a szokásos adagunknál, de most ennyit szeretnénk elfogyasztani. Ilyenkor 1-2 egységgel emelhető vagy csökkenthető a szokásos inzulinmennyiség. Ez sokkal jobb megoldás, mintha étkezés után a több szénhidrát fogyasztása miatti magasabb vércukrot 1–2 egység pluszinzulin beadásával próbáljuk meg korrigálni, vagy a kevesebb szénhidrátbevitel okozta vércukoresés miatt szénhidrátot viszünk be.

A vércukorszintet befolyásoló másik gyakori tényező az intenzív mozgás, ami, ha normális vércukorszinttel indulunk, csökkenti azt. Ezért, ha lehet, a mozgást mindig tervezzük, elkezdésekor mérjünk vércukrot, és ez alapján hozzunk döntést arról, hogy megkezdhetjük-e a mozgást, vagy egy kicsit halasszuk el. Ha alacsony a vércukor, ne kezdjünk mozgásba, előtte rendezzük azt szénhidrát fogyasztásával. Ha magas a vércukor (13 mmol/l feletti), szintén halasszuk el az edzést, mivel ilyenkor a mozgás paradox módon tovább emelheti vércukorértékünket.

Dr. Strényer Ferenc

belgyógyász, kardiológus, diabetológus
Petz Aladár Egyetemi Oktató Kórház, Győr

A CEOSZ DiabPONT továbbképző program szakértője