Szerző: Dr. Mácsai Emília Feltöltés dátuma: 2022.11.06.

A cukorbetegségben kialakuló csontritkulásról

Illusztráció

A cukorbetegség számos szerv és szervrendszer működését megváltoztatja, így a csontrendszer felépítése és működése is módosul. A csontritkulás, tudományos nevén oszteoporózis – azaz a csontok tömegének csökkenésével és szerkezetének gyengülésével (1. ábra) jellemezhető betegség – a cukorbetegséghez hasonlóan rendkívül gyakori a mai fejlett társadalmakban. Mindkét betegség a várható átlagéletkor növekedésével is szoros kapcsolatot mutat.

Illusztráció
Egészséges csont
Egészséges csont
Oszteoporózis
Oszteoporózis
1. ábra. A csont szerkezetének megváltozása, a csonttömeg csökkenése a csigolya és a combcsont területén

Egyfelől az oszteoporózis speciális típusának tartható a cukorbetegségben kialakuló csontbetegség, másfelől a cukorbetegségben kialakuló szövődmények közé sorolható az ilyenkor megjelenő csontritkulás (diabéteszes oszteopátia). Ennélfogva gyakran társul más diabéteszes szövődményekkel, például szív- és érrendszeri betegségekkel, szemfenéki eltérésekkel, vesebetegséggel, perifériás idegbántalommal. Új felismerés, hogy a csontritkulás és a szénhidrát-anyagcsere egymással szoros, kétirányú kapcsolatban áll, amelyet bonyolult molekuláris mechanizmusok szabályoznak.

Az oszteoporózis megjelenése nemegyszer előre jelzi az életminőséget később jelentősen rontó súlyos diabéteszes szövődmények kialakulását, valamint a csonttöréseket. A csontritkulás diagnosztizálása egyszerű, fájdalmatlan módszerekkel lehetséges, a kezelésben pedig számos új gyógyszer áll rendelkezésünkre, a cukorbetegség kezelésére szolgáló készítmények kiválasztásakor pedig a jövőben ezek csonthatásait is tekintetbe kell majd vennünk.

A csontszövet felépítése és működése cukorbetegségben

A csontszövet sejtes elemekből, kötőszöveti állományból, kalcium-hidroxiapatit kristályokból (körülbelül 60 százalék), apró erekből és idegrostokból áll. Állandó átépülésben van, a csontfelépítő (oszteoblasztok) és csontlebontó (oszteoklasztok) sejtek aktivitásának egyensúlya szabja meg a csontszövet aktuális mennyiségét, minőségét, törési ellenállását. A vérben keringő, csontfelépítésre vagy lebontása jellemző úgynevezett csontmarker-molekulák laboratóriumi mérése segíti a csontok állapotának megítélését. Diabéteszben csökken a csontátépülés sebessége. Ennek legfontosabb oka az oszteoblasztok inzulinérzékenységének elvesztése, amit 1-es típusú cukorbetegségben az inzulin hiánya, 2-es típusúban az inzulin hatásának csökkenése okoz.

Az 1-es típusú, azonnal inzulinkezelést igénylő cukorbetegségben kezdettől fogva, a páciens egész életén át fennáll a csontkárosodás veszélye, a csontok optimális mérete gyermekkorban ki sem alakul, a csonttörés rizikója 3–6-szoros az egészséges anyagcseréjű korcsoporthoz képest. Megfigyelték, hogy a magasabb vércukor- és HbA1c-értékek rosszabb csontállapottal járnak.

2-es típusú cukorbetegségben a szénhidrát-anyagcsere alakulása kevésbé mutat szoros összefüggést az oszteoporózissal, ilyen esetekben már számos egyéb tényező hatása is érvényesül. Gyakori az elhízás, ami önmagában – a csontok alkalmazkodásaként – a csontsűrűség növekedésével jár, így az első 10 évben valószínűleg mérsékeltebb a csontkárosodás, bár a csontok szerkezete ilyenkor is kóros, a törési rizikó 2–3-szorosnak mutatkozik. Jól ismert, hogy a csonttörések gyógyulása cukorbetegségben elhúzódó, gyakran szövődményekkel terhelt.

A diabéteszes láb és a fogászati események összefüggése az oszteoporózissal

A cukorbetegség az alsó végtagok speciális károsodásával jár, amit eddig az érszűkület és a neuropátia következményének tartottunk. Kiderült, hogy a csontszerkezet átépülése részben idegi szabályozás alatt áll (ideg-csont tengely), a talpi fekélyek kialakulásához vezető statikai változásokat a lábtő- és lábközépcsontok szerkezetének megváltozása (2. ábra) előzi meg, vagyis a lábboltozat deformációját az egész test súlyát folyamatosan viselő csontok teherbíró képességének csökkenése, oszteoporózisa vezeti be. Tehát a csontritkulás megelőzése és kezelése a „diabéteszes láb”, valamint az ennek nyomán fellépő legkedvezőtlenebb következmény, az alsó végtag elvesztése szempontjából is jelentős.

2. ábra. A csontok ásványianyag-tartalmának csökkenése röntgenképen, a teherbíró képesség megváltozása miatt a lábboltozat lelapul Binghua Zhou, Kanglai Tang and Mark Hardy
2. ábra. A csontok ásványianyag-tartalmának csökkenése röntgenképen, a teherbíró képesség megváltozása miatt a lábboltozat lelapul
creative commons Binghua Zhou, Kanglai Tang and Mark Hardy

Diabéteszben a csontátépülés sebessége lassul, az oszteoblasztok aktivitása csökken, az oszteoklasztok tevékenyége pedig kissé fokozódik, mindez a csontszerkezet gyengülésével jár. Igaz ez a szájüreg, az állcsontok állapotára, a fogakra és a fogakat a fogmederben rögzítő szalagrendszerekre is. A fog állományát alkotó dentin és zománc nagyfokú hasonlóságot mutat a csontszövettel, kalcium-hidroxiapatit kristály tartalma 70–80 százalék, a szilárdsága ezért nagyobb.

Jellemzően az állcsont oszteoporózisa esetén cukorbetegségben a fogágy rögzítőrendszerei gyengülnek meg először, a szájüregben állandóan jelen lévő mikroorganizmusok miatt – akár több helyen egyidejűleg – foggyökérhártya-gyulladás (periodontitisz) alakul ki (3. ábra). Ennek valószínűsége 3–4-szeres diabéteszben. Ez a gyulladásos folyamat nemcsak a helyi környező csontállományt roncsolja tovább, hanem az egész szervezetre káros hatású (zsírmáj, szív- és érrendszeri betegségek rosszabbodása). A jobb szénhidrát-anyagcsere fékezi a szájüregi gócok megjelenését.

3. ábra. A fogmeder csontszövetének sorvadása fogágygyulladást okozhat
3. ábra. A fogmeder csontszövetének sorvadása fogágygyulladást okozhat

Az oszteoporózis rizikófaktorai és diagnózisa

A csontritkulás általános rizikófaktorai közé sorolható az életkor, a nem (nőknél a menopauza), a rassz, a dohányzás, az alkoholbevitel mértéke, a diéta kalcium- és D-vitamin-tartalma, az alacsony testsúly, a testmozgás átlagos szintje, egyes gyógyszerek tartós szedése (például szteroidok vagy epilepszia elleni szerek).

Bizonyos kísérőbetegségek esetén (például diabétesz, veseelégtelenség, pajzsmirigybetegség, alultápláltság, májbántalom) másodlagos oszteoporózisról beszélhetünk. Ugyancsak fontos az örökletes hajlam (a családban előforduló események), illetve a páciens előző csonttörései. Cukorbetegségben a látászavar, a neuropátia nyomán megjelenő egysúlyzavar, az esetleges hipoglikémiás esemény, az enteropátia miatti kalcium- és D-vitamin-felszívódási zavar további csonttörésre hajlamosító tényező lehet.

Az oszteoporózis diagnózisának felállítása a csontok ásványianyag-tartalmának mérésén alapul, ezek közül a legelterjedtebb a röntgensugárral végzett módszer, amely a gerinc, csípő vagy alkar lokalizációjában mérve utal a csontok ásványianyag-tartalmára, denzitására (sűrűségére). A csontdenzitást a T-score értékkel jellemzik, ami az átlagtól való eltérés mértékét (szórását) mutatja. Ha a T-score −2,5 alatti, akkor oszteoporózis áll fenn, amely – a további rizikótényezőket is magába foglaló számítások után – a csonttörés megelőzése érdekében speciális kezelést igényel.

Az oszteoporózis megelőzése és kezelése

A diabétesz tartósan megfelelő korrekciója – más szövődményekhez hasonlóan – az oszteoporózis kialakulása ellen is védelmet jelent mind 1-es, mind 2-es típusú cukorbetegségben. A diéta optimális kalcium-tartalma (napi 800–1000 mg bevitele; tejtermékek, halak, olajos magvak formájában), a D-vitamin és általában a vitaminok és nyomelemek megfelelő bevitele a csontfelépítés alapfeltétele, akárcsak a megfelelő energia- és fehérjetartalmú táplálkozás. A D-vitamin naponta 1000–2000 NE adagban szükséges (november–március időszakában magasabb a dózis), amit a nyári hónapokban 15–30 perces, végtagokat, vállat, arcot érő napozással egészíthetünk ki. Javasolt a D-vitamin-szintet évente ellenőrizni – céltartomány a 75–125 nmol/l-es érték – hiszen a D-vitamin túladagolásának káros hatásai is lehetnek.

Az életmódban kiemelt jelentőségű az egyénre szabott, rendszeres fizikai aktivitás. Minden páciensnél egyéni, hogy a már meglévő betegségei (előzetes szívinfarktus vagy stroke, esetleg egy korábbi csípőtáji törés) alapján milyen mozgásforma javasolható, ilyenkor szakember, gyógytornász segítségét lehet igénybe venni. Időskorban az elesés megelőzését szolgálja, ha kerüli a páciens a nem megfelelően tapadó talpú lábbeli viselését. A lépcsők és a szőnyegek csúszásmentessége szintén fontos. A veszélyes tevékenységek – például létráról gyümölcsszedés, függönycsere, villanyszerelés – kerülendők! Maga a testmozgás ugyanakkor nemcsak a kalóriafelhasználás miatt rendkívül előnyös. A működő izomzatból és a terhelt csontokból számos olyan hormonszerű anyag lép a keringésbe, amely a szénhidrát- és zsíranyagcsere szempontjából is kedvező hatást fejt ki. Természetesen a dohányzás elhagyása, és az alkoholfogyasztás ésszerűsítése itt is jótékony hatású.

A speciális gyógyszeres terápia elindítása a reumatológiai szakrendelések feladata, ideális esetben az 1-es típusú betegeket kezdettől fogva, a 2-es típusú betegeket pedig 50 év felett (menopauzán túl mindenképpen) 2 évente osztedenzitometriával ellenőrizni lenne javasolt. Az oszteoporózis elleni gyógyszerek hatásukat tekintve két csoportra oszthatók: vagy a csontlebontást gátolják, vagy a csontfelépítést segítik. Mindkét gyógyszercsoport hatására a csontanyagcsere egyensúlya kedvező irányba változik, a csonttömeg növekszik.

A diabétesz kezelésére használt gyógyszerek közül a metformin és a szulfonilureák a csontok felépítő folyamatait segítik. Az inkretinek (bélhormonok) hatását fokozó szerek több képviselőjéről is bizonyított, hogy az oszteoblasztok aktivitását is növelik. Az inzulinkészítmények általánosságban a csontfelépítés irányába hatnak, az inzulinrezisztencia pedig gátolja a csontátépülést.

A cukorbetegségben kialakuló oszteoporózis jelentősége

A diabéteszes betegek gondozása során nagyobb figyelmet kellene szentelnünk az oszteopátia szűrésére és kezelésre. Az átlagnépességben a csípőtörés után 8–20 százalékos az egy éven belüli halálozás, 50 százalék feletti arányban nem nyerik vissza a betegek az eredeti önellátás képességét, 10–20 százalékban tartósan intézeti ápolást igényelnek a továbbiakban. Évente több mint 8,9 millió, csontritkulásból adódó törés történik világszerte, azaz minden harmadik másodpercben bekövetkezik egy ilyen esemény, ami az 50 év feletti korosztályt tekintve minden harmadik nőt, illetve minden ötödik férfit érint.

Diabéteszben ezek az arányok rosszabbak, ráadásul több a műtét utáni probléma, hosszabb a kórházi kezelés, nagyobb a halálozás rizikója, kifejezetteb a fájdalom, gyakoribb az elhúzódó csontregeneráció és a következményes depresszió. A diabéteszes oszteopátia szűrése és a csonttörés megelőzése tehát fontos lenne. Sajnos egyelőre általában csak az oszteoporózisos betegek körülbelül 8–10 százalékát kezelik, bár rendelkezésünkre állnak a korszerű készítmények.

Dr. Mácsai Emília

Megjelent a diabetes2022/4. számában

Rendelje meg a Diabetes című betegtájékoztató kiadványt, és féláron adjuk mellé a Diabetes különszámokat és a Hypertonia Magazint!
(Legfeljebb 3 db-ot)

 

A szerkesztőség megjegyzése: az optimális cukoranyagcsere eléréséhez az oldalakon hirdetett termékek alkalmazása esetén is feltétlenül szükséges a beállított diéta, a rendszeres mozgás, és az orvosa által rendelt gyógyszerek használata, valamint a rendszeres ellenőrzés! Minden esetben kérje ki kezelőorvosa véleményét!
A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót, vagy kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét!