Mit csinálok másképpen?
Mennyit változott a diabetológia 10 év alatt?
A közelmúltban a számítógépem merevlemezén tárolt régi dokumentumokat rendszereztem, ennek során tekintettem át, hogy tíz éve milyen előadásokra készültem, akkoriban milyen témák foglalkoztatták a diabetológustársadalmat. Meglepődtem, amikor átgondoltam, hogy ugyanarról a témáról 10 év elmúltával ma már egészen mást mondanék.
2-es típusú diabéteszben a terápiás lehetőségek jelentősen kiszélesedtek, számos új, hatékony vércukorcsökkentő gyógyszer került forgalomba, ezek megváltoztatták korábbi szemléletünket, terápiás szokásainkat.
Az elmondottak alapján talán nem is meglepő, hogy sok mindent másképpen csinálok ma, mint 10 évvel korábban.
Reflektorfényben a szív- és érrendszeri kockázat
Tíz éve az antidiabetikumok kiválasztásakor elsősorban azok vércukorcsökkentő hatékonyságára összpontosítottam, nem vettem figyelembe a gyógyszerek szív- és érrendszerre gyakorolt hatását (akkoriban e vonatokozásban nem is állt rendelkezésünkre érdemi ismeretanyag).
2007-ben egy inzulinérzékenységet fokozó, világszerte széles körben használt vércukorcsökkentő gyógyszerrel kapcsolatban nem várt biztonságossági problémák merültek fel. Egy tanulmányban 42 klinikai vizsgálat eredményeit összesítve arra a megállapításra jutottak, hogy a roziglitazon hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek növelik a szívinfarktus előfordulását, valamint a szív- és érrendszeri halálozást. Ezt követően a gyógyszerügyi hatóságok előírták, hogy minden újonnan bevezetett vércukorcsökkentő gyógyszer esetén vizsgálni kell azok hatását a szív- és érrendszeri kockázatra.
Azóta szerencsére egyetlen új antidiabetikumról sem derült ki terhelő adat, sőt két gyógyszercsoport (a vesében a cukor visszaszívását gátló gyógyszerek, illetve a bélhormonok hatását erősítő injekciós készítmények) szív- és érrendszeri kockázatot csökkentő hatásúnak bizonyult. Olyan fontos összefüggésre derült fény, ami rövid időn belül megváltoztatta a diabetológusok korábbi gyógyszerrendelési szokásait.
A szövődmények megelőzése a legfontosabb
Mivel a 2-es típusú diabéteszben a szív- és érrendszeri kockázat eleve fokozott, fontos szemponttá vált olyan gyógyszerek választása, amelyek e vonatkozásban előnyt jelentenek. 10 éve elsősorban olyan gyógyszert választottam, ami hatékonyan csökkentette a vércukorszintet, ma főként azt vizsgálom, hogy tudok-e a betegnek olyan gyógyszert adni, amelyik csökkenti az érrendszeri szövődmények kialakulását.
Az új ismeretek birtokában a terápiás ajánlások is megváltoztak. A korábbi szakmai javaslatokban szerepelt, hogy milyen a beteg kiindulási HbA1c-értéke, ugyanis a gyógyszerek vércukorcsökkentő hatása volt a legfontosabb szempont. A legfrissebb szakmai útmutatók már kiindulási HbA1c-értékre vonatkozó adatot nem tartalmaznak, mivel a kezelés során a vércukorcsökkentésnél fontosabbá vált a súlyos, életveszélyes szövődmények megelőzésére irányuló törekvés.
A vese nemcsak áldozat, hanem tettestárs is
Tíz éve a vesére olyan szervként tekintettem, amely a diabétesz okozta szövődmények egyik lehetséges helye, áldozata. Ma már tudom, hogy 2-es típusú diabéteszben a vércukor-emelkedés egyik oka a vesében észlelhető fokozott glükózvisszaszívás, ezzel a vese tevékenyen hozzájárul a magas vércukorértékek kialakulásához. Jelenleg 11 olyan kóroki tényezőt tartanak nyilván (számuk folyamatosan bővül), amelynek szerepe van a szénhidrátanyagcsere-zavar kialakulásában, ezek közül az egyik a vesében megfigyelhető fokozott cukorvisszaszívás.
Kiderült, hogy bizonyos gyógyszerekkel (SGLT2-gátlók, más néven gliflozinok) gátolni lehet a vesében zajló cukorvisszaszívást, ennek eredményeként csökken a vércukorszint (akkor is, ha a béta-sejtek már nem működnek), a kiürülő cukor miatt energiát (körülbelül napi 280 kcal) veszít a szervezet, ami fogyást eredményez (napi 25 perc kocogással tudnánk ugyanennyi kalóriát leadni).
A testsúlycsökkenés kedvező, hiszen a 2-es típusú diabéteszes betegek 90 százaléka túlsúlyos. A vizelettel ürülő cukor húgyúti, illetve genitális gyulladást okozhat, ezek fokozott odafigyeléssel, a higiénés rendszabályok betartásával általában megelőzhetők. Fontos körülmény, hogy ez a gyógyszercsoport is csökkenti a szív- és érrendszeri kockázatot, illetve egyedülálló módon a szívelégtelenség kialakulását (fennálló szívelégtelenség esetén annak javulása várható).
Nem csak cukorbetegeken segít
Egy klinikai vizsgálat eredményei arra hívták fel a figyelmet, hogy a szívelégtelenségben tapasztalt kedvező hatás nem diabéteszes betegek körében is megfigyelhető. Arra is fény derült, hogy ezek a vesén keresztül ható gyógyszerek lelassítják a diabéteszhez társuló veseszövődmények előrehaladását is.
Meglepetést okozott, hogy e gyógyszercsoport egyik képviselőjét (dapagliflozin) 1-es típusú felnőtt diabéteszes betegek kezelésében is lehet már alkalmazni az inzulinterápia kiegészítéseként, ha egyidejűleg testsúlyfelesleg is fennáll (testtömegindex ≥27 kg/m2), illetve a szénhidrát-anyagcsere az inzulinkezelés ellenére nem optimális (az SGLT2-gátlókat korábban csak 2-es típusú diabéteszben lehetett használni). Az SGLT2-gátlók kedvező hatásaira a kardiológusok is felfigyeltek, várható, hogy a szívelégtelenség kezelésének jövőbeli gyógyszerei lesznek, de nem csak cukorbetegek körében.
Lejárt a szulfanilureák ideje
A fentiek alapján nem meglepő, hogy a 10 éve még gyakran használt szulfanilureákat fokozatosan leváltják a modernebb tablettás készítmények. 10-15 éve még magam is tartottam előadást a hasnyálmirigyszelektív (akkor korszerűnek számító) szulfanilureákról.
Ma már kerülöm ezek használatát, mivel felgyorsítják az inzulintermelő béta-sejtek kimerülését, fokozzák a kóros vércukoresés kockázatát, alkalmazásuk mellett testsúlygyarapodásra lehet számítani.
A régóta piacon lévő, olcsó szulfanilureák még nem tűntek el a terápiás ajánlásokból, hiszen a lényegesen drágább, innovatív készítmények nem mindenki számára megfizethetők.
Mikor adjunk inzulint 2-es típusú diabetéteszben?
2-es típusú diabéteszes betegek kezelése során 10 éve a korai inzulinterápia bevezetését képviseltem, ezzel megelőzve az inzulintermelő szigetsejtek teljes kimerülését, az anyagcsereállapot romlását, a szövődmények idő előtti megjelenését. Ugyanakkor tisztán láttam az inzulinkezelés lehetséges mellékhatásait is: a hipoglikémiát és a testsúlygyarapodást. A napi többszöri (akár négyszeri) inzulinadagolás megfelelő alkalmazása a beteg részéről jelentős tudás elsajátítását igényli, az étkezések és az inzulinadagolás megfelelő összehangolása nagy figyelmet és a korábbiakhoz képest merevebb életritmust kíván.
Néhány új és hatékony gyógyszer a korábbi szemléletet jelentősen megváltoztatta, alkalmazásuk révén az inzulinkezelés bevezetése évekkel kitolható, az egyszerűbb, kevesebb ismeretet igénylő kezelés pedig éltminőségjavulást eredményez a betegek számára.
Bélhormonok hatását utánzó készítmények
Már az ajánlásokban is megfogalmazódott, hogy a beteg első injekciós készítménye lehetőleg ne inzulin legyen, hanem egy olyan, a bélhormonok (inkretinek) hatását utánzó készítmény, amelyet az inzulinhoz hasonlóan a bőr alá kell fecskendezni (naponta vagy hetente egyszer). Ezek a gyógyszerek úgy csökkentik a vércukorszintet, hogy nem idéznek elő kóros vércukorszint-csökkenést, étvágycsökkentő, gyomorürülést gátló hatásuk révén fogyást okoznak. Sok beteget megnyugtat, hogy nem inzulint tartalmazó készítményt használ.
Az inzulinterápia azonban ma sem nélkülözhető. Tüneteket okozó magas vércukorértékek, tartósan rossz anyagcsereállapot, gyulladásos betegség vagy stresszhelyzet (pl. műtét) okozta vércukoremelkedés kezelésére napjainkban is az inzulin a leghatékonyabb gyógyszer, az anyagcsere-kisiklás gyors rendezésének lehetőségét biztosítja.
A beteggel együtt
Ezzel a rövid áttekintéssel a diabetológiában tapasztalható nagy ívű fejlődésre kívántam ráirányítani a figyelmet. Sok gyógyszer közül választhatunk, így lehetőségünk van olyan személyre szabott kezelésre, amely messzemenően figyelembe veszi a beteg igényeit, társbetegségeit, edukációs szintjét.
Fontos alapelv, hogy a kezelés kiválasztása, megtervezése során a beteggel együtt kell közös döntést hoznunk. Az orvos-beteg közötti kommunikációban a beteg alárendelt, függő viszonyát egyre inkább a mellérendelt kapcsolat váltja fel, hiszen a beteg csak ahhoz a terápiához lesz hűséges, amit nem ráerőltetnek, hanem maga is elfogad.
Dr. Bakó Barnabás
1986-ban végzett a Debreceni Egyetem Általános Orvosi Karán summa cum laude eredménnyel. Az egyetemi évek után a B.-A.-Z. Megyei Kórház II. Belgyógyászatán kezdett el dolgozni, munkahelye azóta sem változott. 1991-ben belgyógyászatból, 1994-ben endokrinológiából tett szakvizsgát. 1998-ban szerezte meg a Magyar Diabetes Társaság diabetológus orvosa minősítést.
