A 2-es típusú diabétesz gyógyszeres kezelése – I. rész
Ma a 2-es típusú cukorbetegség tablettás kezelésére 8 különböző hatásmechanizmusú gyógyszercsalád áll rendelkezésünkre. Ez azt bizonyítja, hogy a betegség hátterében többféle ok állhat.
Amikor közel 30 éve, kezdő orvosként behatóbban kezdtem foglalkozni a cukorbetegséggel, még csak két gyógyszercsalád volt elérhető: a szulfanilureák és a biguanidok, mert a 2-es típusú cukorbetegséget két okra vezették vissza: 1. a hasnyálmirigy inzulintermelő béta-sejtjei nem termelnek elég inzulint, 2. a megtermelt inzulin nem tud elég hatékony lenni, vagyis a szervezet rezisztens az inzulinra.
Napjainkban a 2-es típusú diabétesz kialakulásában 11 (!) tényezőt ismerünk, és a gyógyszeripar próbálkozik ezek befolyásolására újabb és újabb gyógyszereket találni. Holott a 2-es típusú cukorbetegség 90 százaléka megfelelő életmóddal (diéta, mozgás, stressz-oldás) megelőzhető, illetve kezelhető lenne.
1914-től ismert
A metformin a kezelés alapját jelenti, manapság már több gyártó, többféle néven forgalmazza. Hatóanyagának elődjét 1914-ben a kecskeruta nevű növényből vonták ki, amely hosszú ideje szerepelt füveskönyvekben mint vércukorszint-csökkentő és anyatej-elválasztást fokozó szer. Kémiai szerkezetük alapján ezeket a gyógyszereket biguanidoknak nevezték el. Gyors egymásutánban három ilyen származékot is bevezettek a terápiába: a fenformint (1960), a buformint (1964) és a metformint (1967). Később a fenformint és a buformint mellékhatások miatt kivonták a forgalomból, a metformin viszont a mai napig elérhető.
Elsőként a francia Lipha, ma Merck cég munkatársa, Jean Sterne (akit a metformin atyjának neveznek) alkalmazta, és a készítménynek a Glucophage® – magyarul „glükózfaló” – fantázianevet adta. Hatásmechanizmusa többrétű, és még ma sem teljesen tisztázott: gátolja a májban az úgynevezett glukoneogenezist, vagyis cukorelőállítást, fokozza az izmok és a zsírszövet glükózfelhasználását, valamint lassítja a bélből a glükóz felszívódását.
Az első két hatás együtt jobb inzulinhatást eredményez, ami az inzulinszint csökkenéséhez vezet. Ez csökkenő étvágyat vonhat maga után. A lassúbb glükózfelszívódás miatt arra érzékeny személyeknél gyomor-bélrendszeri mellékhatások jelentkezhetnek. Ezért nagyon fontos a kezelést kis adagokkal kezdeni, és fokozatosan emelni a dózist a tolerálható, illetve a szükséges mennyiségre.
A kezelés alapgyógyszere a metformin
Jelenleg a metformin a legjelentősebb orális antidiabetikum a világ gyógyszerpiacán, hiszen az ajánlások évek óta mint első választandó gyógyszert javasolják a 2-es típusú diabétesz kezelésére. A betegség során végig javasolt adni, mivel mindenféle más gyógyszerrel jól kombinálható. Inzulin mellé is adható, sőt javasolt is adni, mert csökkenti a beteg inzulinigényét!
Az utóbbi években indikációs köre kibővült a diabéteszt megelőző állapotokra is, amit összefoglaló néven prediabétesznek nevezünk.
Mi a magyarázata ennek a kiterjedt alkalmazásnak annak ellenére, hogy a gyógyszer pontos hatásmechanizmusa mind a mai napig nem teljes mértékben tisztázott? Az eltelt években a gyógyszermolekula bizonyította hatékonyságát és biztonságosságát. Hatékonysága a HbA1c 1–1,5 százalékos csökkentésében mérhető. A biztonságosság szempontjából pedig kiemelendő, hogy nem okoz hipoglikémiát, vagyis kórosan alacsony vércukorértéket. Ezenkívül még olcsó is, ami nem elhanyagolható szempont sem a társadalombiztosító, sem a páciens szempontjából.
Vegyük hát végig a számos kedvező hatást és azt a néhány dolgot, amire figyelnünk kell metformin szedésekor!
Megelőzi a diabéteszt
Az egyik első vizsgálat a metforminnal a Diabétesz Prevenciós Program (DPP) volt az USA-ban. Ebbe olyan betegeket választottak, akiknek hajlamuk volt cukorbetegségre, vagyis prediabéteszesek voltak. Úgy is mondhatnánk, hogy már a diabétesz „előszobájában” volt az anyagcseréjük.
Három csoportra osztották őket: az egyik csoport metformint kapott, a másodiknál intenzív életmódváltást vezettek be, a harmadik csoport volt a kontrollcsoport, akiknél se gyógyszeres, se életmódi beavatkozás nem történt. Öt év követés után kiderült, hogy intenzív életmódváltással 55 százalékkal, míg metformin adásával 30 százalékkal lehetett csökkenteni a diabétesz kialakulását.
Tény, hogy az életmódváltás hatékonyabb volt, de a metformin ág eredménye is jelentős. Napi tapasztalatunk, hogy nehéz a rohanó életű embereknek megvalósítaniuk azt az életmódváltást, amelyet ebben a vizsgálatban dietetikus, személyi edző és pszichológus bevonásával sikerült.
Kedvező hatása van a szív- és érrendszerre
Számos klinikai vizsgálat igazolta, hogy a metformin hatékony a szív- és érrendszeri betegségek kivédésében. Csökkenti a „rossz” vérzsírok szintjét mind sovány, mind túlsúlyos cukorbetegekben, de egészséges egyénekben is. Növeli a „jó” (HDL-)koleszterin szintjét. Csökkenti a szisztolés („felső”) vérnyomásértéket. Gátolja a véralvadás különböző lépcsőit és a vérlemezkék összecsapódását (ami infarktust okozhat), stabilizálja azok állapotát.
A vesén keresztül ürül, de védi a vesét
A metformin teljes mértékben a vesén keresztül ürül, így elégtelen veseműködés esetén vérszintje megemelkedhet, ekkor megnövelheti a mellékhatások, köztük az életveszélyes tejsav-acidózis előfordulását. 2017-ig 60 ml/perc GFR (a vesén átszűrődő folyadék mennyiségét jelző érték) alatt el kellett hagyni a szert, de az adatok elemzése azt mutatta, hogy 30 ml/perc értékig biztonsággal adható, ezért az alkalmazási előirat kedvezően módosult.
Súlyos veseelégtelenségben, 30 ml/perc alatti GFR esetén továbbra sem, de 30–60 ml/perc közötti GFR-értékeknél szoros kontroll mellett, csökkentett dózisban adható. Kísérleti körülmények között a metformin vesevédő hatását mutatták ki, így a jövőben további ez irányú vizsgálatok, a metformin és a vese kapcsolatának újraértékelése várható.
Véd a zsírmáj kialakulása ellen
Sajnos a nyugati életmód és táplálkozás mellett az elhízáshoz és túlsúlyhoz társulóan egyre gyakrabban találkozunk a máj jóindulatú megnagyobbodásával, amit zsírmájnak nevezünk. Ennek oka a táplálékbőség miatt fokozott kalóriabevitel, ami fokozott inzulinelválasztást vált ki. Az el nem égetett kalóriákat a májban is tárolja a szervezet, ami a máj elzsírosodásához vezet.
Megemelkednek egyes májfunkciós paraméterek, de még nem érik el a kóros szintet – ilyenkor a metformin még kedvező irányba tudja befolyásolni a májfunkciókat! A zsírmáj csak eleinte ártalmatlan, mert egy határon túl gyulladásos folyamatok indulhatnak el, ez májelégtelenséghez, illetve májrákhoz vezethet.
A fenti gondolatmenet alapján tehát májunk védelme miatt is fontos az elhízás megelőzése. Figyelmeztető jel, hogy az USA-ban a májrák elsődleges oka már nem a vírusos májgyulladás, hanem a zsírmáj következtében kialakuló gyulladás.
Kedvezően hat a bél mikrobiomjára
Az utóbbi években élénk kutatás tárgya a beleinkben élő mikroorganizmusok, amit mikrobiomnak nevezünk. Sajnos egyre többen szenvednek különböző bélbetegségekben. Ezek kutatása során előtérbe került az a tény, hogy a bélrendszer nemcsak emésztő funkciót lát el, hanem az immunrendszernek is nagyon fontos része. A metformin kedvező irányba változtatja meg a mikrobiomot, támogatja a jó és gátolja a kóros állapotot előidéző baktériumtörzsek elszaporodását, ami végső soron erősíti az immunrendszert.
Daganatellenes hatást fejt ki
Erre úgy figyeltek fel, hogy sok cukorbeteg adatát elemezve kiderült, a metformint szedők csoportjában kevesebb daganatos megbetegedés fordult elő. A 2-es típusú cukorbetegségben és megelőző állapotaiban (prediabéteszben) magas a szervezet inzulinszintje, s ez fokozhatja a daganatos sejtek kialakulását. Ezt a magas inzulinszintet tudja csökkenteni a metformin. Megváltoztatja a sejt energiafelhasználását is, amivel feltételezhetően kedvezőtlen körülményeket okoz a rosszindulatú daganat sejtjeinek. Jelenleg a metformin ez irányú hatását több klinikai vizsgálatban tanulmányozzák.
Előnyös lehet PCOS szindrómában
A nők jelentős, akár 5–10 százalékát is érinti a policisztás ovárium szindróma (PCOS), ami a petefészek cisztás átalakulását jelenti. Hátterében az inzulinérzékenység csökkenése áll, ami végül is a menstruációs ciklus zavarához és a fogamzóképesség csökkenéséhez vezet. Gyakran társul hozzá fokozott férfihormon-hatás, ami pattanásos bőrben, fokozott szőrnövekedésben, de férfias hajhullásban is megnyilvánulhat. Ezen esetekben a metformin javíthatja a PCOS tüneteit az inzulinrezisztenciát csökkentő hatása révén. Növeli az ovuláció (tüszőérés és repedés) arányát és kedvezően befolyásolja a fogamzóképességet.
Szedése melletti teherbeesés után a gyógyszer további alkalmazása már nem javasolt, bár vannak kedvező tapasztalatok a 12. hétig való adással kapcsolatban.
Egyes vizsgálatokban csökkentette a korai vetélések számát. Magyarországon viszont jelenleg az az álláspont, ha igazolódik a terhesség, ne szedje tovább a kismama, mivel átjut a placentán, és nincs elég adat a biztonságos alkalmazásról várandósság esetén. Ha terhességi diabétesz áll fenn és a diéta nem elegendő, akkor inzulinkezelés indokolt.
Túlsúlyos 1-es típusú cukorbetegeknek is ajánlott
A metformin adható túlsúlyos 1-es típusú cukorbetegeknek is. Tapasztalatom szerint náluk is csökkenthető vele az inzulinszint és segíthet a testsúly csökkentésében.
Sajnos egyre több az elhízott gyermek, és egyre koraibb életkorban kezdődik a 2-es típusú cukorbetegség. Jelenleg a metformin már 10 éves kortól adható gyermekkori 2-es típusú cukorbetegség esetén.
Gyógyszeres kombinációkban szerepel
A metformint a gyógyszergyárak gyakran „házasítják” más hatásmechanizmusú vércukorszint-csökkentőkkel, hogy jobb beteg-együttműködést érjenek el. Ismert, hogy minél több gyógyszert kell szednie a betegnek, annál gyakrabban marad ki egy-egy, néha több tabletta bevétele. Ebből a szempontból és az olcsóbb ár miatt is előszeretettel használjuk a kombinációs készítményeket.
Amire figyelni kell!
A számos előnyös hatás mellett van néhány kedvezőtlen hatása is!
Gyomor-bélrendszeri mellékhatást okozhat: hasi puffadást, émelygést, hányingert, hasmenést, ritkán fémes szájízt. Ilyenkor meg kell próbálni az elnyújtott felszívódású változatot, amely drágább ugyan, de egy speciális módszerrel elhúzódóvá tették a hatóanyag felszívódását, ezért sokkal kevesebb mellékhatást okoz.
B12-vitamin-hiány jelentkezhet tartós szedése mellett, emiatt figyelni kell a vérképet. A magasabb úgynevezett MCV-érték jelzi, hogy a csontvelő nagyobb mennyiségű vörösvértestet állít elő, amit a B12-vitamin és/vagy a folsav hiánya okozhat. Erre a kezelőorvosnak kell odafigyelnie!
Kontrasztanyaggal történő együttes adása során károsodhat a vesefunkció, ezért tervezett vizsgálat előtt és utána 2 napig a gyógyszer kihagyása javasolt. Ha sürgősen kell kontrasztanyagos vizsgálatot végezni, például szívinfarktus gyanúja esetén szívkatéterezést, vagy egy hirtelen kialakult hasi fájdalom okát kell tisztázni CT-vel, akkor gondoskodni kell a megfelelő folyadékbevitelről, ez segíti a gyógyszer és a kontrasztanyag mielőbbi kiürülését.
Korábban féltek a tejsav-acidózis kialakulásától, de ma már bizonyított, hogy nagyon ritkán és kizárólag akkor fordul elő, ha más súlyos társbetegség is fennáll: szív-, légzési, vese- vagy májelégtelenség. Ilyen súlyos állapotokban természetesen el kell hagyni a metformint!
A terápia alapja
A fenti áttekintés alapján remélem, ha a kedves olvasó 2-es típusú cukorbeteg, nem fogja megkérdezni kezelőorvosától, amit én gyakran hallok a betegeimtől:
– Doktornő, ezt a gyógyszert már olyan régóta szedem, nem kellene áttérni valami másikra? Nem szokta már meg a szervezetem? Biztos van már valami hatékonyabb szer!
A választ már ön is tudja: ez a gyógyszer a terápia „alapja”!
Dr. Rakk Erika
Belgyógyász-diabetológus szakorvos. 1995 óta dolgozik a Veszprém Megyei Kórház belgyógyászati és diabetológiai szakrendelésén. Érdeklődési területe a diabétesz és társuló betegségei: az elhízás, a hipertónia és a lipidanyagcsere-zavarok kezelése, valamint a páciensoktatás és a diabétesz megelőzése. 1998 óta orvos tanácsadója a Veszprémi Diabétesz Klubnak, valamint a Magyar Diabetes Társaságot képviseli az Európai Diabétesz Társaság (EASD) Edukációs Munkacsoportjában.
