A Langerhans-sziget-átültetés módszere és eredményei

Az inzulinkezelés robbanásszerű fejlődése a diabéteszes betegek anyagcseréjének jelentős javulásához, a hipoglikémiás események gyakoriságának számottevő csökkenéséhez vezetett, azonban a normális vércukorszintet még ezekkel a módszerekkel sem lehet tartósan biztosítani, arra kizárólag a sikeres hasnyálmirigy-, illetve Langerhans-sziget-transzplantáció alkalmas.

Az elpusztult béta-sejtek pótlására két lehetőségünk van:

• sebészi hasnyálmirigy-átültetés: ez általában a teljes mirigy transzplantációját jelenti, de lehetséges részleges átültetés is, például a mirigy középső és a farki részének transzplantációja, akár élő donorból;
• izolált Langerhans-szigetek beültetése.

A Diabetes magazin előző számában a hasnyálmirigy-átültetésről volt szó, e számunkban a Langerhans-szigetek beültetését tárgyaljuk.

Nem igazi műtét

Az egyszerre végzett hasnyálmirigy- és vesetranszplantáció vagy az önmagában végzett hasnyálmirigy-átültetés a beteg számára megterhelő nagy hasi műtét, amelynek ma is megvannak a sebészeti szövődményei. A rossz általános állapotú betegek gyakran nem is alkalmasak a kettős transzplantációra.

Azt is figyelembe kell venni, hogy a hasnyálmirigynek mindössze 3 százalékát képezi endokrin szövet, pedig az 1-es típusú cukorbetegeknek kizárólag erre van szükségük, a 97 százalékot kitevő, emésztőnedveket termelő mirigyállomány feleslegesen nehezíti a transzplantációt, és növeli a bevitt antigén mennyiségét.

Lényegesen egyszerűbb, a beteg számára kevésbé megterhelő és kevesebb szövődménnyel járó beavatkozás a Langerhans-szigetek beültetése, ami valójában nem is műtét: az intervenciós radiológus ultrahangkontroll alatt katétert vezet a máj portális vénájába, és infúzióban lassan bejuttatja a hasnyálmirigyszigeteket a májba, ahol azok megtapadnak és működni kezdenek.

Az edmontoni protokoll

A klinikai Langerhans-sziget-transzplantáció a 80-as években indult el, az első eredmények azonban csalódást okoztak. A betegek többségében a beültetett inzulintermelő szigetek néhány hónapon belül kilökődtek. „Inzulinmentességet” (tehát az inzulinkezelés elhagyását) csupán a betegek kis hányadán és csak átmenetileg sikerült elérni.

2000-ben egy kanadai (edmontoni) munkacsoport módosította az addig szokásos, világszerte alkalmazott transzplantációs eljárást, szteroidmentes immunszuppresszív (immunrendszert gátló) kezelést vezettek be, s az eredmények jelentősen javultak: a beültetett szigetsejtek működése meghosszabbodott, az „inzulinmentessé” váló betegek száma nőtt. Az eredmények javulását azonban elsősorban az okozta, hogy a munkacsoport egy adott betegen többször is megismételte a sziget-átültetést, amikor az inzulintermelés már kezdett elégtelenné válni.

Egy beteg – három donor

Tény, hogy a Langerhans-szigetek eredményes transzplantációjához legalább 1,0–1,2 millió sziget bevitelére (és megtapadására) lenne szükség. Ugyanakkor egy hasnyálmirigyből még a legjobb izoláló laboratóriumokban sem sikerül 400 ezer szigetnél többet kinyerni.

Így, amíg a sebészi beültetésnél egy donorból egy hasnyálmirigy nyerhető ki és ez egy beteg számára elég, addig a Langerhans-szigetek átültetésénél – maximális kinyerést feltételezve – legalább három hasnyálmirigyre lenne szükség egy befogadó szervezet számára. Jól ismert, hogy az eredményes és az eddiginél nagyobb számú hasnyálmirigy-transzplantáció fő akadálya a donorhiány. Mindezt figyelembe véve a sziget-transzplantáció kissé „luxusnak” tűnik.

Fokozódó kilökődésveszély

A legújabb eredmények alapján még egy további hátránya is van a Langerhans-szigetek ismételt transzplantációjának. A közelmúltban az edmontoni kutatók arról számoltak be, hogy a többszörös (különböző donorokból történő) szigetbevitel után jelentősen nőtt a szigetsejtek ellen termelődő, azokat károsító ellenanyagok szintje.

Ez azt jelzi, hogy a különböző donorokból származó, ismételt sziget-transzplantáció jelentősen immunizálja a befogadó szervezetet, és fokozza a kilökődés veszélyét (például egy újonnan beültetett veséhez viszonyítva). Ezek a betegek már nem képesek egy újabb szervet befogadni. Ez a tény megkérdőjelezi az ismételt szigetátültetés alkalmazhatóságát, ami nélkül viszont hosszú távú (többéves) szigetsejt-működés és inzulinmentesség csak kivételesen fordult elő.

Rövid ideig segít

Az egyszeri szigetbevitel esetén azonban a beültetett szigetsejtek működésének időtartama erősen limitált. Ennek oka pontosan nem ismert, de tény, hogy amíg a sebészileg beültetett hasnyálmirigy működése legalább 8–10 év (ennél jóval hosszabb időszak is lehet), addig a transzplantált szigetsejtek funkciója az esetek többségében félévekben mérhető. Öt év múlva a szigetsejt-transzplantáción átesett betegeknek alig 10 százaléka inzulinmentes, még akkor is, ha a beavatkozást a legeredményesebbnek tartott edmontoni protokoll szerint végezték.

Roger Lehmann professzor, akit 2018-ban a Magyar Diabetes Társaság tiszteletbeli tagjának választott, az elmúlt évben a Diabetologia Hungarica 4. számában nagy tanulmányt írt, amelyben összehasonlította a vese- és hasnyálmirigy-, valamint a vese- és Langerhans-sziget-transzplantáció eredményeit. (Lehmann professzor a zürichi egyetemen az endokrin és diabetológiai tanszék vezetője, eltökélt kutatója és alkalmazója a Langerhans-sziget-transzplantációnak.)

Vizsgálatai szerint az inzulinterápia-mentes betegek aránya 5 évvel a transzplantáció után 74 százalék volt a hasnyálmirigy és mindössze 9 százalék a Langerhans-szigetek beültetése után.

Egyenletes vércukorszint

Ugyanakkor az inzulinkezelést újra alkalmazó 1-es típusú cukorbetegeken a napi inzulinigény alig fele volt annak, mint amit a betegek a transzplantáció előtt igényeltek. Ennek nyilvánvaló oka az, hogy a másik 50 százaléknyi mennyiséget a beültetett szigetek termelik. Ez a mennyiség önmagában nem elegendő a szénhidrát-anyagcsere rendezéséhez, de jól ki tudja egészíteni az injekcióban beadott inzulint.

Fontos azonban szem előtt tartanunk, hogy a szigetek inzulinelválasztása glükózfüggő módon történik, azaz magasabb vércukorszint esetén fokozódik, alacsony vércukorszint esetén csökken, esetleg le is áll. Mindez jelentősen stabilizálja a vércukorszintet, kivédi a nagyobb kisiklásokat, így jelentősen csökkenti a hipoglikémiát.

Lehmann professzor anyagában a vese- és szigetsejt-transzplantációban részesült betegeknél a súlyos hipoglikémiás epizódok gyakorisága körülbelül 30-szorosan (!) csökkent a transzplantáció előtti gyakorisághoz viszonyítva.

Ez és még sok más adat mutatja, hogy a szigetsejt-beültetés után fennmaradó, de a szervezet igényét teljesen már nem kielégítő inzulintermelés az anyagcserét előnyösen befolyásolja, és ezzel a szövődmények (elsősorban a nefropátia, a neuropátia) romlásának megállítására, esetleg visszafordítására is képes.

Mindez pedig az idősebb, rossz általános állapotú, a kettős (hasnyálmirigy és vese) sebészi transzplantációra már nem alkalmas betegek számára is egy alternatív lehetőséget jelent az anyagcsere stabilizálására veseátültetést követően. Ez a szempont a Langerhans-szigetek transzplantációjának jogosságát ismét etikailag elfogadhatóvá teszi.

Prof. dr. Gerő László Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika