Hasnyálmirigy-transzplantáció 1-es típusú cukorbetegeken

Az inzulinkezelés robbanásszerű fejlődése a diabéteszes betegek anyagcseréjének jelentős javulásához, a hipoglikémiás események gyakoriságának számottevő csökkenéséhez vezetett, azonban a normális vércukorszintet még ezekkel a módszerekkel sem lehet tartósan biztosítani, arra kizárólag a sikeres hasnyálmirigy-, illetve Langerhans-sziget-transzplantáció alkalmas.

Az elpusztult béta-sejtek pótlására két lehetőségünk van:

• sebészi hasnyálmirigy-átültetés: ez általában a teljes mirigy transzplantációját jelenti, de lehetséges részleges átültetés is, például a mirigy középső és a farki részének transzplantációja, akár élő donorból;
• izolált Langerhans-szigetek beültetése.

A Diabetes magazin e számában a hasnyálmirigy-átültetésről lesz szó, következő számunkban a Langerhans-szigetek beültetését tárgyaljuk.

A hasnyálmirigy sebészi átültetésének típusai

A hasnyálmirigy-transzplantációnak a világon jelenleg 4 változatát alkalmazzák:

• A leggyakoribb (az összes átültetés 70–80 százaléka) az egyidejűleg végzett hasnyálmirigy- és veseátültetés. Az utóbbi években ennek az átültetési típusnak a gyakorisága kissé ­visszaesett.
• Másik lehetőség a hasnyálmirigy átültetése önmagában, ez a típus korábban az összes beültetésnek mindössze 5–8 százalékát képezte. Az utóbbi években azonban egyre gyakrabban végzik a hasnyálmirigy önálló átültetését, elsősorban az Egyesült Államokban, így ma ez az összes átültetésnek mintegy 7–15 százalékát teszi ki.
• Hasnyálmirigy-transzplantáció a vese beültetése után. A stabil veseátültetés után 1-es típusú cukorbetegeken indokolt végezni.
• Hasnyálmirigy halott donorból és a vese élő donorból átültetve. Azokban az esetekben indokolt végezni, amelyekben lehetőség van az élő donoros vesetranszplantációra, de ugyanabból a donorból nem lehetséges a hasnyálmirigy átültetése.

Az egyes transzplantációs típusok száma 1988 és 2000 között világszerte folyamatosan növekedett, ezt követően a gyakoriság stagnált, majd 2012 után enyhe visszaesés volt megfigyelhető.

A hasnyálmirigy-transzplantáció indikációi

A hazai és a nemzetközi indikációk nem azonosak. Magyarországon a hasnyálmirigy-átültetést kizárólag 1-es típusú cukorbetegeken engedélyezik (és támogatják) az egészségügyi hatóságok. Érthető módon hazánkban a hasnyálmirigy-transzplantáció olyan 1-es típusú diabéteszes betegek esetében jöhet szóba, akikben már kialakult a végstádiumú veseelégtelenség, ezért veseátültetésre van szükségük.

Ebben a helyzetben nem csak vesét, hanem – ha van megfelelő donorszerv – vesét és hasnyálmirigyet kell átültetni. (Nagyon rosszat teszünk azzal az 1-es típusú cukorbeteggel, akinek „csak” vesét ültetünk be, amikor lehetőség lenne az egyidejű hasnyálmirigy-beültetésre is.) A szimultán végzett kettős transzplantáció nyilvánvaló előnye, hogy a hasnyálmirigy-beültetéshez nincs szükség „külön” immunszuppresszív (immunrendszert gátló) kezelésre, a vesetranszplantációt követő immunszuppresszió magától értetődően elegendő mindkét szerv transzplantációjához. Egyúttal – ha van donor szerv – nincs szükség két, különböző időben végrehajtott hasi műtétre sem.

A „csak hasnyálmirigy” transzplantáció indikációját képezi a jó kooperáció ellenére is rendkívül labilis anyagcsere, a gyakori súlyos hipoglikémia (aminek hátterében legtöbbször a hipoglikémia „meg nem érzése” áll). Indokolt még a transzplantáció súlyos gyomorürülési zavarban, amit a gyomor beidegzésének károsodása (autonóm neuropátia) okoz.

A hasnyálmirigy-transzplantáció technikája

A világon az első hasnyálmirigy-átültetést Kelly, Lillehey és munkatársaik végezték 1966-ban Minneapolisban. Hazánkban az első transzplantációt a pécsi egyetemen hajtották végre 1998-ban Kalmár Nagy Károly professzor és munkatársai. A Semmelweis Egyetemen az első hasnyálmirigy-transzplantációt Langer Róbert professzor végezte 2004-ben. Az elvégzett műtétek döntő többsége hasnyálmirigy-vese transzplantáció volt, így a továbbiakban elsősorban ezzel a transzplantációs típussal foglalkozunk.

A szervátültetés sebészi feltételei ma már nagyrészt megoldódtak. A hasnyálmirigy beültetését a patkóbél egy rövid szakaszával együtt végzik. Sokáig nem volt megoldott a hasnyálmirigy fő kivezető csövének (Wirsung-vezeték) elhelyezése, mivel a kiáramló emésztőenzimek a környező szövetek elemésztését, ciszták, tályogok, fisztulák képződését okozták. Ezt követően megpróbálták a vezetéket a húgyhólyagba szájaztatni (mivel a vizeletben uralkodó savi pH-n az emésztőenzimek inaktívak), de a gyakori szövődmények miatt (felszálló húgyúti fertőzés, nagyfokú bikarbonátvesztés) az utóbbi években visszatértek a hasnyál bélrendszer felé irányuló elvezetéséhez.

A megoldást az jelentette, hogy a hasnyálmirigyet a patkóbél leszálló részével együtt ültetik be, azt a beteg vékonybeléhez csatlakoztatva. Így az emésztőenzimek az élettani helyre választódnak ki.

A sikeres hasnyálmirigy-vese átültetés előnyei

Megszűnik a veseelégtelenség. Nincs szükség a hetente háromszori többórás dialízisre. Megszűnik a közti napokon a kreatininszint emelkedése (ami végülis a beteget a két dialízis között toxikus állapotban tartja). Az időbeosztás szabad, a beteg már nem az egészségügyi ellátás „rabszolgája”.

A sikeres hasnyálmirigy-beültetéssel a beteg újra rendelkezik működő béta-sejt-apparátussal, amelyik a vércukorszint emelkedésétől vagy csökkenésétől függően választ el megfelelő mennyiségű inzulint. Így a beteg megszabadul a napi többszöri inzulininjekciótól, a menetrendszerű életmódtól, újra teljes értékű életet élhet. A kis ereket érintő szövődmények progressziója megáll, esetleg visszafejlődik. A beültetett hasnyálmirigy normális vércukorszintet biztosít, ami a beültetett vesét is védi a diabéteszes elváltozások kialakulásától. A felsorolt előnyöknek azonban ára van, és ez az ár az immunszuppresszió.

Az immunszuppressziós kezelés három fontos mellékhatása

Gyakoriak a fertőzések, nem ritkán különleges betegségek, például gombaszepszis, fatális kimenetelű tüdőgyulladás.

A beültetés után 6-8 évvel (de lehet hamarabb is) megjelenhetnek rosszindulatú elváltozások. Gyakori a bőrrák (bazalióma, melanóma, Kaposi-szarkóma), nem ritkák a nyirokszervi daganatok.

Az immunszuppressszív gyógyszerek többsége inzulinrezisztenciát okoz, elősegítik a súlygyarapodást. Így a sikeres hasnyálmirigy-transzplantáció után az 1-es típusú cukorbeteg meggyógyul, de – ha diétával, egészséges életmóddal nem sikerül az inzulinrezisztenciát mérsékelni és a testsúly növekedését kivédeni – könnyen a metabolikus szindrómához hasonló kóros anyagcsere-állapot alakul ki.

Az inzulinrezisztencia azért is veszélyes, mert növeli az inzulinigényt, azaz erősen terheli a beültetett hasnyálmirigy inzulintermelő szigetsejtjeit. Az állandó többlet-inzulinelválasztás a beültetett szerv korai kimerüléséhez vezethet.

Munkacsoportunk korábban hosszú évek óta jól működő átültetett szervekkel élő betegek szénhidrát-anyagcseréjének paramétereit hasonlította össze. A hasnyálmirigy-vese transzplantáción átesett betegek vércukor- és HbA_1c-szintje nem különbözött az egészséges kontrollcsoport értékétől, azaz a normális vércukorszintet sikerült elérni (hipoglikémia nélkül!). A „csak” vesetranszplantációban részesült betegek HbA_1c- és éhomi vércukorértéke számottevően magasabbak volt a kontroll és a hasnyálmirigy-vese transzplantáción átesett betegcsoport megfelelő értékénél – az intenzív inzulinkezelés ellenére is.

Prof. dr. Gerő László Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika