Az inzulinról és a kezelésről

Mindenki fél az inzulintól? Mindenki! Hogyne félne, hiszen önmagát kell megszúrnia, lehet, hogy napjában többször, vércukrot kell mérnie, napjában többször, nem mindegy az étkezés időpontja, gyakorisága, mennyisége, a kezelés velejárója lehet a kórosan alacsony vércukor, a hipoglikémia, amely rosszullétet okozhat. Ez elég komoly változás mindenki életében, és a változástól mindig félünk.

Miért szükséges ez a nagy változás?

1-es típusú cukorbetegségben nincs sok idő töprengeni, az inzulinkezelés életmentő. A korán elkezdett korrekt terápia a „haldokló” béta-sejteket sok esetben szinte feltámasztja. (A béta-sejtek a hasnyálmirigyben, szigetekben elhelyezkedő sejtcsoportok, amelyek az inzulint termelik. Az inzulin latin szó, amely az inzula, sziget szóból származik. Inzulin nélkül a sejtek nem tudnak glukózt felvenni. Az inzulin a szervezet anyagcseréjének nélkülözhetetlen hormonja.) Sokszor hónapokig vagy akár évekig minimális külső inzulin is elég lehet, akárcsak naponta egyszer.

Érthető, ha az 1-es típusú diabétesz tényét, a velejáró intenzív inzulinkezelést nem tudja elfogadni a beteg. Ilyenkor jönnek a „csodatevők”, akik gyógyulást ígérnek drága termékeik és gyógymódjaik alkalmazása fejében. A béta-sejtek inzulintermelésének átmeneti javulása pedig, amelyet az inzulin alkalmazása okozott, maga a „bizonyíték” a csodatevő eljárás hatékonyságára. Többen elhiszik, és kezelőorvosuk véleményének kikérése nélkül elhagyják az inzulint. Majd pár hét vagy hónap után csalódva jobb esetben visszatérnek magas vércukor miatt, rosszabb esetben, a kórházban kötnek ki, sokszor nagyon rossz állapotban.

Ma minden tudományos bizonyíték és tapasztalat arról szól, hogy 1-es típusú cukorbetegségben a korrekt inzulinkezelés, a páciens tudása, gyakorlata, életmódja, az önmenedzselés tartósan jó vércukorértékek elérését teszi lehetővé, ami a szövődmények megelőzésének a záloga. Az inzulin az egyedüli megoldás!

Hozzá lehet szokni az enyhe tünetekhez

2-es típusban más a helyzet: a betegség már évekkel a panaszok megjelenése előtt kialakul. A vércukor csak lassan emelkedik, 10 mmol/l körüli vércukrokkal vígan lehet élni, az időnkénti szájszárazsághoz, az éjszakai egyszeri vizeléshez hozzá lehet szokni. Pedig ilyenkor a béta-sejtek többnyire már csak fele kapacitással dolgoznak, a kissé emelkedett vércukor, a gyakran velejáró vérzsíreltérésekkel együtt, komoly érelváltozásokat és más, egyelőre észrevehetetlen szövődményeket okoznak.

Ebben az esetben mikor szükséges az inzulinkezelés? A 2-es típusú cukorbetegségben bizonyított, hogy a korán elkezdett életmódterápia (egészséges táplálkozás, mozgás), majd a gyógyszeres kezelés jelentősen lassíthatja a béta-sejtek kimerülését, ezáltal tartósan elfogadható vércukor- és HbA_1c-értékekhez vezethet. Az évek múltával mégis az látszik, hogy az életmódterápia és a korszerű gyógyszeres kezelés mellett is a belső inzulintermelés már nem elégséges, emelkedik a vércukor, a HbA_1c. Ilyenkor nem érdemes sokáig várni, hiszen még van további lehetőség a béta-sejtműködés romlásának lassításához. Ez pedig a megfelelő időben elkezdett inzulinkezelés.

A béta-sejtek megóvásának leghatékonyabb eszköze 2-es típusú cukorbetegségben az inzulin!

Az osztálytárs története

Pár éve egy volt gimnáziumi évfolyamtársammal találkoztam hosszú idő után Veszprémben, az utcán. Nagyon meghízott, fiatalabbnak éreztem magam mellette. Érdeklődésemre hamarosan kibökte: Cukorbeteg vagyok évek óta. Nekem pedig kicsúszott a számon a kérdés: Akkor hogy-hogy soha nem találkoztunk a diabéteszcentrumban? Mire ő: Hozzád csak végszükség esetén megyek. Azt mondják, te mindenkit inzulinra állítasz.

Ha sokáig vársz, te is így jársz – gondoltam, majd igyekeztem feloldani a benne lévő tévhiteket az inzulinról. Csak egy év múlva jelentkezett. Ezután sikerült 10 kg-ot fogynia, de akkor már olyan kevés saját inzulintermelése volt, hogy hamarosan a tablettája mellé napi egyszeri, lefekvés előtt beadott, hosszú hatású inzulinanalóg-kezelést kezdtünk. A fogyás, a tabletta és az egyszeri inzulin mellett már évek óta jó anyagcserével rendelkezik, hetente kétszer kardioedzésre jár, jól érzi magát. Ő mondta megelégedve, miután rendeződött az anyagcserehelyzete: Nem tudtam, hogy az eddiginél is jobban érezhetem magam.

Soha nem hagyhatom el az inzulint?

Gyakori ez a kérdés! 1-es típusban biztosan nem! 2-es típusban gyakran csak átmeneti az inzulinkezelés:

1. a betegség felfedezésekor, ha nagyon magas vércukrokat mérünk,
2. különböző súlyos fertőzések esetén,
3. műtét kapcsán,
4. terhességre való felkészüléskor, majd a terhesség alatt,
5. egyéb olyan gyógyszerek, például szteroidok szedése esetén, amelyek az inzulin hatása ellen dolgoznak, inzulinkezelésre van szükség.

Ilyenkor az esetek zömében az inzulin adásának javallata csak átmeneti. Sajnos többször előfordul, hogy kellő gondozás hiányában a beteg „rajta felejtődik” az inzulinon, a sok hipoglikémia kapcsán meghízik, emiatt a ritkán mért, de magas vércukorra még további inzulindózisemelés történik. „A cukorbetegség gondozása alapjog és nem kiváltság!” (Nemzetközi Diabétesz Szövetség)

Mikor kell naponta többször inzulin?

1-es típusban szinte mindig! 2-es típusú cukorbetegség esetén, ha már teljesen kimerülnek a béta-sejtek és az eddigi kezelési stratégia kudarcot vall, lehet, hogy naponta többszöri inzulinadás válik szükségessé. Ennek jele a 7–7,5 fölött mért HbA_1c vagy a 7 mmol/l feletti éhomi és a 9 mmol/l feletti étkezés utáni vércukor.

Természetesen egyénenként más és más lehet a kezelés módja attól függően, hogy milyen célokat tudunk kitűzni. A célkitűzést befolyásolja a beteg kora, a szövődmények, a társbetegségek, valamint nagymértékben az, hogy ő mit gondol célnak és mit tud végrehajtani. Fiatal, szövődménymentes, aktív, cselekvőképes betegnél a minél jobb vércukrok, a 6,5 HbA_1c elérése a cél.

Nem szeretek olyasmit betegeimre erőszakolni, amit nem tudnak végrehajtani.

Ha a beteggel együtt úgy gondoljuk, hogy érdemes olyan HbA_1c- és vércukor-célértéket kitűzni, amely tartósan biztosíthatja a szövődmények elkerülését, vagy megakadályozza azok romlását, érdemes az úgynevezett intenzív inzulinkezelést alkalmazni, amellyel utánozhatjuk a normális inzulintermelést.

Ebben az esetben a naponta egyszer vagy kétszer adott bázisinzulin mellett a főétkezések előtt adott rövid hatású inzulinokat alkalmazzuk. A bázisinzulin feladata az éjszakai és reggeli, valamint az étkezések közötti időszak inzulinnal való lefedése, az étkezésekhez adott inzulin feladata pedig az étkezés után emelkedő vércukor kezelése. Humán inzulinok esetén kisétkezések (tízórai, uzsonna, utóvacsora) is szükségessé válhatnak, a főétkezéseket pedig az inzulin beadása után késleltetni szükséges (egyénenként változóan, 15–60 perccel).

Inzulinanalógok

Ma a legkorszerűbb inzulinok az úgynevezett inzulinanalógok. Előnyük, hogy alkalmazásuk mellett sokkal kevesebb a hipoglikémia, az inzulinadás után nem szükséges kivárni, kisétkezés többnyire nem szükséges, valamint rugalmasabb életmódot biztosítanak, hátrányuk a magasabb ár. Utóbbi miatt a társadalombiztosítás terhére csak bizonyos feltételek megléte esetén rendelhető 2-es típusú cukorbetegségben.

Fontos tudni, hogy a naponta többször adott inzulin automatikusan nem javítja a vércukorszintet. Nem helyettesíti az életmód-terápiát! A kellő hatáshoz a páciens aktív közreműködése szükséges. Ebbe beletartozik a rendszeres vércukor-önellenőrzés (napi 4–6 alkalommal, egyes esetekben, például terhesség előtt, alatt, akár naponta nyolcszor is), az eredmények értékelése, az inzulindózis, az étkezés és a mozgás összehangolása, a rendszeres orvosi, nővéri ellenőrzés.

Ma már 1-es típusú diabéteszben, arra alkalmas páciensek esetén inzulinpumpa-kezeléssel kiváló eredményeket lehet elérni.

Kommunikáció, egymástól tanulás

Az 1970-es évek végén azért kezdtem el foglalkozni a cukorbetegséggel, mert rájöttem, hogy milyen keveset tudok erről a bajról. Az osztályon megforduló betegek kérdeztek (ha egyáltalán mertek), és én éreztem, hogy válaszaim tankönyvízűek, nemcsak ők, de én sem tudok velük mit kezdeni. Akkoriban a cukorbeteg-gondozás kérdéseivel még nagyon kevesen foglalkoztak Magyarországon, Veszprémben pedig senki.

Meg kellett tanulnom a diabéteszt, és ez a tanulási folyamat azóta is tart. Sokat tanultam kitűnő mesterektől, de egyikőjükkel sem volt alkalmam huzamosan együtt dolgozni, azaz „iskolájukba” járni. Amit tőlük hallottam továbbképzéseken, konferenciákon, megpróbáltam alkalmazni. A könyvek, folyóiratok is sokat segítettek, mutatták az irányt, merre halad a diabetológia. Később alkalmam nyílt külföldi kongresszusokon is megfordulni szerte Európában és a tengerentúlon.

Mégis elmondhatom, hogy legtöbbet a pácienseimtől tanultam. Úgy is lehet mondani, együtt tanultunk. A veszprémi diabéteszcentrum megalapításakor, kitűnő mestereim nyomán, azonnal diétás tanácsadást (dietetikus munkatárssal) kezdtem működtetni, és azonnal megalakítottuk a cukorbetegklubot. Máris nem voltam egyedül, már voltak munkatársaim (nővér, dietetikus) és a másik oldalon maguk a betegek.

Mindnyájan éreztük már a kezdetekkor, hogy az egymás közötti kommunikáció a tanulás és a konkrét betegellátás során meg fog térülni. Hamar látszott, hogy a rendelői orvos-beteg találkozások relatíve kevés kommunikációs lehetőséget adnak (időhiány, a kezdetben hagyományos, nem egyenrangú orvos-beteg kapcsolat, egyéb zavaró körülmények). A nővér és a dietetikus, valamint a betegek között másfajta, sokszor közvetlenebb, szimmetrikusabb kapcsolat alakul ki, amelyet be tudtunk építeni a kezelőszemélyzet (csapat) munkájába.

Klubban, tanfolyamon

Tágabb teret adnak a kölcsönös „ismerkedésre” a klubok. Itt kötetlenebb a légkör, nincs fehér köpeny, jobban megnyílnak az emberek. Sokat tanultam a rendelőben is, de a klubban még többet. Megtanultam „betegül” beszélni, írni. A rendelőben is, a klubban is szembesültem pácienseim vágyaival, de életminőségük romlásával is, amelyet részint a betegség általam „előírt” kezelése okozott. A klubbeli kötetlen együttlétek, karácsonyok, kirándulások tiszteletbeli diabéteszessé avattak. Sokat köszönhetek ennek az időszaknak.

Sokat segítenek munkatársaim is, akik más szempontokat tudnak felvetni az egyes páciensek kezelése során. Később elkezdtük a bentlakásos tanfolyamokat szervezni, nem kórházi körülmények között, inzulinnal kezelt betegeink számára. Ezek a tanfolyamok más minőséget jelentettek. Munkatársaimmal együtt már sok tapasztalat állt mögöttünk, de itt is fejlődtünk, megtanultuk a kiscsoport működésének mechanizmusát. Oktatási tevékenységünk hatékonysága fokozódott. Itt még közvetlenebb, sokszor katartikus élményekkel gazdagodtunk. A kiscsoportban jobban megnyílnak az emberek, ha a csoport bizalomkeltő, kellően együttérző. Az itteni visszajelzések és a rendelőben szerzett tapasztalatok is mélyítették tudásomat a diéta, az inzulin, valamint a mozgás együttesének működéséről.

Az orvos az edző

Itt jöttem rá a kezelés eredménytelenségének számtalan okára és a legfontosabbra: ha nem értjük egymást, ha elbeszélünk egymás mellett, ha nem érzem betegem félelmeit, vagy ő az enyéimet, akkor nem tudunk közösen hatékonyak lenni. Jól képzett, okos betegeimmel való foglalkozás közben értettem meg, hogy én „csak” a trénerük lehetek. Nem foghatom a kezüket mindig, nekik kell önállónak, magabiztosnak és nagyon alaposnak lenniük a hétköznapokban.

Mindezek mellett sok emberséget, küzdeni tudást, de szomorú sorsokat is láttam és vé­gig­él­tem. Ezekből azt tanultam, hogy soha nem szabad feladni! Közöttünk élnek a hétköznapok hősei, a cukorbetegek és hozzátartozóik. De eddigi tapasztalataim alapján, a diabetológia gyors fejlődését és a jövő tudományos ígéreteit látva, érzem és tudom, hogy érdemes kitartani. Az elmúlt évtizedek eredményei azt mutatják, hogy sokkal kevesebben jutnak el a szövődményekig azok közül, akik tudnak küzdeni, reménnyel élni és embertársaikkal, köztük orvosaikkal kommunikálni és együtt munkálkodni.

Az inzulin fontos eszköz a cukorbetegség kezelésében, de a kulcs a mi közös akaratunk! „Együtt erősebbek vagyunk!” (Nemzetközi Diabetes Szövetség)

Dr. Vándorfi Győző belgyógyász, diabetológus, lipidológus főorvos Vanderlich Egészségcentrum, Diabetes Központ a Diabetes szerkesztőbizottságának és a Veszprém Megyei Diabetes Egyesület elnöke