Az elhízás és a daganatos betegségek összefüggése
A „Daganatos megbetegedések világnapján”, még 2011-ben hangzott el az optimista jelszó: a rák megelőzhető! Néhány nappal későbbi hír: a rákos betegségekkel összefüggő halálesetek száma Európában mintegy 1,3 millió évente, s az életkorra számított halálozás 2007 óta nem nőtt – sőt egyes daganatos betegségekre nézve még csökkent is (az egyetlen kivétel a nőbetegek tüdőrák miatti halálozása, amely még a legutóbbi években is növekvő tendenciát mutatott).
A leírtakkal szöges ellentétben állnak a harmadik világból rendelkezésünkre álló adatok. Ezek szerint a daganattal kapcsolatos halálozás a fejlődő országokban fokozatosan emelkedik, a nagy nemzetközi szakmai társaságok 2030-ra az emiatt bekövetkező halálozás duplázódását jósolják. Ez a jelentős növekedés csak részben magyarázható a népesség számának – és ezen belül az idős emberek számarányának – növekedésével, a rákos halálozás megkétszereződése elsősorban a fejlődő országok lakosságának helytelen életmódjával, a jelentősen megnőtt kalóriabevitellel, a testmozgás korábbihoz képesti drámai csökkenésével és a következményes elhízással magyarázható.
Az elhízás és a halálozás
Közhely, hogy az elhízás korunk népbetegsége. A túlsúlyos, illetve elhízott személyek száma az Egyesült Államokban az elmúlt évtizedekben két és félszeresére növekedett. Bár pontos adatok nem állnak rendelkezésre, a növekedés ennél nagyobb mértékű a fejlődő országokban. Különösen veszélyes a fiatalkorúak egyre gyakoribb elhízása, mivel így az elhízás és szövődményei hosszabb időn át fejtik ki káros hatásukat a szervezetben.
Egy korábbi, nagyszabású felmérésben több mint egymillió amerikai lakoson vizsgálták az összefüggést a testtömegindex és a halálozás között. Az összefüggés úgynevezett „J” formát mutatott: a halálozás a 22,0–25,0 kg/m2 (ezen belül a férfiakon 23,5–24,9, a nőbetegen 22,0–23,4 kg/m2) között volt a legkisebb mértékű, az ez alatti és e feletti tartományban egyaránt nőtt a halálozás. A dohányzás tovább növelte a halálozást, és ez legerősebben a 18 kg/m2 alatti csoportban nyilvánult meg. A magas BMI-tartományokban a halálozás jobban nőtt a fehérek, mint a fekete bőrűek között, és a növekedés kifejezettebb volt a férfiak, mint a nőbetegek körében.
Az USA-ban az elhízással összefüggésbe hozható többlet-halálozást évente 300 ezerre és az ezzel összefüggő egészségügyi kiadásokat mintegy 100 milliárd dollárra becsülik. Utóbbi az évi teljes egészségügyi költségvetésnek mintegy 9 százaléka.
Az elhízás szövődményei
Az elhízás számos kóros állapot, illetve betegség kialakulását segíti elő. A nagyobb testsúly mechanikai terhe miatt nő a csont-ízületi betegségek előfordulása. Az elhízás inzulinrezisztenciát (inzulin iránti érzéketlenséget) okoz, ami hozzájárul a magas vérnyomás, a magas vérzsírértékek, a fokozott véralvadékonyság és mindezek következtében az úgynevezett nagyérbetegségek (szívinfarktus, szélütés/stroke, alsó végtagi érszűkület) kialakulásához. Gyakoribb lesz a menstruációs rendellenesség, ami a policisztás petefészek szindrómában (PCOS) nyilvánul meg, a légúti szűkülettel járó tüdőbetegség, az alvás közben jelentkező légzéskihagyás (alvási apnoe), az epeúti betegségek, valamint a depresszió. Fokozódik a műtéti halálozás. S végül – de nem utolsósorban – megszaporodnak bizonyos daganatos betegségek: nőbetegeken elsősorban a méh-, petefészek- és emlőrák, míg férfiakon a vastagbél-végbél, máj-, vese-, nyelőcső-, prosztata- és a hasnyálmirigyrákok előfordulása növekszik.
Az elhízás szerepe a daganatképződésben
Az elhízás a zsírszövet felszaporodását jelenti, amelynek alma (android) és körte (gynoid) típusú formáját szokás elkülöníteni. Leegyszerűsítve: az előbbiben a pocakra, az utóbbiban elsősorban a csípőtájra rakódik le a felesleges zsír. Fontos, hogy a kétféle típusú elhízásban a lerakódott zsírsejtek is különbözőek: az android elhízásban a zsírsejtek nagyok, ezek a zsírsejtek érzéketlenek (rezisztensek) az inzulin hatásával szemben. Emiatt fokozott a zsírbontás és a vérben nő a szabad zsírsavak koncentrációja. Másrészt a nagy zsírsejtek számos olyan fehérjét termelnek, amelyek érelmeszesedést okozó hatásúak.
A körte típusú elhízásban a felszaporodott zsírsejtek aprók (azaz a zsírsejtek száma növekszik meg), ezek a zsírsejtek inzulinérzékenyek és fehérjetermelésük elhanyagolható. Ennek a zsírszövetnek bizonyos enzimje hatására fokozódik az ösztrogén vagyis a női hormon termelése, amely növesztő hatású az emlő és méh szöveteire. Ehhez társul, hogy elhízás esetén gyakran csökken az ösztrogént megkötő fehérje termelése, emiatt emelkedik a szabad női hormon szintje.
A sejtosztódásban és a daganatképződésben szerepet játszó ún. inzulinszerű növekedési faktor, valamint az inzulin szintje is magasabb az elhízott betegekben. Az inzulin a célsejteken saját receptorához kötődik, de inzulinrezisztencia esetén az egészséges anyagcsereutak gátlódnak, és más utak aktiválódnak, amelyek a sejtek növekedését és osztódását segítik elő, ami daganatképződéshez vezet. A nagy koncentrációban jelen lévő inzulin a sejteken az inzulinszerű növekedési faktor kötőhelyéhez is kapcsolódik, amelyen át szintén növesztő hatást fejt ki. A helyzet hasonló ahhoz, mint amit a 2-es típusú diabéteszben észlelünk, így nem meglepő, hogy a két anyagcsere-betegségben részben ugyanazon daganatféleségek előfordulása nő meg.
A megelőzés lehetőségei
Inkretinek
A táplálkozás során a gyomor és a vékonybél sejtjei inkretineknek nevezett hormonszerű fehérjéket termelnek, melyek a vérkeringéssel a hasnyálmirigybe jutva fokozzák a béta-sejtek inzulintermelését. Két fő képviselőjük a GLP-1 (glukagonszerű peptid-1) és a GIP (glukózdependens inzulinotrop polipeptid). Az inkretinek a táplálkozás során emelkedő vércukorértékkel együtt növelik az inzulintermelést, amely ellenregulálva csökkenti azt. Az inkretinhormonok élettartama azonban igen rövid, max. néhány perc, mert egy enzim, a DPP-4 (dipeptidil-peptidáz-4) lebontja azokat. Az inkretinhatás 2-es típusú diabéteszben erősen károsodott.
Az inkretinhatás gyógyszeres fokozásával, időtartamának növelésével az emelkedett vércukorszint normalizálható. Ennek módjai:
- a DPP-4 enzim gátlása – ilyen hatásmechanizmusú pl. a vildagliptin, a sitagliptin;
- az inkretinhormonok szerkezetével csaknem megegyező felépítésű egyes vegyületek ugyanúgy csökkentik a vércukorszintet, de a DPP-4 enzim nem tudja lebontani azokat, hatásuk így elhúzódó – ebbe a csoportba tartozik a liraglutid;
- az inkretinhormon kötődési helyén, a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek felszínén lévő kötőhelyek serkentése, így ugyanannyi hormon nagyobb inzulintermelést vált ki – ennek a csoportnak a képviselője az exenatid.
- E gyógyszerek előnye, hogy nem okoznak gyors vércukorszint-csökkenést, így kisebb a hipoglikémia veszélye, valamint nem növelik a testsúlyt.
Az elhízással összefüggő, már kialakult daganatok kezelése a klasszikus onkológiai terápiás sémákat követi. A leírtakból azonban nyilvánvaló – és a bevezetőben említett világnapi jelszó is ezt sugallja –, hogy a legfontosabb teendő a megelőzés.
Az első tennivaló az életmódváltoztatás: megfelelő diéta és rendszeres testmozgás. A diéta részleteit illetően itt csupán annyit jegyzünk meg, hogy a médiában reklámozott eljárásoknak általában nincs hosszú távú előnyös hatásuk. A tapasztalat szerint a néhány hét alatti látványos fogyás a diéta befejezése után azonnal hízásba csap át, amelynek mértéke gyakran felülmúlja a nagy nehezen leadott kilókat. Helyesebb olyan diétás programot kialakítani, amely az életforma részévé válik és így hosszú távon betartható. Tapasztalt dietetikus tanácsát célszerű kikérni. Hasonlóképpen a testmozgást is úgy kell megválasztani, hogy az évtizedeken át folytatható legyen. A rendszeres séta, kerékpározás, kirándulás, úszás stb. nemcsak testi, hanem lelki egészségünket is karbantartja.
Sajnos mind a mai napig alig rendelkezünk olyan súlycsökkentő gyógyszerekkel, amelyeknek hosszú távon ne lenne káros mellékhatásuk. Jó példázza ezt két hatóanyag közelmúltban történt kivonása. Jelenleg hazánkban „hivatalos” súlycsökkentő szerként csak az orlistat van forgalomban. A gyógyszer a bélrendszer zsírbontó enzimének gátlása révén megakadályozza az elfogyasztott zsírok emésztését, és így felszívódásukat is a bélből. Számos kellemetlen mellékhatása miatt használata széles körben nem terjedt el.
A legutóbbi években kerültek az érdeklődés középpontjába az új antidiabetikumok közül az inkretin hatású vegyületek. Közülük a DPP-4-gátlók (a metforminhoz hasonlóan) testsúlysemlegesek, a GLP-1-analógok viszont kifejezetten súlycsökkentő hatásúak (lásd a keretes írást).
Mind az exenatid, mind a liraglutid csökkenti a testsúlyt. Féléves kezelés során 2-es típusú diabéteszes betegek testsúlya átlagosan 2-3 kg-mal lett kevesebb – miközben 1,0-1,6 százalékkal csökkent a HbA1c-szintjük is.
A fenti két antidiabetikum közül a liraglutidot kipróbálták fogyasztó gyógyszerként is: 398 elhízott, nem diabéteszes beteget (harmaduk prediabéteszesnek volt tekinthető, vagyis vagy emelkedett éhomi vércukorértékük volt, vagy csökkent glukóztűrő képességük a cukorterhelés során) 52 héten át vagy liraglutiddal vagy orlistattal kezeltek. A tanulmány végére a testsúly csökkenése 3,4-4,0 kg volt az orlistattal, és 5,5-6,0 kg a liraglutiddal kezelt csoportban (de a liraglutid nagyobb dózisait szedő betegeken a súlycsökkenés 7,5-8,0 kg volt). Az 52. hét végére a prediabéteszes betegek 80 százalékának szénhidrát-anyagcseréje visszatért a normoglikémiás tartományba. A mellékhatás kevés volt: a liraglutidkezelés mellett a betegek 15 százalékán észleltek enyhe, csillapodó jellegű gyomor-bélrendszeri tüneteket.
Végül, de nem utolsósorban fel kell hívnunk a figyelmet a szűrővizsgálatok fontosságára. A daganatos betegségek kifejlődését, a daganattal összefüggő mortalitás csökkenését elsősorban a korai diagnózis és az időben végrehajtott radikális (általában sebészi) terápia teszi lehetővé. Hazánkban az emlő-, a prosztata-, a vastagbél-, a végbélrák szűrésére ugyan elvben van lehetőség, de a lakosság sajnálatos módon alig él ezzel. Csak országos szintű, széles lakossági körben végzett felvilágosító program segíthet abban, hogy a hazánkban is elérhető prevenció igénybevétele meg is történjen, és ezzel a Világnap jelszava – a rák megelőzhető – valóra váljon.
Prof. dr. Gerő László Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika
