Őszintén az analóg inzulinok kiemelt támogatásával kapcsolatos „8,0%-os rendeletről”

Az egyes készítmények kiemelt, illetve emelt támogatásának szabályozását összefoglaló 32/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelet módosításával kapcsolatban kiadott 25/2012. (IV. 21.) NEFMI rendelet a laikus írott és elektronikus média egészségügyi kérdésekben korábban soha sem tapasztalt mértékű érdeklődését – a többség hangvételét tekintve támadását – keltette. A sajtóvisszhang eljutott a Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) illetékeseihez is, akik a Magyar Diabetes Társasághoz (MDT) írt levelükben – nyilvánvalóan téves információk alapján – az analóg inzulinokkal kezelt, „nem kellően együttműködő” cukorbetegek „megbüntetése” miatti aggodalmukat jelezték.

A nem várt érdeklődés egy sor kérdést is felvet. Miért csak a mostani, és nem a rendelet első, a jelenleginél sokkal kedvezőtlenebb feltételeket szabó januári változatának megjelenése keltette fel a média érdeklődését? Miért kaptak szárnyra olyan képtelen állítások, miszerint a hatóság „mérni fogja a cukorbetegek által fogyasztott szénhidrát mennyiségét, és e célra egy mutatót alkalmaz, amelyet negyedévente minden érintettnek meg kell határoztatnia”, és társaik? Miért nem emelték ki a megjelent írások, hogy szakmai és civilszervezetek közbenjárására az eredeti módosítástervezet jelentős mértékben enyhült – a cukorbetegek javára?

Itt az ideje, hogy mindezen kérdésekről őszintén beszéljünk, szigorúan szakmai elvek mentén haladva. Legelőször is, vizsgáljuk meg, indokolt-e minden esetben analóg inzulinokkal felépített intenzív inzulinkezelést (ICT) alkalmazni. Megvalósítja-e az ICT lényegét a napi többszöri inzulinadás?

Az intenzív (konzervatív) inzulinkezelés

Az ICT tankönyvi meghatározás szerint „olyan többkomponensű kezelési rendszer, amelynek célja – napi 3 vagy több inzulininjekció alkalmazásával – az egyes étkezések, valamint az étkezésmentes napszakok ideális inzulinszükségletének biztosítása, a közel-normoglikémiás anyagcsere-állapot hosszú távú fenntartása. Elengedhetetlen része a rendszeres, napi többszöri vércukor-ellenőrzés, valamint azon ismeretek elsajátítása, amelyek lehetővé teszik egy előzetesen beállított alaprendszer életstílusnak és élethelyzeteknek megfelelő, rugalmas alkalmazását.” A betegnek tudnia kell inzulinját tervezett mozgásának, étkezési rendjének megfelelően előre szabályozni.

A napi 3 vagy 4 inzulininjekció adása tehát önmagában nem tesz eleget az ICT feltételeinek, ahhoz elengedhetetlenül szükséges a rendszeres vércukor-önellenőrzés, az alkalmankénti inzulindózisok előre egyeztetett, tól-ig határok közötti változtatása, a mért értékekhez és az életvezetéshez (fizikai aktivitás, étkezések gyakorisága stb.) igazodóan.

A közel-normoglikémiás állapot az egészségesekével csaknem egyező anyagcserehelyzetet jelent, azaz ideális esetben <6,0, de legalább <7,0%-os HbA1c értéket. Újabb hazai (MDT 2011.) és nemzetközi irányelvek (Német Diabetes Társaság 2009., ADA 2011., ADA-EASD 2012.) cukorbetegek esetében kezelési célérték helyett céltartomány (HbA1c 6,0–8,0%) követését javasolják, amelynek konkrét értékét minden esetben személyre szabottan kell megállapítani. Figyelembe kell venni ugyanis az érintett egyén életkorát, életvezetését, társbetegségeit, szövődményeit, mérlegelve a kisebb vércukorértékekkel szükségszerűen nagyobb eséllyel előforduló, nem kívánt vércukoresések lehetőségét is.

Ezen szempontok alapján javasolta az MDT egyeztetésen részt vevő tárgyalócsoportja, a Szakmai Kollégium Belgyógyász, Csecsemő- és Gyermekgyógyász, valamint Háziorvosi Tagozata képviselői az eredeti tervezetben a kiemelt támogatás feltételeként szereplő <7,0%-os HbA1c érték <8,0%-ra történő módosítását, meghagyva a segítséget igénylő (súlyos) hipoglikémiás rosszullét mentesítő voltát is.

Még egy fontos részletre kell a meghatározás kapcsán visszatérnünk. Az ICT is – kezelési rendszer. Minden formájának keretei – legyen akár humán, akár analóg vagy kevert, humán és analóg inzulinokból felépített –, az étkezések száma, gyakorisága, alkalmankénti nagysága tekintetében meghatározottak. Kétségtelen ugyanakkor, hogy az analóg inzulinokkal felépített ICT valamivel nagyobb szabadságot enged a humán ICT-hez képest, ami az életminőség tekintetében feltétlenül kedvezőbb. A humán inzulinnal összevetve az analóg rendszerek kedvezőbb hatékonyságára és biztonságosságára számos bizonyítékot ismerünk. Több nagy metaanalízis ugyanakkor egyértelműen leszögezi, hogy az analógokkal felépített ICT 2-es típusú diabéteszben nem biztosít szükségszerűen jobb anyagcserehelyzetet a humán készítményekkel felépítetthez képest!

Analóg versus humán inzulinokkal felépített ICT

Az esetek túlnyomó többségében „tisztán” humán (3 étkezési – gyors, másképpen kristályos –, lefekvéskor NPH – közepes hatástartamú – inzulinnal felépített), illetve analóg (3 étkezési ultragyors, a nap folyamán egy vagy két alkalommal bázisinzulin) kezelési rendszer bevezetésére kerül sor, esetenként a humán kristályos inzulint analóg bázisinzulinnal, ritkábban az analóg étkezési inzulinokat napi 2-3 NPH-inzulinnal kombinálják.

A humán és az analóg inzulinok ára erősen különbözik egymástól, még ha ezt az inzulinnal kezelt személy nem is érzékeli, hiszen ő, éppen a kiemelt (100%-os) térítésből eredően, mindkét esetben csak „dobozdíjat” fizet. A legutolsó, 2011/2 jelű Pharmindex szerint a humán kristályos inzulinok ára kerekítve 1.300–1.330 Ft / Penfill, illetve cartridge 3,0 ml, az NPH-inzulinoké hasonló árfekvésű. Az analóg gyors hatású inzulinoké ezzel szemben 1.730–1.760 Ft / Penfill, illetve cartridge 3,0 ml, az analóg bázisinzulinoké 3.106–3.250 Ft / cartridge, illetve Penfill 3,0 ml. Az egészségbiztosító 2008-ban közel 16 milliárd forintot biztosított az inzulinkészítmények támogatására, s az összeg a 2000-2005 közötti időszakban, majd 2006-2008 között is folyamatosan emelkedő természetű volt. Könnyű belátni, hogy az egyre szűkülő pénzügyi keret s a növekvő egészségügyi kiadások – ideértve a cukorbetegek, azon belül az inzulinnal, illetve analóg inzulinokkal kezeltek folyamatosan emelkedő számából eredő többletköltségeket is – ésszerű kompromisszumok kötését teszik szükségessé.

Az anyagcserekontroll minőségét jelző hosszú távú mutató

Jól ismert, hogy az anyagcsere-állapotot az aktuális anyagcsere értékeinek (éhomi és étkezés utáni vércukorszint), valamint a hosszú távú mutatónak (HbA1c) együttese jellemzi a legmegbízhatóbban (ún. glikémiás triász).

E helyütt terjedelmi okok folytán nem térhetünk ki különböző hosszú távú mutatók előnyeinek/korlátainak ismertetésére, az önkontrollos értékek és a kezelési napló sokszor megtévesztő voltára. Nem vitatható, hogy a nemzetközi irodalom is a HbA1c-értéket tekinti a legelfogadottabb hosszú távú anyagcsere-mutatónak, amely a megelőző 8–12 hét átlagos anyagcsere-állapotáról ad felvilágosítást.

Az egészségbiztosító évi 4 alkalommal (90-90 napos intervallummal) téríti minden cukorbeteg részére az egyébként alkalmanként 2-3.000 Ft-ba kerülő vizsgálatot annak érdekében, hogy az érintett, környezete és kezelőorvosa anyagcseréje tényleges állapotáról megbízható képet kaphasson. A gyakorlatban sajnos több laboratórium ragaszkodik a 92 napos intervallumhoz, hosszú előjegyzési idővel és 2-3 hetes leletkiadási késéssel dolgozik. Aki cukorbeteg-szakrendelésre vagy gondozóba jár ellenőrzésre, ott a vérmintát – elvben külön jelzés nélkül – rendre leveszik, vagy az előző viziten laborbeutalóval látják el, és a beteg már kész HbA1c-lelettel érkezik. Akit háziorvosa kezel, ő kezdeményezheti a vizsgálat elvégzését. A hosszú távú mutató mérésének elsődlegesen nem az a célja, hogy fiskális döntések alapjául szolgáljon, hanem hogy képet adjon az aktuális kezelés hatékonyságáról. Ha ugyanis a legkorszerűbb kezeléssel és készítményekkel sem biztosítható az az anyagcsere-állapot, amely mellett a késői érszövődmények kialakulása a legjobb eséllyel megelőzhető, késleltethető vagy lassítható, akkor a kezelést felül kell vizsgálni: betegfüggő, vagy más okok akadályozzák-e a kívánt kezelési cél elérését.

Elengedhetetlen a betegoktatás felelevenítése, a szénhidrátszámítás, étrendtervezés átismétlése, a fizikai aktivitás kezelési rendszerhez való adaptálásának elsajátíttatása. Ha a kezelt személy életkörülményei megváltoztak, nehézségbe ütközik egyik vagy másik étkezési időpont betartása, vagy a beteg nem kívánja a szükséges gyakorisággal ellenőrizni vércukrát, szükségessé válhat a kezelési rendszer felülvizsgálata. Mindez tehát elsődlegesen az érintett érdekét szolgálja, nem vitás ugyanakkor, hogy másodlagosan, a viszonylag szűkös pénzügyi keretek optimális tervezése érdekében, financiális döntések hátterét is képez(het)i.

A sajtóvisszhang tévedései

A fentiek talán választ adnak arra, hogy nincs napirenden a cukorbetegek, még kevésbé az analóg inzulinokkal kezeltek „büntetése”. Nem vitás azonban, hogy a szakirodalomban mind nagyobb teret kapó „treat to target” („kezeld célértékre”) kezelési elv pénzügyi eszközökkel történő megvalósításának egyik első lépését jelentheti a jelen rendelet. Hogy ez helyes és támogatandó-e? Nehéz rá egyértelműen válaszolni, az „együttműködő magatartás támogatása” mint egészségbiztosítói koncepció azonban jó ideje napirenden van Európa számos országában.

A negyedévenkénti mutató nem a cukorbetegek szénhidrátfogyasztását méri – annak „mérésére” ez idő szerint nem rendelkezünk semmilyen lehetőséggel –, hanem az anyagcsere hosszú távú alakulására ad választ. Ezt számos tényező befolyásolhatja. A kezelt személytől független (időlegesen fellépő betegség, baleset, ágyhoz kötött állapot kialakulása stb.) és tőle függő változók (étkezési időpontok, mennyiségek gyakori változtatása, az egyeztetett kezelési rendszertől való eltérés stb.). A HbA1c meghatározása segítségével figyelmeztető jelzés nyerhető, hogy az aktuális anyagcsere-állapot elmarad a kívánttól, okát, okait megkeresve az eltérés korrigálható. Igen fontos kitétele a rendeletnek, hogy nem egy, hanem két HbA1c-érték alapján véleményezi a kezelés esetleges változtatásának szükségességét, mert így a nem betegfüggő okok jórészt kiküszöbölhetővé válnak!

A szövődmények száma bizonyosan nem lesz több a kezelés esetleges megváltoztatásától, sőt a remélt gyakoribb (és szorosabb) ellenőrzés inkább a megelőzést segíti majd. A cukoranyagcsere olyan kezelése ugyanis, ami legalább egy elfogadható anyagcserehelyzetet (HbA1c<8,0%) nem biztosít, bizonyosan sietteti a késői kis- és nagyér-károsodások kialakulását.

A kezelés gyakori változtatása növeli majd a betegek bizonytalanságát. Rossz érv. Először is, a „gyakori” változtatás fél, illetve egy évet jelent majd. A gyakoribb ellenőrzés módot ad a minél részletesebb betegoktatásra, az egyes inzulinkészítmények tulajdonságainak megismerésére, a vércukor-önellenőrzés módszertanának és értékelésének elsajátítására, amelyek mind-mind hozzájárulhatnak a kezelési rendszerek megértéséhez és alkalmazásához. Ugyanakkor a cél eléréséhez feltétlenül szükséges lenne a diabéteszcentrumokban folyó szervezett, strukturált, teammunkában végzett páciensoktatás finanszírozásának megoldása is.

Az analóg inzulinokra vonatkozó javaslatok érvényességének egy évről félévre való csökkentése kétségtelenül többletmunkát ad majd a gondozóknak. Megfelelő munkaszervezéssel azonban ez a gond talán leküzdhető lesz, ha ennek révén az anyagcserekontroll általános javulása lesz az eredmény.

Winkler Gábor dr.
Barkai László dr.
Blatniczky László dr.
Hidvégi Tibor dr.
Jermendy György dr.
Kempler Péter dr.
Vándorfi Győző dr.

Prof. dr. Winkler Gábor Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza
és Észak-budai Egyesített Intézményei,
II. Belgyógyászat-Diabetológia, Budapest

Prof. dr. Barkai László

szerzo

Dr. Blatniczky László

A Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak Bolyai utcai telephelyén a Gyermekdiabétesz Szakellátás vezető főorvosa. Kiemelten foglalkozik az 1-es típusú diabétesz korai felismerésének lehetőségeivel, az optimális kezelés módszereinek gyakorlati szempontjaival, valamint a diabéteszes gyermekek pszichoszomatikus fejlődésének kérdéseivel. 2002-ben könyvet írt cukorbeteg gyermekek és szüleik számára. AJuvenilis-Diab-Help Alapítvány kuratóriumi elnökeként közel két évtizede segíti, szervezi diabéteszes gyermekek nyári táboroztatását. Az MDT Gyermekdiabetes Szekciójának elnöke.

Dr. Hidvégi Tibor

szerzo

Prof. Dr. Jermendy György

A Bajcsy-Zsilinszky Kórház tudományos igazgatója. Az orvostudomány (MTA) doktora, a Semmelweis Egyetem és a Debreceni Egyetem címzetes egyetemi tanára.

Prof. dr. Kempler Péter

Dr. Vándorfi Győző belgyógyász, diabetológus, lipidológus főorvos

Megjelent a diabetes2012/3. számában


Szeretne közvetlenül értesülni az újdonságokról? Megrendelési információk

 

A szerkesztőség megjegyzése: az optimális cukoranyagcsere eléréséhez az oldalakon hirdetett termékek alkalmazása esetén is feltétlenül szükséges a beállított diéta,
a rendszeres mozgás, és az orvosa által rendelt gyógyszerek használata, valamint a rendszeres ellenőrzés! Minden esetben kérje ki kezelőorvosa véleményét!
A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót, vagy kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét!