Mi változott és mi nem?

A cukorbetegek új gyógyszer-támogatási rendszere

A sajtóban és a médiában napvilágot látott hírek nem mindig tükrözték a valóságot a változásokról, amit az egészségügyi kormányzat hajtott végre a cukorbetegek gyógyszer-támogatási rendszerében az utóbbi fél évben. Ezért az alábbiakban szeretném összefoglalni a jelen helyzetet. Az igazsághoz tartozik, hogy az előző, a 2011 végén kiadott rendeletmódosítás a jelenleginél sokkal szigorúbb, szinte teljesíthetetlen megszorítást írt elő. Ez nagy felháborodást keltett mind szakmai berkekben, mind a betegek körében.

A Magyar Diabetes Társaság (MDT) elnöksége emiatt 2012 januárjában széles körű szakmai egyeztetést kezdeményezett. Ennek eredményeképpen 2012. április 21-én a Magyar Közlöny 48. számában megjelent a 25/2012. (IV. 21.) NEFMI rendelet a 32/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelet módosításáról. Ez a 2011 decemberében megjelentnél – a szakmai és a civil szervezetek közbenjárására – sokkal betegcentrikusabb, de nem tért vissza a korábban érvényes gyakorlathoz.

A leglényegesebb változás az eddigiekhez képest, hogy az intenzív inzulinkezelés keretében alkalmazott analóg inzulinok 100 százalékos térítéssel történő felírását egy év után feltételekhez kötötte, és az erre szóló szakorvosi javaslat megújítását a korábbinál gyakrabban, félévente rendelte el.

Mi maradt változatlan?

A 2-es típusú cukorbetegek részére a két alapvető fontosságú tablettát, a metformint és a szulfanilureákat a háziorvos változatlanul általános jogcímen, korlátozás nélkül felírhatja. A szénhidrátok felszívódását gátló gyógyszer, az akarbóz ugyanúgy, mint eddig, szakorvosi javaslatra 50 százalékos támogatást élvez.

Az összes humán inzulin hazánkban eddig is és ezután is 100 százalékos támogatásban részesül, ezen a téren tehát semmilyen módosítás nem történt. Ebbe a csoportba tartoznak a főétkezések előtt adott „gyors hatású”, az este lefekvés előtt adott „közepes hatású” inzulinok, valamint az ezekből különböző arányban összeállított, naponta kétszer adandó „keverék” inzulinok. Ezek esetében csak dobozdíjat kell fizetni.

Az új rendelet nem érintette azokat az inzulinanalógokat sem, amelyek eddig is térítéssel voltak hozzáférhetők. A tablettás kezelés mellet adott napi egyszeri hosszú hatású analógok továbbra is 50 százalékos, a napi kétszeri humán keverék inzulin után bevezetett analógkeverékek továbbra is 90 százalékos térítéssel rendelhetők.

A fenti esetek mindegyikében a diabetológiai szakellátóhely szakorvosa által kiállított javaslat változatlanul egy évig érvényes.

A rémhírekkel ellentétben az inzulinkezelés eszközeinek (vércukormérő, penek, tesztcsíkok és pentűk) felírásában, támogatásában, a kihordási időben és a felírható mennyiségekben egyelőre nincs változás.

Mi változott?

Pozitív változásnak tekinthető, hogy a diabetológiai szakellátóhely szakorvosa által javasolható 70 százalékos támogatásban részesülő, modern és hatékony tabletták, amennyiben ez alkalmazási előiratukban szerepel, hármas kombináció formájában is alkalmazhatók.

Ami a legnagyobb vihart kavarta, az analóg intenzív inzulinkezelési formák (3 étkezési ultragyors, a nap folyamán egy vagy két alkalommal analóg bázisinzulin) esetén a kezelés 100 százalékos térítéssel való folytatását egy év után, 2012. július 1-jét követően feltételekhez kötötték.

Ennek egyik oka kétségtelenül a költségmegtakarítás, mivel ezen készítmények drágábbak a hagyományos humán, vagyis az emberi inzulinnal teljesen megegyező inzulinoknál. Az ultragyors hatású, közvetlenül az étkezés előtt adandó analóg inzulint a hagyományos gyors hatású inzulin módosításával állítják elő. Az azonnali felszívódás előnye az, hogy az inzulin beadása után nem kell várni az evéssel, a hatás 2-3 óra alatt lecseng és kihagyhatók a köztiétkezések (tízórai, uzsonna), napi háromszori étkezés elegendő. A 24 órás hatású, napi egyszer adandó analóg bázisinzulinok előnye, hogy átérik az egész napot, beadásukkal nem kell este 10 óráig várni, emellett sokkal ritkábban okoznak éjszakai vércukoresést, valamint reggeli vércukor-emelkedést.

Az új rendelet szerint a 100 százalékos támogatottság 2012. július 1. után intenzív, analóg inzulinnal folytatott kezelés esetén csak abban az esetben maradhat meg továbbra is, ha az adott terápia elérte célját, vagyis a vércukorértékek elmúlt 3 hónapi átlagát tükröző HbA_1c-érték egy megadott szint (8 százalék) alá csökken. Ezt 2 egymást követő HbA_1c-vel kell bizonyítani a megújítást megelőző fél évben.

Hogy ez a megszorítás helyes-e, nem az én tisztem megválaszolni. Mi, diabetológusok azt szeretnénk, hogy cukorbetegeink HbA_1c-értéke 6–8 százalék között legyen. Ha valaki nem éri el ezt a célt, annak számtalan oka lehet. Kétségtelenül sokkal gyakoribbak a betegtől függő okok, ilyen lehet az étkezési időpontok, mennyiségek be nem tartása, az egyeztetett inzulinkezelési rendszertől való eltérés, a fizikai inaktivitás stb. A megfelelő együttműködés csodát tehet, ez lehet a legfőbb záloga a jó vércukorérték elérésének. A jelen rendelet egészségbiztosítói koncepciója a spóroláson kívül az „együttműködő magatartás támogatása”. Jóval ritkább az, hogy a kezelt személytől független tényezők rontják az anyagcserehelyzetet és emelik a HbA_1c-t, például időlegesen fellépő betegség, baleset, ágyhoz kötöttség stb., sajnos ezeket a tényezőket ez a rendelet nem veszi figyelembe.

A rendelet két esetben ad felmentést a 8 százalék alatti HbA_1c-célérték alól:

1. 18 év alatti beteg esetében a gyógyszer alkalmazása egy év után csak akkor folytatható, amennyiben a szakorvosi javaslat kiállítását megelőző hat hónapban mért HbA_1c-értékek átlaga legalább 2,0 százalékponttal kisebb a korábbi humán inzulinnal végzett intenzív-konzervatív kezeléshez képest, vagy a HbA_1c 8,0 százaléknál kisebb.
2. A gyógyszer alkalmazása a HbA_1c-értéktől függetlenül akkor is folytatható, ha a betegnek legalább egy – az orvosi dokumentációban feltüntetett – súlyos, az elhárításhoz külső segítséget igénylő vércukoresése (hipoglikémiás eseménye) volt.

Hogy történik az analóg inzulinok megújítása?

2012. július 1-jétől 2012. október 15-ig az analóg inzulinok egy év utáni intenzív kezelési formában való felírásának 100 százalékos térítéses folytatásához a két utolsó – bármilyen dátumú – HbA_1c-mérés eredményének kell 8 százalék alatt lennie. 2012. október 15. után pedig az ezt megelőző fél éven belül legalább két 8 százalék alatti HbA_1c szükséges a megújításhoz. A diabetológiai szakellátóhely szakorvosa által kiállított javaslat időtartama lecsökken fél évre.

Tehát nagyon fontos az, hogy ezután az ilyen kezelésben részesülőknél a HbA_1c-értéket 3 havonta meghatározzák, mivel a rendelet fél éven belül két 8 százalék alatti HbA_1ceredményt szab meg a mindenkori folytatáshoz.

Mi van akkor, ha magasabb a HbA_1c 8 százaléknál?

Ilyenkor a beteg két lehetőség között választhat:

1. Ha folytatni kívánja megszokott kezelését, akkor az eddigi ingyenesség helyett 50 százalékos térítési díj ellenében juthat hozzá korábbi inzulinjaihoz. Ez bizony jó néhány ezer forint pluszköltséget jelenthet havonta. Pl. 3×10 egység ultragyors és 20 egység hosszú hatású analóg inzulin havi összköltsége 50 százalékos támogatás mellett kb. 6000 forint.
2. A beteg átállítható hagyományos humán intenzív kezelésre is. Ezt változatlanul ingyenesen kaphatja, de ez egészen más életrendet igényel. Ennek elsajátításában a diabetetológiai szakellátóhelyek munkatársai fognak segíteni. A háromszor adott gyors hatású „hagyományos” inzulin beadása után az étkezéssel fél órát várni kell. Az ilyen kezelésnél három étkezés nem elegendő. A főétkezések közti vércukoresés megakadályozására a három főétkezés mellett tízórai, uzsonna és néha utóvacsora is szükséges. Az este egyszer adandó bázisinzulin helyett kapott közepes hatású inzulint kicsit később, este 10 órakor kell beadni.

Örökre eltiltva?

Nem feltétlenül. Azon betegek visszatérése a 100 százalékos támogatást élvező analóg intenzív kezeléshez, akik most a 8 százalékos szabály miatt az 50 százalékos fizetést választják, legkorábban egy év múlva lehetséges. A visszakerülés feltétele egy év után az ezt megelőző fél évben két 8 százalék alatti HbA_1c-érték.

A hagyományos humán intenzív kezelésre visszakerült betegeknél is legelőbb egy év múlva lehetséges ismét megpróbálkozni az analóg inzulinnal való kezeléssel, ha ezt kívánják és egyébként teljesítik a bevezetéshez előírt feltételeket.

Dr. Strényer Ferenc

belgyógyász, kardiológus, diabetológus
Petz Aladár Egyetemi Oktató Kórház, Győr

A CEOSZ DiabPONT továbbképző program szakértője