Az év témája: elhízás ellen

Elhízás és diabétesz

Az elhízás a 2-es típusú diabétesz (T2DM) előszobája; a cukorbetegek túlnyomó része túlsúlyos; az inzulinkezelést rendszerint súlygyarapodás kíséri – gyakran hangoztatott, ám csak részben igaz összefüggések. Öntsünk tiszta vizet a pohárba, vizsgáljuk meg közelebbről a túlsúly/elhízás és a cukorbetegség sokoldalú, egymással szoros kölcsönhatásban lévő kapcsolatát.

Nekem sohasem a súlyommal volt problémám, a magasságommal nem vagyok kibékülve – hangzott el egyszer egy erősebb testalkatú ember szájából, s e megállapítás bölcs életfilozófiát tükröz. A mindenkori testsúly ugyanis a testmagasság függvényében jelenthet normális vagy kóros állapotot. A tápláltsági állapot jellemzésére ma is használt − úgynevezett kétdimenziós − mutató elméleti alapjait az angol nemesi ősökkel rendelkező belga matematikus, asztronómus és szociostatisztikus, Lambert Adolphe Jacques Quetelet dolgozta ki 1830 táján, nem annyira egészségügyi, hanem szociológiai mérőszámként. E „Quetelet-index” azután egy időre feledésbe merült, 1972-ben elevenítette fel az étkezés egészségre gyakorolt hatásait kutató amerikai közgazdász és élettanász, Ancel Benjamin Keys, immár testtömegindex (body mass index, BMI) elnevezéssel. A tápláltsági állapot jellemzésére ma általánosan használt mérőszám SI mértékegységben a kg-ban kifejezett testsúly és a méterben megadott magasság négyzetének a hányadosa, mértékegysége kg/m², normális értéke 18,5–24,9 közötti.

Ideális súly, elhízási típusok

E mutató általánossá váló használata előtt beszéltek ideális súlyról is (a normális súly 10 százalékkal csökkentett értéke), e fogalom azonban a BMI-re való áttérés óta jelentőségét veszítette. A BMI értéke a normális tartományon belül annál kedvezőbb, minél kisebb. A BMI 25,0–27,0 közötti értéke esetén túlsúlyról, 27,0 feletti értéknél elhízásról, latin elnevezéssel obezitásról, 40,0 feletti értéknél morbid (kóros) elhízásról beszélünk. Ez utóbbi fogalom magyar megfelelője azonban megtévesztő, az elhízás minden formáját kórosnak tekintjük.

Az elhízás különböző megbetegedések kísérő tünete lehet, az esetek túlnyomó többségében azonban a zsírszövet felszaporodásának oka a szükségesnél nagyobb energiafelvétel.

A zsírszövet eloszlása alapján megkülönböztetjük a hasi (törzsi, viszcerális, centrális, android, férfias, „alma” típus) és az elsősorban a csípőtájat és a combokat érintő „nőies” (gluteofemorális, Vénusz-, „körte” típus) elhízási formát. Korábban e két formát a derék/csípő hányados (waist to hip ratio: WHR) alapján különítettük el. Újabb felismerések szerint azonban a haskörfogat önmagában elegendő az elhízás típusának meghatározásához, férfiaknál 94 cm feletti, nőknél 80 cm feletti haskörfogat mellett ugyanis bizonyosan kimutatható a zsigeri (viszcerális) zsírszövet felszaporodása.

Az elhízás anyagcsere-következményei

Régóta ismert, hogy a zsírszövet nemcsak védelmet (mechanikus és hővédelem), illetve energiatárolást szolgál, hanem sejtműködést szabályozó anyagok termelésével valódi „endokrin” szerv. Testünkben a zsigerek (a hasüregben elhelyezkedő szervek) körül helyezkedik el az állatok barna zsírszövetének megfelelő viszcerális zsírszövet; a bőr alatt pedig a szubkután, az állatok fehér zsírszövetével azonosítható zsírszövet.

Az inzulin sokirányú sejtszintű hatásait az úgynevezett inzulin-receptorokon keresztül fejti ki: az inzulin és receptora kapcsolódása összetett folyamatsort indít el, amelyet összefoglalóan jelátviteli útnak nevezünk. Ha az inzulin valamely biológiai hatása az élettanihoz képest csökken, inzulinrezisztencia állapítható meg, amely fogalmat elsősorban a vércukorcsökkentő hatással összefüggésben használjuk.

Az inzulinhatást csökkentő, az inzulin-receptor jelátvitelét rontó anyagok elsősorban a zsigeri zsírszövetben termelődnek, ugyanúgy, mint néhány gyulladást elősegítő, illetve az alvadékonyságot fokozó anyag is. A valódi hormon természetű leptin, amely a glükóz sejtbe jutását segítő molekulákra hatva ugyancsak gátolja az inzulinhatást, mindkét zsírszövettípusban képződik. E hatások magyarázzák, miért olyan jelentős az elhízás szerepe a metabolikus szindróma, a 2-es típusú diabétesz (T2DM) és előállapotai kialakulásában. (A teljesség kedvéért megjegyezzük, hogy van a szervezetben egy harmadik zsírszövettér is, az izomrostok körül elhelyezkedő ún. muszkuláris zsírszövet, amely megjelenésében a fehér, működésében a viszcerális zsírszövettel mutat rokonságot, tömege azonban a zsigerek körül elhelyezkedőhöz képest elenyésző, ezért szerepével ehelyütt külön nem foglalkozunk.)

Az 1-es típusú cukorbetegségben (T1DM) megbetegedettek nagyobb része normális tápláltságú. Az utóbbi időben azonban körükben is mind gyakrabban figyelték meg a metabolikus szindróma és ezzel összefüggésben, az inzulinhatás csökkenésével járó állapot kifejlődését. Ezen eseteket angolszász elnevezéssel „double diabetes”, azaz kettős diabétesz névvel illeti a szakirodalom, jelezvén, hogy e formákban a T1DM és T2DM forma kórélettani jellemzői egyaránt jelen vannak, amit a kezelésben is célszerű figyelembe venni.

A súlytöbblet azonban nemcsak anyagcserehatásai révén kedvezőtlen. Jelentős keringési kockázati tényező is, mivel elősegíti a magas vérnyomás, a vérzsíreltérések és ezek együttes következményeként a korai érelmeszesedés kialakulását. E hatásai cukorbetegeket és nem-cukorbetegeket egyaránt érintenek, diabétesz esetén azonban fokozott mértékben érvényesülhetnek, hozzájárulva az elsősorban a T2DM-et kísérő felgyorsult érelmeszesedés létrejöttéhez.

A tápláltsági állapot (BMI), illetve a haskörfogat növekedése és az inzulinhatás csökkenése (azaz az inzulinrezisztencia mértéke) között lineáris összefüggés áll fenn: minél kifejezettebb a súlytöbblet, nagyobb a haskörfogat, annál kifejezettebb az inzulinrezisztencia.

A túlsúly/elhízás diabéteszkezelést befolyásoló hatása

Az inzulin kívánttól elmaradó anyagcserehatása mai ismereteink szerint a szervezet egészét érinti, elsődleges szöveti területeit azonban a máj, az izom- és a zsírszövet képezi. Az inzulinrezisztencia következményeként fokozódik a máj cukorkibocsátása (elmarad vagy az élettaninál jóval szerényebb mértékű a glükózkibocsátás étkezéseket követő csökkenése), gátlódik, mérséklődik a szövetek cukorfelvétele és fokozódik a zsírbontás. Ez utóbbi eredményeként megemelkedik a szöveti szabadzsírsav-szint, s mivel a zsírsavak és a glükóz végső anyagcsereútja közös, e két energiaforrás között „vetélkedés” támad. Kölcsönhatásuk eredményeként lassul, majd minimális mértékűre csökken a cukorhasznosulás kezdeti lépéseinek sejten belüli folyamatsora, az úgynevezett glikolízis, ami végső soron az inzulinrezisztencia elmélyülését eredményezi.

Mindez a gyakorlat nyelvére lefordítva azt jelenti, hogy a súlytöbblettel rendelkezők vércukorcsökkentő kezelését úgy kell megtervezni, hogy abban − ha adását ellenjavallat vagy a gyógyszer iránti intolerancia nem korlátozza − az inzulinrezisztenciát mérséklő gyógyszer is feltétlenül helyet kapjon. Ha az érintett személy inzulin adására (is) szorul, esetében a normális súlyúakéhoz képest nagyobb inzulinadaggal kell számolni. Az inzulinrezisztencia kezelésben való figyelembevételének különösen T2DM esetében nagy a jelentősége, analóg inzulinokat alkalmazó intenzív kezelési rendszerek esetén módosulhat az analóg bázis és a gyors hatású inzulin aránya is.

A vércukorcsökkentő kezelés testsúlyt befolyásoló természete

Az anyagcsere-állapot javulása vagy rendeződése önmagában is súlynövelő hatású lehet: a cukorürítés, a glukózúria elmaradásával megszűnik az addigi energiaveszteség, mérséklődhet a korábban fokozott zsírbontás is. Csak e két tényező azonban általában nem szokott érdemi súlygyarapodáshoz vezetni. Ezzel szemben egyes vércukorcsökkentők szedését − más-más okokból − súlyfelszaporodás kísérheti.

Észrevétlen vércukoresések, gyakoribb éhségérzet és az ezekre visszavezethető többlet-étkezések magyarázhatják a szulfanilurea típusú szerek és az inzulin adását kísérő hízást. Mindkettő fokozza a zsírtárolást is. Az inzulin emellett folyadék-visszatartó hatású is: e súlygyarapodás nem a zsírszövet felszaporodásából ered.

Gyakorlati megfontolások

A teljességhez tartozik, hogy az előzőekben vázlatosan áttekintettek csak általánosságban igazak. Megfelelő étrend- és életmódtervezéssel, azonos szénhidrátbevitel alacsonyabb energiatartalmú ételek formájában való bevitelével, a fizikai tevékenység teherbíró képességhez igazodó növelésével ellensúlyozható a készítmények súlynövelő hatása. Az inzulin-elválasztást csak rövid ideig serkentő szerekkel, vagy analóg inzulinok alkalmazásával csökkenthető a napi étkezések száma is, ami az energiafelvétel csökkentésének további tényezője lehet.

Az előzőek alapján talán nem szükséges indokolni az okát, hogy a „glikémiás kontroll” mutatói (HbA_1c, éhomi és étkezéseket követő vércukorszint), a vérzsír-összetevők és a vérnyomás mellett az új kezelési irányelvek a tápláltsági állapot tekintetében is „kezelési célértéket” (vagy céltartományt) irányoznak elő. Ez ideális esetben a normálisnak tekintett BMI-érték elérését és hosszú távú fenntartását jelentené. Csak az tudja azonban igazán, hogy ez mit jelent, aki valaha is próbálkozott „fogyókúrával”: súlyfeleslegre viszonylag rövid idő alatt szert tenni könnyű, megszabadulni tőle igen nehéz, különösen, ha a vércukorcsökkentő gyógyszeres kezelésből adódóan meghatározott szénhidrát (és energia) bevitelére feltétlenül szükség van.

Az irányelvek ezért a súlytöbblet folyamatos csökkentését irányozzák elő, a (közel) normális tápláltság hosszabb távú elérését célul kitűzve. Akár a havi 1-2 kg súlyleadás is eredményt jelenthet, ha folyamatos. Egy számítás szerint 3500 kcal-val csökkentett energiafelvétel eredményezhet 1 kg súlycsökkenést. Ezt napi átlagra lebontva: a szükséglethez képest napi 500 kcal-val kevesebb energiafelvétel biztosíthat heti 1 kg súlyleadást…

A túlsúlyt és következményeit − a metabolikus szindrómát, T2DM-t és a nem-anyagcsere vonatkozású társbetegségeket − megelőzni tehát könnyebb, mint a már kialakult súlytöbbletet csökkenteni. Ezért is van olyan nagy jelentősége az életmód-változtatásnak már a diabéteszt megelőző állapotokban (emelkedett éhomi vércukorszint, csökkent glukóztolerancia) és az intenzív életmódkezelésnek a cukorbetegség minden formájában. Csak ezzel, az étrend és az edzettségi állapothoz, illetve a keringés teherbíró képességéhez igazodó, életmódba épített fizikai aktivitás együttes alkalmazásával remélhető a kívánt anyagcsere-egyensúly és kezelési célértékek hosszú távú fenntartása. Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a normális tápláltsági állapot minél eredményesebb megközelítése, majd hosszú távú fenntartása a keringési kockázat csökkentése szempontjából is meghatározó jelentőségű.

Prof. dr. Winkler Gábor Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza
és Észak-budai Egyesített Intézményei,
II. Belgyógyászat-Diabetológia, Budapest