Cukorbetegség és védőoltások

Itt a tél, az influenza és egyéb fertőző betegségek időszaka. Az egyik leghatékonyabb védekezés ezek ellen a védőoltás, amely – ahogy az alábbi cikkből is kiderül – különösen ajánlott a fertőző betegségek által jobban veszélyeztetett cukorbetegeknek.

Régóta ismert, hogy a cukorbetegek szervezete általában kevésbé tud védekezni a fertőző (infekciós) betegségek ellen, mint az átlagos népességé: közöttük gyakrabban fordulnak elő bizonyos fertőzések (infekciók), ezek általában súlyosabb lefolyásúak, háromszor nagyobb az esélyük arra, hogy valamilyen fertőzésben haljanak meg, mint a nem cukorbetegeknek. Ezt az orvosi szakirodalom úgy foglalja össze, hogy a diabétesz fokozott infekciós kockázattal járó betegség.

Fokozott kockázat

A fokozott kockázatot egyrészt a magas vércukorszint, másrészt a diabétesz szövődményei magyarázzák. Vizsgálatok igazolják, hogy 1 egységnyi (1 mmol/l) vércukorszint-emelkedés 6–10 százalékkal növeli a fertőzések előfordulását és súlyos lezajlását, 11 mmol/l feletti vércukorszint esetén háromnegyedére, 16 mmol/l feletti érték esetén akár felére csökkenhet a baktériumok okozta fertőzések elleni védekezőképesség. A tartósan magas vércukorszinttel szoros összefüggésben áll a diabéteszre jellemző szövődmények kialakulása is, amelyek tovább fokozzák az infekciós kockázatot: kedveznek a kórokozók megtelepedésének és szaporodásának.

Mindebből következik, hogy a cukorbetegek nagyobb infekciós kockázatát jelentősen csökkenteni lehet a normoglikémiára törekvő anyagcsere-vezetéssel: a normális vércukorszint javítja a védekezőképességet és hátráltatja a diabéteszes szövődmények kialakulását.

A diabétesz leggondosabban megtervezett kezelése mellett is előfordulnak vércukor-ingadozások, esetenként kiugróan magas vércukorszintek. Ezt nemegyszer valamilyen enyhe vagy súlyosabb fertőzés váltja ki. Törekedni kell tehát arra, hogy a cukorbeteg lehetőleg minél kevesebb fertőző betegséget kapjon meg. A fertőző betegségek megelőzésének leghatékonyabb módszere a védőoltás.

A védőoltások célja

A védőoltások célja a védettség (immunitás) mesterséges kialakítása a fertőzésért felelős vírusok, baktériumok és egyéb kórokozók ellen. Ezt úgy érjük el, hogy elölt kórokozót, vagy a kórokozónak élő, de betegséget nem okozó változatát adjuk be injekcióval, ritkábban szájon keresztül vagy orrspray-ben a védendő személynek. Az immunrendszer felismeri a kórokozóra jellemző idegen anyagokat (molekulákat), rájuk védekező reakcióval, immunválasszal reagál. Azokat az anyagokat, amelyek a szervezetben specifikus immunválaszt váltanak ki, antigéneknek nevezzük.

A specifikus immunválasz azt jelenti, hogy a védekező reakció az antigén ellen irányul, tehát csak az ellen a kórokozó ellen nyújt védelmet, amelyre ez az antigén jellemző. Ha ismerjük a kórokozónak azt az antigénjét, amely döntő szerepet játszik a betegség elleni védekezésben, akkor elég lehet magát a tisztított antigént beadni a védettség kialakításához (tisztított antigént tartalmazó oltóanyagok). Az immunválasz során ellenanyagok (specifikus antitestek) képződnek, amelyek az antigénhez kapcsolódva közömbösítik a vírusokat, a kórokozó által termelt mérgező anyagokat (toxinok), illetve elősegítik a kórokozó elpusztítását.

Az első oltás után a kellő mennyiségű antitest képződéséhez hosszabb időre van szükség, biztonságos védettség kialakulására általában csak két hét után számíthatunk. Az immunrendszer azonban emlékszik az egyszer már felismert antigénre (immunmemória), és most már készen áll arra, hogy az azonos antigént hordozó kórokozó támadását azonnal kivédje. Ismételt oltásokkal az immunmemória felerősíthető. Abban az esetben, ha a kórokozó megváltoztatja antigénszerkezetét (például az influenzavírusra jellemző a gyors antigénváltás), akkor az új antigén ellen új védettséget kell kialakítanunk. Ezért kell az influenza ellen évente új védőoltást adnunk.

Hatékony és biztonságos vakcinák

Védőoltásra csak olyan oltóanyagok (vakcinák) alkalmazhatók, amelyek kellően hatékonyak és biztonságosak. A hatékonyság azt jelenti, hogy az oltás olyan immunválaszt váltson ki, amely alkalmas a kórokozó támadásának a kivédésére. Az oltóanyag összetételén kívül az oltás hatékonyságát az egyén immunválaszkészsége is befolyásolja, például időskorban a védőoltások kevésbé hatékonyak, mint az egészséges fiatalokban. Az oltás biztonságossága azt jelenti, hogy ne okozzon káros mellékhatást. Átmeneti oltási reakció (helyi, ritkán általános tünetek) szinte minden oltóanyagnál előfordulhat, de ez néhány nap alatt elmúlik. A védőoltások biztonságosságát folyamatosan ellenőrzik: minden oltást követő nem kívánatos eseményt be kell jelenteni, és részletesen kivizsgálják, hogy ez összefüggésben áll-e a védőoltással, vagy attól független, véletlen időbeli egybeesésről van szó. A súlyos mellékhatásokat okozó oltóanyagokat azonnal kivonják a forgalomból.

Sajnos nem minden fertőző betegség ellen rendelkezünk hatékony és biztonságos oltóanyaggal. Hazánkban összesen 20 olyan betegség fordul elő, amelyet védőoltással ki tudunk védeni. Közülük 10 ellen a teljes lakosságot szükséges védelembe részesíteni, ilyen például a kanyaró (morbilli), a tetanusz, a diftéria (torokgyík), a poliomielitisz (járványos gyermekbénulás). Ezek ellen életkorhoz kötött kötelező védőoltást alkalmazunk. A másik 10 fertőzés elleni oltás csak közvetlen fertőzési veszély esetén kötelező (pl. veszettség), egyébként csak ajánlott védőoltások. Az ajánlásban mérlegre kell tenni a fertőződés kockázatát és az oltás esetleges nem kívánatos mellékhatásait. Szem előtt kell tartani, hogy a természetes fertőzés még az egészséges személyek számára is mindig veszélyesebb, mint a megelőzésére alkalmazott védőoltás. A cukorbetegek számára a védőoltásokkal megelőzhető betegségek közül különösen nagy veszélyt jelent az influenza, a pneumococcus-fertőzés, valamint a varicella (bárányhimlő). Az ezek elleni védőoltást minden cukorbetegnek ajánlani kell.

Influenza

Az influenza diabéteszben súlyosabb lezajlású és magasabb halálozású betegség, mint az átlagos népességben. Egy Hollandiában végzett felmérés szerint influenzajárványok idején a cukorbetegek hatszor gyakrabban kerültek kórházba, és 1-es típusú diabéteszben közel kétszer gyakrabban lépett fel halálos kimenetelű ketoacidózis, mint a nem a járványos évek azonos időszakában. Az Egyesült Államokban az influenzával összefüggő tüdőgyulladásban (pneumónia) meghalt betegek adatait elemezve azt találták, hogy a diabétesz négy-ötszörösére növelte a halálos kimenetel kockázatát. A 2009–2010-es H1N1 influenzavírus okozta világjárvány idején mind a nemzetközi, mind a hazai felmérések azt mutatták, hogy az intenzív osztályos kezelést igénylő betegek 16 százaléka, a meghaltak 20 százaléka volt cukorbeteg. A diabétesz egyik leggyakoribb hajlamosító tényezőnek bizonyult a súlyos lefolyású, esetenként halálos kimenetelű influenzára.

Az influenza megelőzésére elölt teljes vírust, hasított vírust („split vakcina”), illetve tisztított felszíni antigént (alegység-vakcina) tartalmazó oltóanyagok állnak rendelkezésünkre. A hazai vakcina elölt teljes vírus, a külföldi gyártásúak túlnyomó többsége split vagy alegység-vakcina. Utóbbiak védőhatása valamivel gyengébb, mint a teljes vírus vakcinának, ezért a 9 éves életkor alatti gyermekeknek két oltást kell adni legalább négyhetes időközzel a védettség kialakítására. A hazai oltóanyagból egy oltás elegendő.

A világjárvány során a járványt okozó H1N1 influenzavírust tartalmazó vakcinákkal oltottak. Hazánkban a több mint két és fél millió oltott közül 5-en, a 7,4 millió oltatlan közül 130-an haltak meg, tehát a hazai oltóanyag 90 százalékos hatékonyságúnak bizonyult a halálos kimenetelű influenza megelőzésében. Helyi vagy általános oltási reakció (például magasabb láz) igen ritkán fordult elő, oltást követő nem kívánatos eseményt 300-nál kevesebb oltottban jelentettek be. Az évenként ismétlődő kisebb influenzajárványok során több influenzavírus-típus kórokozó szerepére kell számítani, ezért az aktuális oltóanyagot általában egy H1N1, egy H3N2 jelű és egy B vírustörzsből állítják elő. Az influenzavírus gyorsan változtatja antigénszerkezetét, ezért évente új oltóanyagot gyártanak.

Tekintettel arra, hogy a diabétesz az egyik legfontosabb kockázati tényező az influenza súlyos lefolyására, kiemelten javasolt, hogy a cukorbetegek minden évben kapják meg az influenza elleni védőoltást.

Pneumococcus-fertőzések

A Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) ún. tokos baktérium, a felső légúti fertőzések (középfülgyulladás, arcüreggyulladás), a tüdőgyulladás (pneumónia) és a gennyes agyhártyagyulladás (purulens meningitisz) leggyakoribb kórokozója. A baktérium bejuthat a véráramba is, a véráramfertőzés szepszist (vérmérgezést) okozhat. A pneumococcus által okozott pneumónia halálozása időskorban 5–7 százalék, véráramfertőzéssel járó esetekben eléri a 20 százalékot. A pneumococcus okozta agyhártyagyulladásban szenvedő betegek közül minden negyedik még megfelelő kezelés mellett is meghal. Fokozottan veszélyeztetettek a csecsemők és az idősek, különösen 65 éves kor felett, továbbá az immunhiányban szenvedők (pl. akiknek eltávolították a lépét).

A cukorbetegség jelentősen növeli a pneumococcus-fertőzések kockázatát. 2-es típusú diabéteszben szenvedők tüdőgyulladás miatt sokkal gyakrabban kerülnek kórházba, mint az azonos korú nem cukorbetegek, az 1-es típusú cukorbetegség pedig négyszeresére növeli a súlyos lefolyású tüdőgyulladás kockázatát.

A pneumococcus-fertőzés elleni védekezésben a baktériumtok elleni antitestek játsszák a fő szerepet. A tokantigének úgynevezett poliszacharidok, vagyis egymáshoz kapcsolódó cukormolekulákból épülnek fel. Cukormolekulák a szervezetben természetesen előforduló anyagok, az immunrendszer csak azokat a poliszacharidokat ismeri fel idegenként, amelyek szerkezete jelentősen eltér a saját anyagaitól. A baktériumok tokantigénjei ilyen idegen szerkezetűek. A poliszacharidok azonban, szemben a fehérje-antigénekkel, önmagukban csak részleges immunválaszt váltanak ki: egyrészt csecsemő- és kisdedkorban hatékony antitestek alig termelődnek ellenük, másrészt nem képződnek úgynevezett memóriasejtek, amelyek az immunemlékezésért felelős sejtek. Kétéves kor felett már megindul a poliszacharid-antigén ellen az antitesttermelés, de immunmemória még felnőttekben sem alakul ki, tisztított poliszacharid-vakcinával ismételt oltással sem érhető el tartós védettség. Más a helyzet, ha a poliszacharidhoz valamilyen fehérje-antigén kapcsolódik. Ilyenkor a fehérjekomponens biztosítja a memóriasejt-képződést, és a poliszacharid-antigén elleni teljes immunválaszt. Csecsemők és 6 évesnél fiatalabb gyermekek védőoltására ezért olyan oltóanyagokat alkalmazunk, amelyek fehérjekomponenst is tartalmaznak (ezek az úgynevezett konjugált vakcinák). Felnőttek védőoltására a fehérjét nem tartalmazó, tisztított poliszacharid-vakcinák is alkalmasak, de ezek csak 3-5 évig nyújtanak védelmet.

A pneumococcusoknak 91 antigéntípusa ismert, minél több antigéntípus van az oltóanyagban, annál szélesebb a védőhatása. Az eddig előállított konjugált vakcinák 7, 10, illetve 13 antigéntípust tartalmaznak. A legújabban forgalomba került vakcina 13, a súlyos fertőzést okozó pneumococcusok 80–85 százaléka ellen biztosít tartós védettséget. Ismételt oltással a védettség megerősíthető. A tisztított poliszacharid-vakcinák 23 antigéntípust tartalmaznak, ezek már a súlyos pneumococcus-fertőzések 85–90 százaléka ellen védenek, de csak körülbelül 5 évig.

Hazánkban minden csecsemőnek és kisdednek ajánlják a 13 komponensű konjugált vakcinát, csecsemőkben több oltásból álló alapimmunizálásra és később emlékeztető oltásra van szükség, kétéves kor felett egy oltás elegendő lehet a védelemhez. Cukorbetegeknek − a fokozott veszélyeztetettség miatt − egy további emlékeztető oltás javasolt 4-5 éves korban. Felnőtt cukorbetegeknek 19–54 éves kor között egyszeri poliszacharid-vakcinát ajánlanak. Hatvanöt éves korban mindenkinek javasolt egy pneumococcus elleni oltás poliszacharid-vakcinával, a diabéteszes betegek védelme kiemelt fontosságú. Ha előzőleg kaptak már poliszacharid-vakcinát, akkor 5 éves várakozás után célszerű az újabb oltást beadni.

Bárányhimlő és övsömör

A lakosság 90 százaléka már gyermekkorban átesik a fertőzésen. Gyermekkorban ritka a súlyos lefolyás, de felnőttekben, különösen várandós nőkben, nem ritka szövődménye a közvetlenül a vírus által okozott tüdőgyulladás. A terhesek fertőzése magzati ártalmat is okozhat. Kiemelten veszélyeztetettek a veleszületett és a szerzett immunhiányban szenvedők (pl. AIDS, szervátültetés, leukémia, daganatos betegség), akikben a varicella életveszélyes formában zajlik.

A bárányhimlő leggyakoribb szövődménye a hólyagos kiütés felülfertőződése gennykeltő baktériumokkal. A másodlagos bakteriális fertőzés lényegesen gyakoribb cukorbetegségben, és súlyosabb, mélyre terjedő gennyes gyulladást okoz. Nem ritka, hogy a helyi gyulladásból véráramfertőzés, szepszis indul ki. A felülfertőződés nagyobb kockázata teszi különösen fontossá a cukorbetegek bárányhimlő elleni védelmét.

A bárányhimlő megelőzésére élő, gyengített vírust tartalmazó vakcina áll rendelkezésre, amely 12 hónapos kortól hatékony. A védőoltás beadását általában 15 hónapos korban, a kötelező MMR vakcinával egyidejűleg javasolják a fertőződés mielőbbi kivédése érdekében. Tartós, biztonságos védelemhez 2 oltásra van szükség. A várandósok fokozott kockázatára tekintettel minden lányt, aki még nem esett át a fertőzésen, célszerű legkésőbb 12-14 éves korig beoltani. A cukorbetegek védőoltását a diabétesz diagnózisának felállítása után mielőbb ajánlják elvégezni, természetesen csak akkor, ha még nem volt bárányhimlőjük.

A bárányhimlő átvészelése életre szóló immunitást biztosít az újabb fertőzés ellen, de maga a vírus nem tűnik el a szervezetből. A szervezetben megbújó vírus, főleg idősebb korban, az immunvédekezés csökkenésével újból aktiválódhat. A vírus reaktiválódása okozza az övsömört (herpesz zoster), amelyet gyakran hónapokig tartó, igen erős fájdalom kísér (posztherpeszes neuralgia). Sok tízezer beteg megfigyelése során azt tapasztalták, hogy a diabétesz másfélszeresére növeli az övsömör előfordulását.

Az övsömör ellen is kidolgoztak védőoltást, amelyet 50-60 éves kor feletti, krónikus betegségben szenvedőknek javasolnak, köztük a cukorbetegeknek is. A zostervakcina 51 százalékkal csökkenti a herpesz zoster jelentkezésének kockázatát, és 66 százalékos valószínűséggel megelőzi a posztherpeszes neuralgiát. A vakcina a varicellavakcinához hasonlóan élő, gyengített vírust tartalmaz. Egyszeri védőoltás elegendő az immunvédelem felerősítéséhez és a vírusreaktiválódás megelőzéséhez.

Dr. Timár László Semmelweis Egyetem ÁOK, Budapest,
Infektológiai Tanszéki csoport