Érbetegségek szövődményei diabéteszben
A cukorbetegség kezelése a megfelelő életmód és a gyógyszeres terápia alkalmazásával a magas vércukorszint megelőzésére, illetve kezelésére irányul. A megfelelő vércukorkontroll döntően befolyásolja az érszövődmények kialakulását, amelyek még ma is a fő meghatározói az 1-es és 2-es típusú diabéteszben szenvedő betegek halálozásának.
Az érszövődményeket általában nagyereket érintő, makrovaszkuláris és kisereket érintő, mikrovaszkuláris elváltozásokra szokás osztani. A makrovaszkuláris elváltozások következtében szívinfarktus, szélütés (stroke) és perifériás verőérbetegség alakul ki, ezek a betegségek felelősek a cukorbetegek halálozásának kétharmadáért. A mikrovaszkuláris szövődmények következményeként diabéteszes retinopátia, nefropátia és neuropátia alakul ki. Most elsősorban az alsó végtagokat érintő szövődményekre szeretnénk felhívni a figyelmet, mivel a cukorbetegek sorsát döntően befolyásolhatják az itt kialakuló keringészavarok, amelyek gyakran végtag-amputációhoz vezetnek. A diabéteszben kialakuló makro- és mikroangiopátia a nem traumás végtag-amputáció leggyakoribb oka.
Diabéteszes makroangiopátia – perifériás verőérbetegség
A perifériás verőérbetegség, vagy közismert nevén érszűkület az egész szervezetet érintő, általános érelmeszesedés egyik megjelenési formája, amely diabéteszben 2-4-szer gyakrabban fordul elő, 50 évnél idősebb cukorbetegek esetén az előfordulás eléri a 30 százalékot. (A perifériás verőérbetegség angol neve Periferial Arterial Disease, amit gyakran PAD-nak rövidítenek.)
A romló alsó végtagi keringés tipikus tünete a járáskor a vádliban vagy a combban fellépő görcs, fáradtság- vagy nehézségérzés, fájdalom, amely pihenéskor rövid idő alatt megszűnik. Ez a tünet a claudicatio intermittens (intermittáló – átmeneti – sántítás), jellemzője, hogy a görcs vagy fájdalom szinte mindig ugyanolyan hosszú út vagy lépcső megtétele után lép fel. Az érszűkület sokáig semmilyen panaszt nem okoz, és sok esetben a fájdalom kevésbé jellegzetes, néha csak zsibbadás, esetleg izomgyengeség formájában jelentkeznek az alsó végtagi panaszok.
A betegség előrehaladása során a görcs egyre rövidebb távolságok megtétele után lép fel, majd súlyosabb esetben a romló vérellátás következtében a fájdalom éjszaka, nyugalomban is jelentkezhet, illetve a lábon nem gyógyuló seb, fekély is kialakulhat (1. ábra). Lábfekély kialakulása a cukorbetegek 15 százalékában várható, és a fekélyes elváltozások 15 százalékában amputáció válik szükségessé. A seb kialakulása komoly panaszokat okoz, a hétköznapi feladatok ellátását akadályozza, így jelentős életminőség-romláshoz vezet. Több nagy, a lakosság megbetegedési mutatóit elemző, úgynevezett epidemiológiai vizsgálat is igazolta, hogy a PAD (periféris verőérbetegség) nagy szív- és érrendszeri halálozással jár együtt, az arány a claudicatio intermittensben (intermittáló sántítás) szenvedő, illetve a tünetmentes PAD betegekben 5 év alatt elérheti a 30 százalékot. Ez a nagy halálozás a perifériás érbetegek több mint 60 százalékában egyidejűleg fennálló szívkoszorúér- és agyi verőér-elváltozásokkal függ össze.
A PAD nemcsak tünetekkel járó esetekben, hanem tünetmentes állapotban is a szív- és érrendszeri események független előrejelzője, ezért felderítése és kezelése a megelőzés egyik fontos eszköze. Az alsó végtagi panaszokkal jelentkező betegek esetében kötelező az alsó végtagi pulzusok megtapintása. Hiányzó pulzus esetén szükséges a boka-kar index műszeres meghatározása. A boka-kar index (BKI) a boka magasságában, illetve a felkaron mért szisztolés vérnyomás hányadosa. A folyamatos hullámú (CW) Doppler-készülékkel végzett egyszerű vizsgálat az alapja a PAD diagnosztikájának (2. ábra).
A BKI normálértéke fekvő helyzetű betegben 1,0–1,3. Kórosnak tekintjük, ha az index kisebb 0,9-nél, vagy nagyobb 1,3-nál. A módszer alkalmas a tünetmentes érszűkület kimutatására is, a csökkent (≤0,9) BKI tünetmentes betegekben is a nagy kardiovaszkuláris kockázat elfogadott jelzője. Alkalmazása diabéteszes betegekben korlátozott lehet, mivel egyes esetekben az érfal diffúz elmeszesedése következtében összenyomhatatlan lábszárerek miatt a boka magasságában mért értékek tévesen magasak, a mérés nem értékelhető. Ezekben az esetekben más műszeres eljárással (duplex ultrahang, plethysmographia) kell tisztázni az artériás keringés állapotát.
A diabéteszes makroangiopátia klinikai megjelenése a perifériás érbetegséggel azonos, bár az érelváltozások gyakrabban perifériás típusúak, ennek következtében a műtéti vagy radiológiai érrekonstrukciós beavatkozások lehetősége sokszor korlátozott.
Diabéteszes mikroangiopátia és neuropátia
A diabetes mellitusban szenvedő betegek döntő többségében a bőr kisereiben a vérkeringés károsodása kimutatható. Az úgynevezett mikrocirkuláció zavarának hátterében több tényező szerepét bizonyították. Ezek közül igen fontosak a hajszálerekben kialakuló szerkezeti változások.
A kapilláriskeringés károsodásának másik tényezője a neuropátia következtében kialakuló működészavar, amely a különböző ingerekre adott csökkent értágító, illetve érszűkítő válaszban nyilvánul meg. A strukturális és funkcionális károsodás következtében a kapillárisokban áramlásnövekedés, emelkedett kapillárisnyomás alakul ki, fokozódik a kapillárisok áteresztőképessége, aminek következtében a szöveti oxigénellátás csökken. A mikroangiopátia egyidejű makroangiopátia nélkül is bőrelváltozások kialakulásához vezethet, és e folyamat végső következménye számos esetben lábfekély, elhalás, ami amputációt tesz szükségessé.
Megelőzés – komplex gondozás
A diabéteszben kialakuló alsó végtagi vérkeringési zavarok jelentőségét jelzi, hogy Magyarországon az amputációk száma változatlanul magas (kb. 7000/év), és az alsó végtagi amputációk felét diabéteszes betegeken végzik.
Az amputációk számának csökkentéséhez elengedhetetlen a nagy kockázatú betegek azonosítása, a korai elváltozások felismerése. Nagy kockázatot jelent a korábbi amputáció vagy fekély, illetve az ismert perifériás verőérbetegség. Megfelelő felvilágosítással a betegek megtanulják lábuk rendszeres ellenőrzését, a megfelelő profilaktikus köröm- és bőrápolást, amelyet megfelelő terápiás lábbeli viselése egészíthet ki. A betegek figyelmét fel kell hívni a gondos lábápolásra és lábuk rendszeres megtekintésére, mert a neuropátia okozta érzészavar következtében a nyomásnak kitett pontokon keletkező hámhiányok sokszor csak későn kerülnek felismerésre. Fekélyt megelőző elváltozás lehet a tartósan fennmaradó bőrpír a cipő levétele után, a bőrkeményedés vagy bőrkeményedés bőralatti vérzéssel, a berepedés, illetve az ujjak közötti hámhiány, gombás fertőzés, valamint a körömelváltozások (3. ábra).
A diabéteszes betegek gondozásában rendkívül fontos a láb keringésének időszakos ellenőrzése. A háziorvosi vizsgálat során megtekintéskor felismerhető a láblógatáskor jelentkező bőrvörösség, a láb felemelésekor fellépő elfehéredés, a szőrzethiány, a körömelváltozások vagy seb jelenléte. Tapintással tisztázható a perifériás pulzusok megléte vagy hiánya (4. és 5. ábra). Ajánlott a betegek műszeres szűrővizsgálata is, a boka/kar index mérésével.
Amennyiben a betegnek alsó végtagi panasza van, feltétlenül szakorvosi vizsgálatra kell irányítani, ahol lehetőség van a vérkeringési zavar, illetve neuropátia pontosabb tisztázására és az ennek megfelelő terápia kiválasztására. Fontos, hogy a gyógyszeres kezelés mellett, szükség esetén, időben kerüljön sor a vérkeringést helyreállító érműtétre vagy értágító beavatkozásra. A kialakult fekély azonnali, gyakran több szakma együttműködését igénylő kezelése szükséges.
A sikeres megelőzésben a gondos anyagcsere-vezetés, a megfelelő gyógyszeres kezelés, a neuropátia korai észlelése, a fertőzések megelőzése, a mikrocirkulációs zavar felismerése és a megfelelő lábbeli megválasztása egyaránt szerepet játszik.
Dr. Farkas Katalin
