Szemészeti szövődmények diabéteszben

Az 1-es típusú cukorbetegség fennállásának első néhány évében még nem találkozunk szemészeti szövődményekkel, azonban a 2-es típusú cukorbetegségben sokszor a szemészeti szövődmények hívják fel a figyelmet az egyébként panaszokat nem okozó, fel nem derített cukorbetegségre.

A legismertebb szemészeti szövődmény a látóhártya (orvosi szaknyelven: retina) betegsége, a diabéteszes retinopátia, de gyakorlatilag a szem összes szövetét érintheti a cukorbetegség okozta anyagcserezavar, amely miatt a szövetek működése is zavart szenved. Kialakulhat még:

• visszatérő (recidiváló) árpa,
• a szaruhártya érzészavara következtében szaruhártyafekély,
• a pupilla működési zavara (nehezen táguló pupilla),
• zöld hályog (glaukóma),
• korai szürke hályog (katarakta),
• a szemmozgás zavara (kettőslátás vagy diplopia),
• a látóideg sorvadása.

A diabéteszes retinopátia fontosságát jelzi, hogy a vakság előfordulása 25-ször gyakoribb a diabéteszes betegek körében, mint a nem diabéteszesekben, és 20–65 éves kor között a vakság vezető oka (ezt az idősebbekben felváltja az időskori makuladegeneráció). A diabéteszes retinopátia valószínűsége a diabétesztartam növekedésével nő; 10 éve fennálló diabétesz esetén 50 százalék, 20 éve fennálló diabétesz esetén már 90 százalék.

A diabéteszes retinopátia stádiumai

A diabéteszes retinopátia már akkor elkezdődik, amikor a szemfenéken még nem láthatók a tünetek. Később az érfalak meggyengülése következtében kialakulnak az első apró értágulatok, majd ezek elpattanásakor megjelennek pontszerű vérzések. Nagyobb erek megpattanásakor nagyobb vérzések keletkeznek. A vérzések felszívódnak, de újabb és újabb vérzések keletkeznek. Ha kisebb-nagyobb erek elzáródnak, vérellátás nélkül maradó területek alakulnak ki, látótérkiesést okozva. Az oxigénhiányos területek szélén érújdonképződések jelenhetnek meg. A felnőttkorban keletkezett erek fala vékony, szakadékony, így könnyen megrepedhet, üvegtesti vérzést okozva. Az üvegtesti vérzés pedig hirtelen kialakuló, jelentős látásromláshoz vezethet. Az érújdonképződés néha karfiolszerűen burjánzik, majd ez a membrán zsugorodik, lehúzva a látóhártyát az alapjáról. Ez is súlyos látáskárosodással jár.

A diabéteszes makulopátia az éles látás helyén kialakuló vizenyő, ödéma. Ez bármelyik retinopátiás stádiumban kialakulhat, a 2-es típusú diabéteszes betegekben gyakoribb. Makulaödémában a diabéteszes kiserek fala elvékonyodik, és a vérsavó kiszivárog a szövetközti térbe. Ez okozza a vizenyőt. Mivel érinti az éles látás helyét (a makulát), ezért a sokáig fennálló ödéma a látásélesség csökkenésével jár.

Diagnózis

Fontos a diabéteszes retinopátia korai diagnózisa, mert az időben elvégzett kezelés a beteg látásának megőrzését jelentheti.

Szűrővizsgálatokat lehet végezni ma már olyan funduskamerákkal, amelyek nem igényelnek pupillatágítást. A szemfenékről készült digitális fotókat egy értékelő központban elemzik, és szükség esetén szakorvosi vizsgálatot javasolnak.

A hagyományos szemészeti vizsgálat során azonban a retina vizsgálatát minden esetben tágított pupillán keresztül kell végezni. Szűk pupillán keresztül a szemorvos képtelen részletesen értékelni az apró elváltozásokat, a széli szemfenéki részeket pedig nem is látja. A pupilla megfelelő tágasságához a cseppentés után legalább fél órát kell várni. Napjainkban a szemfenékvizsgálat réslámpánál, egy nagyítólencsén keresztül történik. Így minden retinopátiás elváltozás láthatóvá válik. Ha üvegtesti vérzés lehetetlenné teszi a szemfenék vizsgálatát, akkor ultrahangos (B scan) vizsgálattal lehet a retina állapotát megítélni.

Kezelés

A diabéteszes makulopátia és a proliferatív (érújdonképződéssel járó) retinopátia hatásosan kezelhető lézerrel. Míg a makulopátia esetében az éleslátás körüli kis területet lézerezi a szemész, addig a proliferatív formában szinte az egész szemfeneket meg kell lézerezni az érújdonképződések megállítása céljából.

Az elmúlt években a makulaödéma kezelésére a lézerkezelésen kívül a szembe adott injekciókkal értek el eredményt. Kezdetben a gyulladáscsökkentő triamcinolont használták, azonban a gyakori mellékhatások (szürke hályog, magas szemnyomás), valamint az ideiglenes, majd mind csökkenő hatása miatt napjainkban már nem használjuk. Új, már törzskönyvezett injekció a ranibizumab, amit szintén az üvegtesti térbe adnak, szükség esetén ismételhető az adása. Tartós ödémacsökkentő hatása van, azonban a gyakorlati alkalmazását megnehezíti a készítmény nagyon magas ára. (Ezt a szert az időskori sárgafolt-elfajulás nedves eseteiben is sikeresen alkalmazzák.)

A súlyos proliferatív stádiumú, üvegtesti vérzéssel vagy retinaleválással járó eseteket már csak egy bonyolultabb műtéttel, a vitrektómiával tudjuk kezelni, ezzel a további romlást szerencsés esetekben meg tudjuk állítani. Sokszor szilikonolajat kell a műtét végén a szembe tenni, ezt azonban egy másik műtéttel hónapokkal később ajánlatos eltávolítani.

Gondozás, megelőzés

A diabéteszes beteget kezdetben ajánlatos évente egyszer ellenőrizni, majd amikor megjelennek az első retinopátiás jelek, onnantól félévente, és a retinopátia súlyosságától függően a későbbiekben 3 havonta, vagy kezelések esetén még gyakrabban szükséges a szemészeti kontrollvizsgálat.

Nagy tanulmányok bizonyítják, hogy a retinopátia megelőzésében legeredményesebb a szénhidrát-anyagcsere szoros kontrollja, de hasonlóan fontos szerepe van a normális vérnyomásnak és a jó vérzsírértékeknek is. A komplex, hatékony, eredményes kezelés megvalósításában az elsődleges szerep a háziorvosé és a diabetológusé. A szemész feladata a rendszeres ellenőrzés és a kialakult szövődmények időben való kezelése. A két szakma együttműködése elengedhetetlen a beteg eredményes kezelése érdekében.

Szürke hályog

Ismert, hogy diabéteszes betegekben az egyébként időskorban megjelenő szürke hályog (katarakta) fiatalabb korban jelenik meg. Szerencsére ma már legtöbb esetben cseppérzéstelenítésben, fakoemulzifikációval (ultrahangos technika) fájdalommentesen, fél óránál nem hosszabb időtartamú műtét során, műlencse beültetésével lehet kezelni a szürke hályogot. Nehézséget okozhat azonban műtét közben, ha a diabéteszes neuropátia miatt nem tágul kellően a pupilla.

Glaukóma

Diabéteszes betegekben gyakoribb a zöld hályog (glaukóma), amely lehet elsődleges, vagy a szivárványhártya tövében kialakult érújdonképződések következtében másodlagos is. Ez a betegség enyhébb esetekben sikeresen kezelhető egy vagy több csepp kombinációjával, de ha a konzervatív kezelés elégtelen, akkor többféle műtét is szóba jön. Azért kell feltétlenül gondozni a glaukómás betegeket, mert a kezeletlen magas szemnyomás viszonylag gyorsan vezethet vaksághoz.

Árpa

A szemhéj vissza-visszatérő, helyi duzzanattal járó gyulladása néha az első jel, ami felhívja az orvos figyelmét a lappangó, fel nem fedezett diabéteszre. Antibiotikumos kenőcs, párakötés, letokolódás után ambuláns sebészeti megnyitás a kezelése.

Neuropátia a szemben

A már említett pupillatágulási elégtelenség, az átmeneti vagy tartós kettőslátás, a szaruhártya beidegzési zavara miatt kialakuló, rosszul gyógyuló szaruhártyafekély, a látóideget ellátó kiserek elzáródása miatt kialakuló látóideg-sorvadás következtében látótér-kiesés vagy látáscsökkenés mind diabéteszes neuropátiás szövődmény. Ezek részletezésére most nincs lehetőség, de látható, hogy a diabéteszes anyagcserezavar a szem minden szövetét érintheti. Ezért fontos a rendszeres szemészeti ellenőrzés, így a beteg időben megkaphatja a szükséges kezeléseket.

Dr. Borbándy Ágnes