Diabéteszes enteropátia

A diabétesz gyakoriságának a növekedésével a cukorbetegség szövődményei is egyre gyakrabban jelentkeznek. A szövődmények között sűrűn fordulnak elő az emésztőtraktus mozgászavarai (gyomorürülési zavarok, hasmenés, székrekedés, széklettartási rendellenességek). Mivel a gyomor-, bélrendszert a tudatunktól független idegrendszer – az autonóm idegrendszer – vezérli, annak károsodása (autonóm neuropátia) következményeként a gyomor és a bélrendszer tónus- és mozgászavarai is kialakulhatnak.

A progresszíven megjelenő autonóm neuropátia a cukorbetegség késői szövődménye, a tápcsatorna mozgási koordinációjának különböző mértékű zavaraihoz vezethet. Az idősebb, 2-es típusú diabéteszesek akár 50 százalékát is érintheti. A klinikai tünetek sokszor enyhék, máskor a mindennapi életet jelentősen zavarják.

Míg a gyomorra általában a mozgások lelassulása, leállása a jellemző, addig a vékonybélben a bélmozgások lassulása mellett gyakran azok felgyorsulása, jellegzetes rohamszerű perisztaltikák, hasmenés a jellemző.

A hasmenésre panaszkodó beteg esetében az első és legfontosabb teendő a beteg alapos kikérdezése. Fontos tisztázni, hogy mit ítél a beteg hasmenésnek, és hogyan értékeli ezt az orvos. Hasmenésről beszélünk, ha a székletszám több napi háromnál, a széklet víztartalma nagyobb, mint 75–85 százalék, a széklet napi súlya 250 g feletti.

A hasmenés lehet akut és krónikus. Akut a hasmenés, a normálisnál nagyobb számú, nem formált széklet ürítése esetén, amelynek időtartama nem haladja meg a 14 napot. Krónikus a hasmenés, ha 14 napnál tovább tart.

A beteg kikérdezésekor a legfontosabb, amiket tisztázni kell:

• Láz, hányinger, hányás volt-e a korábbiakban?
• Megváltozott-e a széklet sűrűsége, vagy gyakrabban ürül normális állagú széklet?
• Hasmenés vagy széklet-visszatartási képtelenség a hasmenés oka. Nappal vagy éjszaka fordul elő?
• Váltakozik-e a hasmenés székrekedéssel?
• Van-e a székletben vér, genny, nyák? Milyen a széklet színe?
• Vannak-e zsírszékelésre utaló jelek?
• Kapcsolatos-e a hasmenés az étkezéssel, hasi fájdalommal, nem kellő végbélkiürülés-érzéssel?
• Gyógyszerszedés (titkolt hashajtó), antibiotikumszedés utáni állapot?
• Kapcsolatos-e a hasmenés diétahibával?
• Vannak-e társuló betegségek (bőr, szem, ízületek) tünetei?
• Van-e ismert alapbetegség, amelyhez társulhat hasmenés (pl. pajzsmirigy-túlműködés, cukorbetegség, idült hasnyálmirigy-gyulladás stb.)?

A diabéteszhez társuló hasmenés (enteropátia diabetika) sok kellemetlenséget okoz a betegnek, mert a hasmenéses jellegű székletürítés gyakori volta és parancsoló jellege a mindennapi életvitelt jelentősen megnehezíti. A vékonybélmozgások felgyorsulása esetében jellegzetes lehet az éjszakai órákban jelentkező hasmenés. Gyakori panasz a széklet visszatartásának a nehézsége, esetenként éjszaka a székelési inger késői érzékelése, amely akár ágyba székelést is eredményezhet. A tünetek egy adott beteg esetében hullámzó lefolyásúak lehetnek, jó és rosszabb periódusok válthatják egymást.

A vékonybélmozgások lelassulása esetében nagy az esély a pangó bélváladékban a kóros bélbaktériumok elszaporodására, ami következményes hasmenést eredményez. A belső és külső végbélizom neuropátia okozta kóros működése a széklettartás elégtelenségéhez vezethet.

A diabéteszben jelentkező hasmenés kivizsgálásában gondolni kell esetleges tejcukor-érzékenységre, lisztérzékenység társulására, valamint a terápiában alkalmazott gyógyszerek mellékhatásaként jelentkező hasmenésre is.

Nagyon fontos a széklet megtekintése. Alapvető a végbél ujjal történő betapintása! Ezzel elsősorban a végbél daganatos megbetegedésének a kizárása a cél, de a végbél tájéki elváltozások megítélésében is fontos. Idős, tartósan ágyban fekvő betegekben a hasmenés egyik gyakori oka a végbélben megakadó besűrűsödött széklet felett elfolyósodó béltartalom csorgása. Figyelni kell, hogy súlyos fogyásra, felszívódási zavarra utaló (izomsorvadás, bokavizenyő, vérzékenység, felpuffadt has) tünetek vannak-e! A súlyos hasmenés a bőr és nyálkahártyák kiszáradásához vezethet.

Részletes laboratóriumi vizsgálatokkal kizárhatjuk az egyéb felmerülő hasmenéses kórképeket. Lényegesen megerősítik a diabéteszes enteropátia valószínűségét a vércukor és a HbA_1c kóros értékei.

A diabéteszes hasmenés diagnózisát csak minden egyéb ok kizárása után lehet megállapítani. Ehhez az elkülönítő diagnosztikában szükség lehet a hasi ultrahangvizsgálatra és a gyomor-, bélrendszer tükrözésére, szükség esetén szövettani minta vételére és annak mikroszkópos vizsgálatára.

A diabéteszes beteg hasmenésében is több mechanizmus játszik szerepet: az autonóm neuropátia következtében kialakult mozgászavar, a béltartalom felhígulása, a társuló bakteriális túlnövés okozta felszívódási zavar, a fel nem szívódó epesavak által kiváltott fokozott vastagbélmozgások hatása és a felszaporodó ozmotikus anyagok mind hozzájárulnak a hasmenéshez. A 2-es típusú cukorbetegségben az alkalmazott gyógyszerek (metformin, acarbose) mellékhatása, az 1-es típusú diabéteszben pedig az egyre gyakrabban igazolt felnőttkori lisztérzékenység társulására is gondolni kell.

Terápia

A diabéteszhez társuló hasmenés és székrekedés tüneti kezelést igényel.

1. Folyadékpótlás

Súlyos kiszáradás időskorban gyakori. Szájon keresztüli folyadékpótlás javasolt, súlyos esetben vénásan sóoldat infúziója szükséges. A kiszáradás megelőzése, a keringés stabilizálása, a cukor- és ásványianyag-csere egyensúlyban tartása a fő feladat.

2. Diéta

Az életmódi és étrendi tanácsok betartása alapvető. Tejcukor-érzékenység társulása esetében kerülendő a tejet tartalmazó ételek fogyasztása. Társuló lisztérzékenység esetében a gluténmentes étrend tartása egész életen át szükséges, gyakran már erre megszűnik a hasmenés, és a cukorbetegség egyensúlyban tartása is könnyebb lesz. A koffeintartalmú italok fogyasztása kerülendő.

3. Hasmenésellenes szerek

Az Imodium (loperamid 4–8 mg/nap, egyéb, generikus loperamid-készítmények: Enterobene-ratiopharm; Huma-loperamide [Teva]; Lopedium [Sandoz]) vagy a diphenoxylat + atropin tartalmú készítmény (max. napi 4×2 tabletta) tüneti kezelésként alkalmazható. Súlyosabb esetekben codeintabletta (60 mg) csökkentheti a hasmenések számát. Használatuk lázas állapot esetén ellenjavallt.

4. Antibiotikus kezelés

Az autonóm neuropátia okozta hasmenés reagálhat széles hatású antibiotikumok adására, bár gyakori a spontán javulás is. Antibiotikumok közül a bélből fel nem szívódó, széles spektrumú rifaximinnak kiemelt szerepe lehet. Kúraszerűen eredményesen alkalmazható a metronidazol-kezelés is.

5. Probiotikumok

Kedvező hatásuk több hasmenéssel járó betegségben igazolódott.

A székrekedéssel járó betegség az életmód és diétás javaslatok betartására, fokozott testmozgásra, bő folyadékbevitelre, testsúlycsökkenésre, enyhe hashajtókra jól reagál. A vércukorszint megfelelő szinten tartása minden gyomor-bél szövődménynél a legfontosabb tennivaló, de ez az alapja annak is, hogy ne alakuljanak ki a diabéteszes szövődmények.

Dr. Beró Tamás Baranya Megyei Kórház, Pécs Belgyógyászat-Gasztroenterológiai Osztály

Dr. Bajor Judit Baranya Megyei Kórház, Pécs Belgyógyászat-Gasztroenterológiai Osztály