Szerző: Dr. Hosszúfalusi Nóra Feltöltés dátuma: 2011.11.24.

Inzulinkezelés 1-es típusú diabéteszben

A cukorbetegség kezelésének célja rövid távon a betegség heveny tüneteinek megszüntetése, a beteg közérzetének javítása; hosszú távon pedig az egészséges egyének vércukorszintjét leginkább megközelítő szénhidrátanyagcsere-állapot, a normoglikémia elérése és fenntartása. A normoglikémia-közeli anyagcserehelyzet ugyanis bizonyítottan alkalmas a cukorbetegség késői szövődményeinek kivédésére, késleltetésére és egyes már létrejött komplikációk további romlásának megakadályozására, esetleges visszafejlesztésére.

Együtt erősebbek vagyunk 2010–2013 • Páciensoktatási program felnőtt cukorbetegeknek

A terápiás célértékek elérése érdekében az 1-es típusú diabétesz kezelésére – egészen kivételes helyzetektől eltekintve – a napjában többször (négyszer, vagy annál többször) adott inzulinkezelést használjuk. Ennek formái:

E terápiás rendszerekkel követni próbáljuk az inzulinérzékenység napi ritmusát. Inzulinrezisztens napszak (azaz ebben az időszakban több inzulinra van szükség) a késő hajnali/reggeli és a késő délutáni periódus; inzulinérzékeny szakasz a 23–03 óra és a 11–15 óra közötti időszak.

Az inzulinérzékenység napszaki változásából adódik néhány „alapszabály”, amely szinte minden kezelési rendszer esetén figyelembe veendő. Általában reggel szükséges a legnagyobb inzulindózis; az ebéd tartalmazhatja a legtöbb szénhidrátot a legkisebb inzulinmennyiség mellett; az uzsonna csak gyorsan felszívódó szénhidrátból álljon, a vacsora legkésőbb 18 órakor legyen (inzulinadás 16.45–18.00 óra között).

Intenzív konzervatív inzulinterápia humán inzulinnal
(napi egyszeri, illetve kétszeri NPH-bázis esetén)
Inzulin
Idő (óra) 6.00 (6.30) 12.00 16.45–17.45 22.00
Gyors hatású inzulin (E) (8) 10–14 (6) 8–12 (8) 8–14
NPH-típusú bázisinzulin (E) (8–12) 8–16
Étkezés
Idő (óra) 6.30 (7.00) 9.00 (9.30) 12.15 14.45 17.00–18.00 19.30–20.30
Szénhidrátmennyiség (g) 25–35 15–20 45–55 15–20 35–40 15–20
Az inzulinadagoknál zárójelben lévő számok a kétszeri bázisinzulin esetében javasolt dózisok.

Az intenzív inzulinkezelés lehetséges rendszerei: az „aranystandard”

A gyors hatású humán reguláris inzulin mellé napi egyszer vagy kétszer adható NPH-típusú inzulin bázisinzulinként (3 gyors + 1 bázis vagy 3 gyors + 2 bázisos rendszer). Az egybázisos rendszerben az este, lefekvésnél (21.30–22.00) adott NPH-típusú inzulin biztosítja az éjszakai bázisinzulin-szükségletet, míg a nappali bázisinzulint a főétkezések (reggeli, ebéd, vacsora) előtt beadott gyors hatású inzulin szolgáltatja, ahogy azt a táblázat mutatja. Ez a terápia még ma is az 1-es típusú diabétesz kezelésének „aranystandardja”.

Mindkét kezelési rendszerben az NPH-típusú inzulin helyett alkalmazhatunk a fent jelzett módon detemirt. A háromszori humán reguláris inzulin mellé adhatunk naponta egyszer glargininzulin-analógot is. A glargin ilyenkor lefekvéskor vagy vacsora előtt adható. Előbbi esetben a főétkezések előtt adott humán reguláris inzulinok aránya nem változik, míg a vacsora előtt adott glargin esetében délben valószínűleg több (a délutáni vércukor-emelkedés miatt), vacsorához pedig kevesebb humán reguláris inzulin adására van szükség.

A napi kétszeri bázis adásánál reggel (8–12 E) és lefekvéskor (8–16 E) egyaránt adunk bázisinzulint (NPH vagy detemir) a főétkezésekhez adott gyors hatású humán reguláris inzulin mellé. Ilyenkor az étkezések előtt adott humán reguláris inzulin adagja csökkentendő (reggel 6–10 E, délben 4–6 E, vacsora előtt 8–12 E). Kétszeri adás esetén az esti detemir a fix időpontban lévő vacsora előtt (legkésőbb 18 óra) is adható.

Inzulinanalógot tartalmazó intenzív rendszerek

Az ultragyors hatású inzulinanalógok alkalmazása az intenzív kezelési rendszerben csak megfelelő bázisinzulin-terápiával képzelhető el. Ez utóbbi lehet napszakonként alkalmazott (általában naponta háromszor adott) NPH-típusú inzulin vagy napi kétszeri detemir vagy napi egyszeri glargin. E kezelési formában valóban szétválik az étkezéshez adott (bolus) és a bázisinzulin szerepe (bázis/bolus rendszer).

Az ultragyors hatású inzulinanalóg mellett egy inzulinadáshoz egy étkezés társul. Ez valóban szabadabb életvezetést enged meg, de az anyagcsere-állapot csak akkor lesz megfelelő, ha a jól felkészült „diabétesz-csapat” (diabetológus orvos, diabetológiai szakasszisztens, dietetikus, esetleg gyógytornász és pszichológus) alapos tudást ad át a betegnek, aki ezzel élni tud. E kezelési rendszerben elengedhetetlen az étkezések szénhidráttartalmának ismerete mellett (ez humán reguláris inzulin esetén is szükséges) a táplálék glikémiás indexének tudása is. A glikémiás index a szénhidráttartalmú élelmiszereknek az azonos szénhidráttartalmú szőlőcukorhoz viszonyított vércukor-emelő hatását jelenti. A rostban gazdag szénhidrátok glikémiás indexe jelentősen kisebb.

Ultragyors hatású analóg mellett, ha nem jól becsüljük meg az étkezés vércukoremelő hatását, váratlan hiper- vagy hipoglikémia jelentkezhet, amely kedvezőtlenül befolyásolhatja a vércukorszint egész napos alakulását. Ideális esetben az étkezés után 1–1,5 órával a vércukorszint 0,5–1,0 (1,5) mmol/l-rel magasabb, mint az étkezés előtti érték. Gyakori vércukorméréssel, az étkezések, később a mozgásfajták, illetve egyéb élethelyzetek „bemérésével” szerezhető meg a rendszer jó eredménnyel való alkalmazásához szükséges tudás.

Az ultragyors hatású inzulinanalóg mellé három, különböző bázisinzulint tartalmazó terápiás rendszer (NPH, detemir, glargin) alkalmazható.

Az NPH-típusú inzulint általában naponta háromszor, fix időpontban kell beadni: 6.00–6.30, 12.30 és 21.00 óra. A tervezett mozgások előtt a megfelelő napszakban ható NPH-inzulin adagját csökkenteni kell. Amennyiben a mozgás az ultragyors hatású inzulinanalóg hatástartamának első 2 órájára esik, úgy ennek az inzulinnak a dózisa csökkentendő.

Ha detemirt használunk bázisinzulinként, akkor ez legtöbbször napi kétszeri adást jelent: 6.00–6.30 és 21.00 óra vagy 6.00–6.30 és vacsora előtt, 17.30–18.00 óra.

Ha glargint alkalmazunk bázisinzulinként, akkor ez általában napi egyszeri adást (vacsora körül, 17.30–18.00 óra vagy lefekvés körül, 21.00 óra) jelent.

Az inzulinanalógok legnagyobb előnye a humán inzulinnal szemben a hipoglikémia kisebb gyakorisága!

Inzulinpumpával való kezelés

Az intenzív inzulinkezelési rendszer egyik lehetséges módja az inzulinpumpával történő inzulinadagolás. E kezelés során az inzulinpumpa (kisméretű, „felhasználó barát” készülék) az orvos és a beteg által korábban beállított programnak megfelelően, a bőr alá szúrt kanülön keresztül folyamatosan adagolja az inzulint (bázisinzulin). Az étkezéshez adott, úgynevezett bolus inzulinadagokat a beteg szintén a szerkezet segítségével, gombnyomással könnyen adja.

A legtöbb esetben a pumpában ultragyors hatású inzulinanalóg van. E kezelés legnagyobb előnye, hogy a bázisinzulin adagolását a betegre szabottan, finoman lehet beállítani, hiszen a nap 24 órájában óránként programozható (változtatható) a beadandó inzulin mennyisége. Számos klinikai vizsgálatban az inzulinpumpás kezelést jobbnak találták, mint a napjában többszöri inzulinadagolást alkalmazó rendszereket. Főként azoknál a betegeknél célszerű a pumpakezelés, akiknek kicsi az inzulinigénye, vagy gyakran van hipoglikémiás epizódjuk, vagy igen kifejezett a hajnali vércukorszint-emelkedésük.

Javasolt szénhidrátbevitel meghatározott időtartamú mozgás esetén, a kiindulási vércukorszintnek megfelelően
A mozgás időtartamaVércukorszint a mozgás előtt (mmol/l)Étkezés szénhidráttartalma
15–30 perc <4,5 15 g (cukortartalmú folyadék, gyümölcslé)
4,5-8,3 15 g (gyümölcs) vagy 12 g (müzliszelet)
>8,3 semmi
30–120 perc <4,5 15 g mozgás előtt és 15-20 g mozgás közben (folyadék+szendvics)
4,5-8,3 15 g mozgás előtt és 15-20 g mozgás közben (folyadék+gyümölcs)
>8,3 15 g mozgás előtt (szendvics)
120 percnél több <4,5 4-5 dl gyümölcslé + szendvics
4,5-8,3 30 g-nál kevesebb (gyümölcs+szendvics)
>8,3 30 g-nál kevesebb (szendvics)

Vércukor-önellenőrzés

Az intenzív inzulinkezelés elengedhetetlen része a rendszeres vércukor-önellenőrzés. Ez stabilan felépített („jól beállított”) rendszer esetén is legalább napi háromszori mérést jelent (nemzetközi javaslat).

Saját gyakorlatomban legalább napi négyszeri (minden inzulinadás előtt) vércukormérést javaslok, és legalább minden második napon egy, az egyik főétkezés után egy-másfél órával végzett mérést. Mindig mérjen a beteg lefekvés előtt, és ha bármi „furcsát” érez! A lefekvéskori mérés vagy egybeesik a 21–22 óra között beadandó bázisinzulin előtti méréssel, vagy külön mérést jelent, ha a bázisinzulint a páciens a vacsora előtt adja be, illetve inzulinpumpás kezelésnél. (Intenzív inzulinkezelés esetén az OEP által jelenleg támogatással felírható tesztcsík-mennyiség napi ötszöri mérést enged meg, harmincnapos hónapot számolva.) A fentinél több vércukormérésre van szükség nem megfelelő anyagcsere-állapot, gyakori hipoglikémia vagy megváltozott élethelyzet esetén.

Ma már vizsgálatok bizonyítják, hogy minél gyakoribb a vércukor-önellenőrzés, annál alacsonyabb a HbA1c-szint.

Soha ne az egyedüli vércukormérések eredményét vizsgáljuk, hanem mindig a tendenciát, a vércukorpárok egymáshoz viszonyított változását, legalább 2-3 napon át. Ebből állapíthatók meg a következő napokban adandó inzulindózisok. Ugyanakkor az aktuálisan mért vércukorérték lehetőséget ad az adott pillanatban is az inzulindózis és a szénhidrátbevitel módosítására. De ne feledjük el, hogy az inzulinadás előtt mért, aktuálisan magas vagy alacsony vércukorértéket nem a még be sem adott inzulin hozta létre! Így elkerülhetjük a túlzott korrekciókat! A korrekcióra használt inzulindózis megbecsülésére alkalmazhatjuk a 100-as szabályt. 100 osztva a napi teljes inzulindózissal, a kapott értékkel (mmol/l-ben) csökken a vércukorszint 1 E inzulin hatására. Például, ha a napi össz-inzulinadag 50 E, akkor 100:50=2, azaz 1 E inzulin 2 mmol/l-rel csökkenti a vércukrot.

Újabb lehetőség a szénhidrátanyagcsere-állapot ellenőrzésére a szövetközti folyadék cukorszintjének folyamatos mérése (continuous glucose monitoring system, CGMS). Ez a módszer bár reménykeltő, ma még nem az általános kezelés része.

Glikémiás kezelési célértékek cukorbetegségben a Magyar Diabetes Társaság ajánlása alapján, 2009.
ParaméterCélérték
HbA1c 1-es típusú diabéteszben: 6,5% alatt 2-es típusú diabéteszben: 7,0% alatt
Éhomi vércukorszint ≤5,5 mmol/l (stix, ujjbegy) ≤6,0 mmol/l (vénás vér, labor)
Étkezés utáni vércukorszint <7,5 mmol/l (stix, vénás vér)

Étrend

Megfelelő étrend nélkül nincs jó anyagcsere-állapot! Az 1-es típusú diabéteszes egyénnek javasolt étrend lényegében nem különbözik az egészséges étkezéstől(!), csak megfelelő időben kell az adott mennyiségű szénhidrátot elfogyasztani.

A napi energiabevitel körülbelül fele rostban gazdag szénhidráttartalmú ételből származzon! Az adott szénhidráttartalmú étkezéshez szükséges inzulindózis, azaz a szénhidrát/inzulin arány becslését segítheti az „500-as” szabály. 500 osztva a napi teljes inzulindózissal = az a szénhidrátmennyiség, amelyet 1 E inzulin „semlegesít”. Például, ha a napi össz-inzulinadag 50 E, akkor 500:50=10, azaz 1 E inzulin 10 g szénhidrátot „semlegesít”. Felnőtteknél az 500 helyett gyakran 450-et kell alkalmaznunk.

Hangsúlyozni kell, hogy az említett 100-as és 500-as (450-es) szabállyal kapott számok nem állandók, az adott egyén esetén is változhatnak, például a napszaktól is függnek (hiszen eltérő a napszaki inzulinérzékenység). Nem helyettesítik a vércukor-önellenőrzéssel szerzett tapasztalatokat.

Mozgás

A mozgás nagyon fontos része (kellene hogy legyen) minden cukorbeteg és nem cukorbeteg életének! Lehetőleg az előre látható, várható fizikai aktivitás alapján kell megtervezni a mozgás idejére eső inzulinadagot.

Amennyiben a mozgás a gyors hatású humán inzulin vagy az ultragyors hatású inzulinanalóg beadását követő első 2 órára esik, akkor ezen inzulinok adagját csökkenteni kell. Ha a mozgás ettől eltérő időpontban van és hosszabb ideig tart, akkor az adott napszakban ható bázisinzulin mennyiségén kell változtatni. Fél óránál hosszabb mozgás általában többlet-szénhidrát fogyasztását igényli. Minden egyénnek önállóan kell „bemérni” az adott mozgáshoz szükséges inzulindózis-változtatásokat és a szükséges szénhidrátpótlást. E cél érdekében kezdetben több alkalommal, a fizikai aktivitás előtt, alatt és után is kell vércukrot mérni!

Az 1-es típusú cukorbetegek gondozása az erre megfelelően felkészült diabetológiai szakambulancián javasolt!

Javasolt irodalom: Fövényi József, Soltész Gyula: Inzulinnal kezeltek kézikönyve. SpringMed Kiadó, 2009.

Dr. Hosszúfalusi Nóra

Megjelent a diabetes2010/5. számában

Szeretne közvetlenül értesülni az újdonságokról? Megrendelési információk

 

A szerkesztőség megjegyzése: az optimális cukoranyagcsere eléréséhez az oldalakon hirdetett termékek alkalmazása esetén is feltétlenül szükséges a beállított diéta,
a rendszeres mozgás, és az orvosa által rendelt gyógyszerek használata, valamint a rendszeres ellenőrzés! Minden esetben kérje ki kezelőorvosa véleményét!
A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót, vagy kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét!