A végállapotú vesebetegség kialakulásáig és azon túl

A diabéteszes nefropátia kezelési lehetőségei

A cukorbetegség legnagyobb egészségügyi terhét ma az érszövődmények jelentik. Húsz-harminc éves betegségtartam után a betegek többségén kialakulnak a mikrovaszkuláris, és a 2-es típusú diabéteszes betegek (2TDM) jelentős hányadán kifejlődnek a makrovaszkuláris szövődmények (szívizominfarktus, stroke, alsó végtagi artériás keringési zavar). A mikrovaszkuláris szövődmények egyik fontos képviselője a diabéteszes nefropátia (diabéteszes vesebetegség). Ez a szövődmény a betegek körülbelül 35–40 százalékán alakul ki, kifejlődésében meghatározó szerepet játszik a genetikai háttér.

Előző számunkban Gerő professzor részletesen ismertette a diabéteszes nefropátia kialakulását, kezelési lehetőségeit. Most a vese, a hasnyálmirigy s ezek szimultán transzplantációjáról lesz szó, mint a nefropátia végső megoldási lehetőségeiről.

Hasnyálmirigy-átültetés

Sikeres veseátültetéssel tehát az urémia gyógyítható, a diabétesz azonban megmarad. Reális a veszély, hogy a nefropátia a beültetett vesében is kialakul. Ez csak tökéletes normoglikémiával lenne kivédhető, ami viszont még intenzív inzulinkezeléssel sem érhető el. Az egyetlen megoldást a hasnyálmirigy sikeres átültetése jelentheti.

A hasnyálmirigy átültetése az 1960-as években indult el, de a kezdeti igen rossz eredmények miatt az átültetés csak a ’90-es években kapott lendületet, amikor egyrészt a modernebb sebészi eljárások, másrészt az új immunszuppresszív szerek alkalmazása mellett a szövődmények száma és a kilökődés veszélye érzékelhetően csökkent. Ugyanakkor a sebészi szövődmények még ma sem elhanyagolhatók, másrészt az immunszuppresszív terápiának jelentősek a mellékhatásai – amint arra már utaltunk.

Ennél a pontnál fel kell tennünk a kérdést, hogy egyáltalán megéri-e a beteg számára a jelentős kockázattal járó hasnyálmirigy-átültetés? Végül is a szénhidrát-anyagcsere az inzulinterápiával elfogadható egyensúlyban tartható, a megfelelő módon és mennyiségben adagolt inzulinnak lényeges mellékhatása nincs, az immunszuppresszív szereknek viszont súlyos egészségkárosító mellékhatásaik lehetnek. A napi többszöri inzulininjekció és a szigorú diétás étrend tartása kétségkívül kellemetlen, de ezek inkább kényelmi, mintsem egészségügyi szempontok. Elfogadható-e tehát etikailag, hogy a beteget kényelmi szempontok miatt olyan hatásoknak tesszük ki, amelyek potenciálisan egészségkárosítóak?

A kérdés kétségkívül jogos, ha a hasnyálmirigy önálló átültetéséről van szó. Végstádiumú vesebetegségben szenvedő diabéteszes betegeken azonban, ha a beteg már vesetranszplantációban részesült, és emiatt amúgy is immunszuppresszív kezelést kap, ez a kérdés nem merül fel, hiszen a hasnyálmirigy beültetése nem igényel „extra” immunszuppressziót.

A ’90-es években a kombinált vese- és hasnyálmirigy-átültetéseknek hatalmas lendületet adott egy meglepő eredmény: 1-es típusú diabéteszes betegeken azt figyelték meg, hogy a két szerv együttes, egyidejű beültetése nem növelte a sebészi komplikációk számát, a graft-túlélés (a beültetett szerv funkcióképességének időtartama) pedig kifejezetten jobb volt annál, mint amikor a hasnyálmirigyet önmagában ültették be. Mindez a hasnyálmirigy (illetve a szimultán vese és hasnyálmirigy) transzplantációk számának ugrásszerű növekedéséhez vezetett. Jelenleg a világon a hasnyálmirigy-átültetések mintegy 90 százaléka szimultán vese- és hasnyálmirigy-transzplantáció formájában történik.

A kombinált vese- és hasnyálmirigy-átültetés eredményei

A sikeres vese- és hasnyálmirigy-transzplantáció esetén az 1-es típusú cukorbetegek mind az urémiából, mind a diabéteszből „kigyógyulnak”. Megszűnik egyrészt a dialíziskezelés, és megszűnnek az urémia súlyos kísérő tünetei. Másrészt megszűnnek a szénhidrát-anyagcsere kisiklásai, sem a hipoglikémiás, sem a hiperglikémiás rosszullétektől nem kell többé tartani. Véget ér a napi többszöri inzulinadás, nincs többé szükség az inzulininjekciók és az étkezések közötti „kivárási idő” állandó figyelésére, megszűnik a menetrendszerű életmód. Nem kell naponta többször ellenőrizni az ujjbegyből a vércukorszintet, elhagyható a diéta, az étkezések szénhidrát-tartalmának aprólékos számolgatása stb. A beteg teljes értékű, korlátozás nélküli életet élhet. Az életminőség jelentősen javul. A rövid távú eredmények tehát rendkívül kedvezőek.

Kérdés, hogy hosszabb távon a tartósan jó anyagcsere befolyásolja-e az érszövődményeket?

Több vizsgálat eredménye szerint a diabéteszes idegbántalom (neuropátia) egyértelműen javult a sikeres hasnyálmirigy-transzplantáció után. A szem ideghártyáját érintő retinopátiára vonatkozóan már nem ilyen egyértelműek az eredmények. A legtöbben a retinopátia súlyosbodásának megállását, az állapot stabilizálódását figyelték meg. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy a közölt esetekben a retinopátia, súlyos formáiról (érújdonképződés, üvegtesti vérzés) volt szó, amelyek javulása már nem várható. Feltételezik, hogy létezik egy „point of no return”, azaz egy olyan súlyos stádium, amely után javulás már tökéletes normoglikémia esetén sem várható.

Azokban a diabéteszesekben, akikben „csak” hasnyálmirigy-átültetés történt, a korai nefropátia jeleinek visszafejlődését figyelték meg elektronmikroszkópos vizsgálatokkal. Ez reményt kelt arra nézve, hogy a sikeres hasnyálmirigy-átültetést követően az egyidejűleg beültetett vesében nem alakul majd ki diabéteszes nefropátia.

Langerhans-szigetek transzplantációja

1-es típusú diabéteszben az inzulintermelő béta-sejtek elpusztulnak. Az inzulintermelő sejtek nem csak a teljes hasnyálmirigy átültetésével pótolhatók, hanem elegendő lehetne a béta-sejteket tartalmazó sejtcsoportok, az úgynevezett Langerhans-szigetek transzplantációja is. Ezek a sejtcsoportok („szigetek”) megfelelő kémiai módszerrel kioldhatók a hasnyálmirigyből, és infúzióban bevihetők a diabéteszes beteg szervezetébe. A beavatkozás veszélye sokszorosan kisebb, mint a hasnyálmirigy-transzplantációé, nem is igazán műtét, hanem a májhoz vezető kapuvénába bejuttatott infúzió. A beavatkozást általában nem is sebész végzi, hanem intervenciós radiológus, aki képernyő alatt helyezi be az infúziós kanült a kapuvénába.

A szövődmények minimálisak, ezért a közelmúltban sokan előnybe részesítették a Langerhans-szigetek transzplantációját a hasnyálmirigy-átültetéssel szemben. Az eredmények azonban nem igazolták az elvárást: a Langerhans-szigetek az átültetést követően csak viszonylag rövid ideig maradtak életképesek. Az átültetésben részesült betegek az inzulinkezelést csak átmenetileg tudták felfüggeszteni, pár hónap múlva fokozatosan vissza kellett térni az inzulinterápiára.

Mikor javasolt a hasnyálmirigy-átültetés és mikor nem?

A leírtak alapján egyértelmű, hogy az 1-es típusú cukorbetegeken, ha végstádiumú vesebetegség alakul ki, akkor a betegnek vesét és hasnyálmirigyet kell beültetni. Sikeres transzplantáció esetén a beteg mindkét anyagcsere-betegségből meggyógyul, és hosszú éveken át mentesül a dialíziskezelés, valamint az inzulinkezelés és a cukorbetegséggel járó egyéb terápiás beavatkozások alól. A mikrovaszkuláris szövődmények progressziója megáll, bizonyos elváltozások vissza is fejlődhetnek. A beültetett vesében nem alakul majd ki a diabéteszes nefropátia. Az életminőség tartósan és jelentősen javul.

Nem ilyen egyértelmű a diabétesz makrovaszkuláris szövődményeinek alakulása a hasnyálmirigy átültetése után. Mint említettük, az immunszuppresszív szerek egy része fokozza az érszövődmények kockázatát. Egy-két esetben az érszűkület gyors progresszióját figyelték meg a hasnyálmirigy-transzplantáció után. Ugyanakkor a késői eredmények már jobbak, de a normoglikémia előnyös, érvédő hatása csak hosszú évek múlva érvényesül.

A leírtak alapján nem javasolt a hasnyálmirigy-átültetés, ha az érben meszesedés tapasztalható. Az azonban elfogadott, ha a koszorúér-szűkület megfelelő beavatkozással (by pass műtét vagy stentbehelyezés) megoldódott, akkor ezt követően már elvégezhető a hasnyálmirigy transzplantációja.

Hazánkban jelenleg két egyetemi intézetben végeznek hasnyálmirigy-átültetést. Elsőként a Pécsi Egyetem Sebészeti Tanszékén, ezt követően a Budapesti Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján indult el a hasnyálmirigy-beültetés. Utóbbi klinikán eddig 20 kombinált vese- és hasnyálmirigy-átültetés történt, közülük 15 beteg évek óta inzulinkezelés nélkül is megfelelő anyagcsere-egyensúlyban van.

Prof. dr. Gerő László Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika