A végállapotú vesebetegség kialakulásáig és azon túl

A diabéteszes nefropátia kezelési lehetőségei

A cukorbetegség legnagyobb egészségügyi terhét ma az érszövődmények jelentik. Húsz-harminc éves betegségtartam után a betegek többségén kialakulnak a mikrovaszkuláris, és a 2-es típusú diabéteszes betegek jelentős hányadán kifejlődnek a makrovaszkuláris szövődmények (miokardiális infarktus, stroke, alsó végtagi artériás keringési zavar).
A mikrovaszkuláris szövődmények egyik fontos képviselője a diabéteszes nefropátia (diabéteszes vesebetegség). Ez a szövődmény a betegek körülbelül 35–40 százalékán alakul ki, kifejlődésében meghatározó szerepet játszik a genetikai háttér. Bár ennek molekuláris biológiai háttere mind a mai napig nem pontosan ismert, epidemiológiai megfigyelések bizonyítják, hogy ha a családban több generáción át előfordult 1-es típusú diabétesz, és a szülők valamelyikén kialakult a diabéteszes nefropátia, akkor az nagy valószínűséggel kialakul az 1-es típusú diabéteszben szenvedő gyermekeken is.

Természetesen a szénhidrát-anyagcsere jó beállítása késlelteti a különböző szövődmények, és így a nefropátia kialakulásának kockázatát is. Ennek ellenére a genetikai háttér meghatározónak látszik, és a szénhidrát-anyagcsere jó beállítása csak módosító tényező. Mint említettük, a betegek mintegy 35–40 százalékán alakul ki a nefropátia 15–20 évvel a diabétesz diagnózisának felállítása után. Amennyiben ebben a periódusban nem jelenik meg a nefropátia, akkor a későbbiekben egyre kisebb a valószínűsége a diabéteszes vesebetegség kialakulásának.

Mivel a 2-es típusú diabétesz gyakorisága csaknem tízszerese az 1-es típusnak, így érthető, hogy a nefropátiás betegek döntő többségét a 2-es típusú betegek képezik. A betegség egyre nagyobb gyakorisága miatt ma már a dialíziskezelést igénylő vesebetegek mintegy felét a diabéteszes nefropátiában szenvedők teszik ki.

A nefropátia diagnózisa, stádiumai

A diabéteszes vesebetegség kialakulásában és lefolyásában öt stádiumot különíthetünk el.

1. ‌Az első stádium a hiperperfúzió fázisa, lényege a megnövekedett vérátáramlás a vesékben levő kis érgomolyagokban. (Ezekben az érgomolyagokban, az ún. glomerulusokban, történik a vérből a méreganyagok kiszűrése.) Ezt a stádiumot szinte lehetetlen klinikailag diagnosztizálni, annak ellenére, hogy a vese ilyenkor kissé megnagyobbodott.
2. A második stádiumban már szövettanilag kimutatható eltérések vannak: a glomerulus érfalának a középső rétege, az ún. bazális membrán megvastagszik, az érkacsok közötti térben lévő sejtek felszaporodnak. Amennyiben valamilyen okból vesebiopszia (szövettani mintavétel) történik, akkor mikroszkóppal az elváltozások jól felismerhetők. Klinikai tünet azonban még ebben a stádiumban sincs: a vérnyomás és az albuminkiválasztás normális, a kreatininszint is a referenciahatárokon belül van.
3. A harmadik stádiumot a vizelettel kiválasztott albumin mennyiségének kóros növekedése jellemzi. Ez már klinikailag jól kimutatható, mivel a vizelet albuminkoncentrációjának mérésére precíz mikromódszer áll rendelkezésünkre. A normális („élettani”) kiválasztás naponta nem több mint 30 mg, viszont a diabéteszes nefropátiának ebben a stádiumában a 24 órás albuminkiválasztás 30–300 mg közötti értékre nő. A betegségnek ezt a szakaszát szoktuk mikroalbuminúriás fázisnak nevezni.
   Fontos tudni, hogy a vizelet tesztcsíkkal történő vizsgálata nem alkalmas a mikroalbuminúriás stádium azonosítására, mivel a tesztcsík csak akkor jelzi a vizeletben a fehérjét, ha annak naponta ürített mennyisége eléri vagy meghaladja az 500 mg-ot. Ezért még a tünetmentes cukorbetegeken is évente egyszer el kell végezni a vizeletből a laboratóriumi albuminmeghatározást.
   A vizelettel történő fokozott albuminvesztés oka többek között az előbb említett veseglomerulusok (érgomolyagocskák) belső vékony falának, az ún. endotélnek a károsodása. Hangsúlyozni kell, hogy az endotélfunkció károsodása nem csak a glomerulusokban, hanem az egész szervezetben kialakul, és fokozza a szív-érrendszeri szövődmények kockázatát. Számos vizsgálat igazolta, hogy (elsősorban 2-es típusú diabéteszben) a fokozott albuminvesztés szoros összefüggést mutat a makrovaszkuláris szövődmények (szívinfarktus, stroke, alsó végtagi keringési zavar) kialakulásának kockázatával.
   Ebben a stádiumban tehát feltétlenül el kell indítani a megfelelő kezelést.
4. ‌A negyedik stádium szinte észrevétlenül megy át a negyedik stádiumba: az albuminvesztés tovább nő (>300 mg/24 óra, ún. makroalbuminúria), és az albumin mellett a vizeletben a nagyobb molekulasúlyú fehérjék is megjelennek, azaz már proteinúria (fehérjevizelés) áll fenn. Az érgomolyagocskák belső falának megvastagodása azt okozza, hogy egyre kevesebb vizelet fog képződni, vagyis csökken a méreganyagok kiszűrése a vérből. Ezt a vérképben a kreatininszint megemelkedése, valamint az ún. eGFR érték csökkenése tükrözik. (A 2009/6. számunkban írtunk az eGFR jelentőségéről.) Ezzel párhuzamosan a vérnyomás is emelkedik.
5. ‌Az ötödik szakasz már a végstádiumú veseelégtelenség fázisa. A működő nefronok pusztulása miatt a fehérjevesztés csökken, de ez természetesen nem jelent javulást. A vesefunkció károsodása miatt csökken a vese által a vérképzés serkentésére termelt hormon, az ún. eritropoetin keletkezése, ami vérszegénységet okozhat. Zavart szenved a D-vitamin – vesében történő – aktív formává alakulása, ami a bélből csökkent kalciumfelszívódáshoz és fokozott csontvesztéshez vezet. A fehérjevesztés miatt a lipidszintek (koleszterin, triglicerid) is emelkednek. Ebben a stádiumban tehát az urémia jól ismert tünetei észlelhetők: gyógyszeresen nehezen befolyásolható magas vérnyomás, magas kreatinin-, karbamid-, nitrogén-, kálium- és foszfátszint, alacsony kalcium- és albuminkoncentráció, vérszegénység stb. A napi vizelet mennyisége egyre kevesebb, a beteg ödémás, fáradékony. Hamarosan vesepótló kezelésre van szükség.

A diabéteszes nefropátia kezelése: diéta, gyógyszerek

A veseelégtelenség speciális étrendi megszorításokat tesz szükségessé. Az étrend összeállítása nem könnyű feladat, hiszen az addigi – speciálisan kialakított és számolt – szénhidrátbevitelt most még a fehérjebevitel megszorításával (max. 0,8 g/testsúlykg) is ki kell egészíteni. A zsírok fogyasztása magától értetődően korlátozott, és a megfelelő káliumszint érdekében a növényi ételek (zöldségek, gyümölcs) fogyasztása is limitált. A folyadék-visszatartás (valamint a hipertónia) miatt a sóbevitel is a minimálisra csökkentendő. Nyilvánvaló, hogy az étrendet a diabétesz és a vesebetegség kezelésében egyaránt jártas dietetikussal kell megbeszélni. Alapvető szempont, hogy a beteget akkreditált diabetológiai és nefrológiai szakambulancián kell közösen gondozni.

A gyógyszeres kezelésnek csak néhány speciális szempontjára térünk ki.

Metformin adása beszűkült vesefunkcióban nem javasolt. A szulfonilureák (az egyetlen gliquidon kivételével) a vesén át választódnak ki, ezért veseelégtelenségben hatásuk megnyúlik, ami növeli a késői hipoglikémiás rosszullétek kialakulásának veszélyét. Ezért e készítmények nem ajánlottak veseelégtelenségben (még csökkentett adagban sem). A nefrológiai szakrendelés szakembereinek feladata, hogy az egyes betegek számára a szükséges gyógyszeres kezelést összeállítsák.

A szénhidrát-anyagcserét leginkább inzulinnal lehet rendezni, ezért veseelégtelenségben preferálandó az inzulinterápia. A vesefunkció romlásával a napi inzulinigény fokozatosan csökken. Leginkább a napi többszöri gyors hatású inzulint alkalmazó rezsimek használata ajánlott. A szénhidrát-anyagcsere minél tökéletesebb rendezésére a betegség kezdetétől szükség van.

Vérnyomáscsökkentő kezelésre legkésőbb a mikroalbuminúria stádiumában sor kell hogy kerüljön, akkor is, ha a beteg esetleg (még) nem hipertóniás. A szisztémás vérnyomás-csökkentés ugyanis egyúttal mérsékeli az albuminvesztést is.

Az egyéb szükséges gyógyszerek közül az aktív D-vitamin, nagy dózisú kalcium, valamint foszfátkötők említhetők.

Vesepótló eljárások

Mivel a végstádiumú vesebetegségben a vese nem képes a felhalmozott méreganyagok kiválasztására, ezért azokat dialízissel kell eltávolítani. Ez történhet az érfalon át vagy a hashártyán keresztül (hemodialízis, illetve peritoneális dialízis). Utóbbi előnye, hogy otthon vagy akár munkahelyen, munka közben is végezhető. Hátránya a fertőzésveszély.

A dialíziskezelés természetesen nem jelent teljes méregtelenítést, hiszen a 2-3 naponta végzett hemodialízis második-harmadik napján már a kreatininszint ismét erősen emelkedett. Arra azonban feltétlenül jó, hogy a beteget életben és megfelelő állapotban tartsa addig, amíg lehetőség nyílik a vesetranszplantációra.

Sikeres veseátültetés esetén a betegek akár 10–15 évre is elhagyhatják a dialíziskezelést. A kreatinin- és ureanitrogénszint hosszú időn át a normális vagy azt megközelítő tartományba kerül. Az életminőség jelentősen javul. A vitathatatlan előnyök mellett az eljárás hátránya az immunszuppresszív (a szervezet védekezőképességét csökkentő) kezelés, amit egy életen át (vagy a beültetett szerv esetleges kilökődéséig) kell folytatni. Az immunszuppresszív kezelés mellett nő a fertőzésveszély, és 8–10 éves kezelés után megszaporodnak a daganatos betegségek. Ezenkívül az immunszuppresszív szerek egy része növeli az inzulinrezisztenciát, emeli a lipidszinteket és a vérnyomást, s ezzel fokozza a kardiovaszkuláris kockázatot. Természetesen megfelelő kezeléssel mindez csökkenthető.

Prof. dr. Gerő László Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika